I. IDENTITAS

Nama : Ny. M

Usia : 24 tahun

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Suku : Sasak

Alamat : Dopang, Lombok Barat

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri pada perut menjalar sampai ke pinggang

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien merupakan rujukan dari puskesmas gunungsari dengan G1P0A0H0

postterm/T/H/IU preskep K/U ibu dan janin baik PK1 fase aktif+ PEB. Pasien mengeluh

nyeri pada perut yang menjalar sampai ke pinggang sejak pukul 03.00 wita (19-11-2012).

keluar lendir campur darah (+), riwayat keluar air dari jalan lahir (+), gerak janin masih

dirasakan pasien.

Kronologis :

Puskesmas Gunungsari 04.30 (19-11-12)

S: pasien hamil 9 bulan datang ke puskesmas gunungsari mengeluh nyeri perut

menyebar ke pinggang sejak pukul 03.00, lendir campur darah (+)

O:

KU: baik

TD : 150/100 mmHg

N : 88x/menit

RR: 28x/menit

T: 36,5 oC

Status Obstetri

L1: bokong

L2: puka

L3: kepala

L4: 4/5

His: 2x10'~20"

Djj: 12-11-11 (136x/menit)

TBJ: 2480 gram

VT: Ø 1cm, eff 25%, amnion (+), teraba kepala ↓H1, denominator UUK, impalpable

bagian terkecil janin dan tali pusat

UL: proteinuria +4

A: G1P0A0L0 Postterm/S/L/IU presentasi kepala K/U ibu dan janin baik PK1 fase

aktif+ PEB

P:

(04.40)

MgSO4 bolus 4 gr

IVFD RL 1 flash + MgSO4 6 gr drip 28 tpm

Rujuk ke RSUP NTB

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat asma, penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluarga memiliki penyakit asma, hipertensi, diabetes mellitus maupun penyakit

berat lainnya disangkal. Riwayat keluarga mengalami hipertensi dalam kehamilan

disangkal.

Riwayat Alergi :

Alergi terhadap obat-obatan dan makanan disangkal.

Riwayat Obstetri :

1. Ini

HPHT : 28/01/2012

Taksiran Persalinan : 04/11/2012

Riwayat ANC : 7 kali di Polindes

ANC terakhir : 02/11/2012

Riwayat USG : -

Riwayat KB : -

Rencana KB : -

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : baik

Kesadaran : E4V5M6

Tanda Vital

- Tekanan darah : 160/110 mmHg

- Frekuensi nadi : 96 x/menit

- Frekuensi napas : 22 x/menit

- Suhu : 36,6oC

Pemeriksaan Fisik Umum

- Mata : anemis -/-, ikterus -/-

- Jantung : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

- Paru : vesikuler +/+, ronki (-), wheezing (-)

- Abdomen : bekas luka operasi (-), striae gravidarum (+)

- Ekstremitas : edema - - akral teraba hangat + +

- - + +

IV. STATUS OBSTETRI

L1 : bokong

L2 : punggung di sebelah kanan

L3 : kepala

L4 : 4/5

TFU : 29 cm

TBJ : 2790 gram

His : 1x/10’~20”

DJJ : 12-12-12 (144 x/menit)

VT : Ø 1cm, amnion (+), eff. 25 %, teraba kepala ↓ HI, denominator ubun-ubun

kecil kiri, bagian terkecil janin dan tali pusat tidak teraba.

PE:

spina ishiadica tidak prominen, os coccygeus mobile, arkus pubis>90o

PS: 3

Dilatasi servix:1 (1)

Panjang servix: 2 (1)

Station: -3 (0)

Konsistensi: moderate (1)

Posisi: posterior (0)

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

- HGB : 11,2x 106/ µL

- WBC : 10,0x 103/ µL

- PLT : 191x 103/ µL

- HCT : 37,1%

- HBsAg : (-)

- Creatinin: 0,6 mgl/dl

- Ureum: 15 mgl/dl

- SGOT : 27mgl/dl

- SGPT:19 mgl/dl

- Proteinuria:+3

VI. DIAGNOSIS

G1P0A0L0 42-43 wks/S/L/IU dengan PEB

VII. TINDAKAN

Diagnostik:

- Cek lab. Darah lengkap, HbsAg, Urinalisis

Terapi

- DM konsultasi ke supervisor pro penatalaksanaan PEB aktif sesuai protap.

Supervisor acc tatalaksana PEB aktif sesuai protap.

o Tirah baring miring ke satu sisi (kiri)

o Berikan MgSO4:

1. Dosis awal : Berikan MgSO4 4 g IV (bolus)

2. Dosis Pemeliharaan : MgSO4 2 g/jam IV

o Nifedipin 3x10 mg

Monitoring

- Observasi kesejahteraan ibu dan janin

- Pasang DC observasi urin output

VIII. BAYI LAHIR

Jenis persalinan : Spontan

Indikasi : Persalinan Kala II

Lahir tanggal, jam : 19/11/2012, pukul 14.05 WITA

Jenis kelamin : Perempuan

APGAR Score : 7-9

Lahir : Hidup

Berat : 2600 gram

Panjang : 49 cm

Kelainan kongenital : (-)

Anus : (+)

IX. PLASENTA

Lahir : Spontan pada pukul 14.10 (19/11/2012)

Lengkap : Ya

Air ketuban : Jernih

Perdarahan : + 150 cc

X. KONDISI IBU 2 JAM POST PARTUM

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 150/80 mmHg

Frekuensi nadi : 92 x/menit

Frekuensi napas : 24 x/menit

Suhu : 36,5ºC

Kontraksi uterus : (+)

TFU : 2 jari di bawah umbilikus

Perdarahan aktif : (-)

XI. KONDISI IBU 1 HARI POST PARTUM

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Frekuensi nadi : 80 x/menit

Frekuensi napas : 20 x/menit

Suhu : 36,4ºC

Kontraksi uterus : (+)

TFU : 3 jari di bawah umbilikus

Perdarahan aktif : (-)

XII. KONDISI BAYI 1 HARI POST PARTUM RAWAT BERSAMA

07.00 (20/11/2012)

Frekuensi nadi : 148 x/menit

Frekuensi napas : 54 x/menit (retraksi +)

Suhu : 36,7 ºC

Bab IV

PEMBAHASAN

Preeklampsia berat adalah timbulnya hipertensi ≥ 160/110 mmHg disertai

proteinuria dan atau edema pada kehamilan setelah 20 minggu. Pada kasus ini ibu dikatakan

mengalami preeklampsia berat karena mengalami hipertensi, yaitu tekanan darahnya sebesar

160/110 mmHg dan disertai proteinuria +3. Ibu tidak mengalami edema. Edema memang

bukan lagi menjadi kriteria untuk mendiagnosis preeklampsia berat. Dalam kasus ini ibu telah

hamil cukup bulan.

Hipertensi terjadi sebagai usaha untuk mengatasi kenaikan tahanan perifer agar

oksigenasi jaringan dapat tercukupi. Proteinuria terjadi karena pada preeklampsia

permeabilitas pembuluh darah terhadap protein meningkat. Edema terjadi karena terjadi

penimbunan cairan yang berlebihan dalam ruang interstitial. Pada preeklampsia dijumpai

kadar aldosteron yang rendah dan konsentrasi prolaktin yang tinggi daripada kehamilan

normal. Aldosteron penting untuk mempertahankan volume plasma dan mengatur retensi air

dan natrium. Pada preeklampsia terjadi perubahan pada ginjal yang disebabkan oleh aliran

darah kedalam ginjal menurun sehingga mengakibatkan filtrasi glomerulus berkurang atau

mengalami penurunan. Penurunan filtrasi glomerulus akibat spasmus arteriole ginjal

menyebabkan filtrasi natrium melalui glomerulus menurun yang menyebabkan retensi garam

dan juga retensi air.

Tanda lain dari preeklampsia berat yang tidak dijumpai pada kasus ini adalah

• Oliguria, jumlah produksi urine < 500 cc / 24 jam yang disertai kenaikan kadar kreatinin

darah. Hal ini terjadi karena pada preeklampsia filtrasi glomerulus dapat turun sampai

50% dari normal sehingga menyebabkan diuresis menurun; pada keadaan lanjut dapat

terjadi oliguria atau anuria.

• Gangguan visus : mata berkunang-kunang karena terjadi vasospasme, edema/ ablatio

retina. Hal ini dapat diketahui dengan oftalmoskop.

• Gangguan serebral : kepala pusing dan sakit kepala karena vasospasme / edema otak dan

adanya resistensi pembuluh darah dalam otak.

• Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen karena regangan selaput

hati oleh perdarahan/ edema atau sakit akibat perubahan pada lambung.

• Edema paru dan sianosis. Edema paru merupakan penyebab utama kematian pada

penderita preeklampsia dan eklampsia. Komplikasi ini terjadi sebagai akibat

dekompensasio kordis kiri.

• Pertumbuhan janin terhambat ( IUGR )

Terapi preeklampsia berat menggunakan MgSO4 40% 15 cc dalam 500 cc larutan RL (drip

28 tetes/ menit) dan MgSO4 40% 4 g IV (bolus) dalam kasus ini terbukti efektif dalam

mencegah terjadinya kejang pada penderita. Pemberian Nifedipin 3x 10 mg peroral juga

efektif pada pasien ini. Setelah bayi lahir keadaan tekanan darah mulai turun 150/80 mmHg

dan keluhan subjektif juga tidak didapatkan sehingga pemberian MgSO4 dihentikan pada

pasien ini.

Ibu dianjurkan untuk ANC yg lebih cermat pada kehamilan, karena dengan ANC yg baik, ibu

dapat mengetahui tanda bahaya pada kehamilannya serta lebih dapat mempersiapkan mental

dan fisik ibu pada waktu persalinan. Pentingnya perkembangan ANC pada saat umur

kehamilan < 20 mg akan membantu menegakkan diagnosa pre eklampsi dan menyingkirkan

diagnosa banding hipertensi kronik dalam kehamilan. Umur kehamilan post term juga dapat

dihindari jika ibu melakukan ANC yang lebih teliti.

Waktu Subjektif Objektif Assessment Planning