Preceptor : Ami Rachmi, dr., Sp -...

Rehabilitasi Medik Stroke

Beny Rachmat wijayaFirdha Fachrunnisa

Nadia

Preceptor : Ami Rachmi, dr., Sp.RM

Bagian Ilmu Rehabilitasi MedikFK UNISBA-RSUD Al-Ihsan

BANDUNG2016

Definisi Stroke

Stroke adalah gangguan fungsional otak fokal maupun global akut, lebih dari 24 jam, berasal dari gangguan aliran darah otak dan bukan disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak sepintas, tumor otak, stroke sekunder karena trauma maupun infeksi.

Epidemiologi

• Stroke merupakan penyebab kematian ke-2 terbanyak di negara maju dan ke 3 terbanyak di negara berkembang.

• Berdasarkan data WHO tahun 2002, lebih dari 5,47 juta orang meninggal karena stroke di dunia.

• 1 Dari data yang dikumpulkan oleh American Heart Association tahun 2004 setiap 3 menit satu orang meninggal akibat stroke.

STROKE

STROKE INFARK (85%)

STROKE PERDARAHAN(15%)

ATHEROTHROMBOTIK(80%)

KARDIOEMBOLI(20%)

PERDARAHAN INTRASEREBRAL

PERDARAHAN SUBARAKNOID

• Berdasarkan stadium / pertimbangan waktu. • Transient Ischemic Attack. • Stroke ~ in ~ evolution. • Completed stroke.

• Berdasarkan sistem pembuluh darah. • Sistem karotis. • Sistem vertebra-basilar.

Faktor ResikoNON-MODIFIABLE MODIFIABLE

MAYOR MINOR

Umur(semakin tua, semakin berisiko)

Hipertensi (gunakan antihipertensi)

Hiperkolesterolemia(obat penurun lipid)

Jenis kelamin (Laki-kali > Perempuan)

Penyakit jantung(antiplatelet, antikoagulan,

antiaritmia)

Merokok(berhenti merokok)

Ras & etnik(banyak pada kulit hitam karena

berpotensi untuk terkena hipertensi, diabetes mellitus dan

obesitas)

DM(kontrol glukosa)

Alkohol(berhenti mengkonsumsi)

Herediter(terdapat stroke di kalangan

anggota keluarga)

PATOGENESIS • Stroke Infark

Kolesterol ↑ dalam darah

↓

Pembuluh darah terisi oleh hyaline-lipid material (prosesnya lipohyalinosis)

↓

Atherosclerosis

↓

Terbentuk atheromatous plaque

↓

Terjadi degenerasi dinding pembuluh darah dan berkurangnya elastisitas dinding pembuluh darah

↓

Merusak endotel pembuluh darah

Lesi pada atheromatous plaque

↓

Merangsang reaksi inflamasi

Prostacyclin , homocystine, tromboxan A2 merangsang terjadinya proses coagulasi dengan merangsang agregasi platelet dan

melepaskan protein protein coagulasi

Koagulasi terus menerus

↓

Thrombus

↓

Vasomodulin (untuk menghambat koagulasi) ↓ Defisiensi anticoagulative factors

Stenosis

↓

Aliran darah terhambat

↓

Daerah-daerah yang disuplai oleh arteri yang mengalami stenosis kurang mendapat suplai darah

↓

Stroke infarct

Clinical picture :• terjadi rasa sakit di bagian lateral cranial• rasa sakit berada pada 1 sisi kepala tempat terjadinya

oklusi carotid, yaitu di depan kepala• sakit kepala lebih ringan dibanding pendarahan• tidak terdapat kekakuan di bagian leher

• Stroke Perdarahan

Lemahnya dinding pembuluh darah (akibat hipertensi)

↓

Mudah rupture

↓

Bleeding

↓

Terbentuk hematom

↓

Sehingga menimbulkan brain shift.

Setelah itu hematom akan terus membesar dan menekan jaringan otak yang normal (otak akan mengalami edema)

↓

Infark otak karena aliran darah terganggu

Clinical feature :

• headache• vomit dan focal neurologic deficit• acute hypertension• pada moderate dan large hematom terjadi gangguan

kesadaran dan semakin terlihat pada 24-48 jam pertama• terjadi pada pasien lebih muda dibandingkan pasien stroke• lebih sering pria• nuchal rigidity• seizure• bila terjadi small bleeding pada ‘silent’ region di otak

mengakibatkan sering tidak terdeteksi secara klinis

Kategori berdasarkan manifestasi klinis dan temporal profile:

1. Improving stroke Suatu defisit neurologis yang sembuh sempurna dalam kurun waktu >24 jam dan < 3 minggu.

2. Worsening strokeSuatu defisit neurologis yang bertambah berat secara kuantitatif dan kualitatif dimana pada sistem karotis terjadi < 24 jam dan sistem vertebrobasiler > 72 jam.Dibagi lagi dalam:• Smooth worsening Bertambah berat secara gradual• Step like worsening Bertambah berat diselingi fase

tanpa perbaikan• Fluctuating worsening Periode tambah berat diselingi

fase perbaikan

3. Stable strokeDefinisi neurologis yang tidak berubah lagi atau sedikit sekali.

Diagnosis stroke

1. Adanya defisit neurologis fokal.2. Onset yang cepat.3. Lebih dari 24 jam.4. Disebabkan oleh kelainan pembuluh darah

otak.5. Lab profil lipid, gula darah6. CT SCAN MRI

Manifestasi klinis

Gejala klinis pada stroke akut berupa : •Kelumpuhan wajah atau anggota badan ( biasanya hemiparesis ) yang timbul mendadak • Gangguan sensibilitas pada satu anggota badan (gangguan hemisensorik ) •Perubahan mendadak pada status mental ( konfusi, delirium , latergi, stupor, atau koma ) •Afasia ( tidak lancar atau tidak dapat bicara ) •Disatria ( bicara pelo atau cadel )•Ataksia ( tungkai atau anggota badan tidak tepat pada sasaran ) •Vertigo ( mual dan muntah atau nyeri kepala )

Iskemik

Hemoragic

TATALAKSANA

Rehabilitasi Stroke

Rehabilitasi Stroke

Definisi:

Pengelolaan medis dan rehabilitasi yang komprehensif terhadap disabilitas yang diakibatkan oleh stroke melalui pendekatan neurorestorasi dan neurorehabilitasi dengan tujuan mengoptimalkan dan memodifikasi kemampuan fungsional yang ada sehingga penyandang stroke mampu beradaptasi dan mencapai kemandirian serta kualitas hidup yang lebih baik.

24

WHO membuat batasan kehilangan fungsi stroke digambarkan sebagai berikut:

•Impairment (gangguan organ atau fungsi organ)

hilang atau terganggunya struktur atau fungsi anatomis, fisiologis, atau psikologis tubuh.

Contoh impairment adalah hemiparesis, afasia, disartria, disfagia, depresi dan lain sebagainya.•Disability (ketidak mampuan)

Disability : keterbatasan atau hilangnya kemampuan untuk melakukan aktivitas yang umum dapat dilakukan oleh orang lain yang normal karena impairment yang dideritanya.

Contoh disability: adalah ketidak mampuan berjalan (akibat hemiparesis),ketidakmampuan berkomunikasi (akibat afasia, disatria) atau ketidakmampuan melakukan perawatan diri sendiri seperti berpakaian (akibat hemiparesis, gangguan kognitif, gangguan sensoris dan lain-lain)

•Handicap (keterbatasan dalam peran)

Handicap atau kecacatan konsekuensi sosial dari penyakit, didefinisikan sebagai terganggu atau terbatasnya kemampuan aktualisasi diri dan untuk berperan secara sosial, budaya, ekonomi dalam keluarga dan lingkungan bagi individual tertentu akibat impairment dan disability yang dideritanya.

Contoh handicap : ketidakmampuan berperan sebagai ayah bermain dengan anaknya (karena hemiparesis yang menyebabkannya sulit bergerak atau berjalan), tidak dapat bekerja (karena kesulitan berjalan ke tempat kerja, melakukan pekerjaan sebelumnya) dan lain sebagainya

• Prinsip-prinsip Rehabilitasi Stroke:

1. Bergerak.

2. Terapi latihan gerak yang diberikan sebaiknya adalah gerak fungsional daripada gerak tanpa ada tujuan tertentu.

3. Sedapat mungkin bantu dan arahkan pasien untuk melakukan gerak fungsional yang normal, jangan biarkan menggunakan gerak abnormal. Gerak normal artinya sama dengan gerak pada sisi sehat.

4. Gerak fungsional dapat dilatih apabila stabilitas batang tubuh sudah tercapai, yaitu dalam posisi duduk dan berdiri.

5. Persiapkan pasien dalam kondisi prima untuk melakukan terapi latihan

6. Hasil terapi latihan yang diharapkan akan optimal bila ditunjang oleh kemampuan fungsi kognitif, persepsi dan semua modalitas sensoris yang utuh.

Intervensi Rehabilitasi 28

Intervensi Rehabilitasi Medis pada Stroke

Rehabilitasi pada stroke dibedakan dalam tujuan (goal) dan jenis intervensi rehabilitasi yang akan diberikan, yaitu:

Intervensi Rehabilitasi ...Fase Akut

• Tujuan:

Mencegah komplikasi yang mungkin terjadi akibat penyakitnya ataupun akibat tirah baring.

• Ruang rawat/di unit stroke• Pasien menjadi lebih mandiri, lebih mudah kembali

dalam kehidupan sosialnya di masyarakat dan mempunyai kualitas hidup yang lebih baik.

30


Tujuan Intervensi Rehabilitasi Keterangan

Mempertahankan integritas kulit Penggantian posisi berbaring minimal tiap 2 jam

Skala risiko dekubirus

Mencegah pola postur dan spastisitas yang mengganggu pemulihan

Pengaturan posisi berbaring Metode Bobath

Pencegahan komplikasi gangguan pernapasan akibat imobilisasi

Terapi fisik dada dan latihan pernapasan min.2x sehari

Perubahan posisike arah tegak

Pencegahan komplikasi gangguan kardiovaskular akibat imobilisasi

Perubahan posisi berbaring

Terapi latihan gerak pasif ekstremitas minimal 2x/hari

Perubahan posisi ke arah tegak Hemodinamik stabil31



Pencegahan kekakuan sendi Terapi latihan gerak pasif ekstremitas minimal 2x/hari

Mengatasi gangguan fungsi menelan

NGT

Evaluasi fungsi menelan

Stimulasi menelan sesuai tipe gangguan

Modifikasi jenis dan kepadatan makanan

Mengatasi gangguan fungsi berkemih

Foley Catheter

Tentukan tipe gangguan

Bladder training Kondisi akut tertangani32



Mengatasi gangguan fungsi defekasi (konstipasi)

Klisma

Medikamentosa

Pengaturan makanan tinggi serat, minum, dan mobilisasi

mobilisasi Neurologis dan hemodinamik stabil

Mengatasi gangguan kesadaran/sensoris

Stimulasi multisensoris

Mobilisasi bertahap Mobilisasi pasif

Latihan persiapan mobilisasi aktif

Neurologis dan hemodinamik stabil

33

Intervensi Rehabilitasi ...Fase Subakut (Fase Pemulihan)

• Tujuan:

Untuk mengoptimalkan pemulihan neurologis dan reorganisasi saraf yang terjadi.

• Fokus utama intervensi rehabilitasi stroke ditujukan pada disabilitas akibat stroke dengan tetap memperhatikan pemulihan impairmen melalui pendekatan-pendekatan atau metode intervensi yang sesuai.

34

• Pada fase subakut pasien diharapkan mulai kembali untuk belajar melakukan aktivitas dasar merawat diri dan berjalan.

1. Mencegah timbulnya komplikasi akibat tirah baring

2. Menyiapkan/mempertahankan kondisi yang memungkinkan pemulihan fungsional yang paling optimal

3. Mengembalikan kemandirian dalam melakukan aktivitas sehari-hari

4. Mengembalikan kebugaran fisik dan mental

Intervensi Rehabilitasi ... Fase Subakut (Fase Pemulihan)


Mampu komunikasi

Penanganan afasia Tergantung jenis gangguan

Penanganan apraksia buccal

Penanganan disartria

Penanganan disfonia

Penanganan fungsi luhur yang berkaitan dengan kemampuan berkomunikasi a.l.:•Memori•Konsentrasi•Atensi•Emosi

•Penanganan gangguan pendengaran

Atasi gangguan psikologis lain yang menghambat kemampuan komunikasi

36



Mampu menelan tanpa aspirasi

Monitor proses menelan

Penanganan disfagia

Terapi latihan sesuai jenis gangguan Perhatian pada pasien dengan afasia sensoris berat

Terapi latihan keseimbangan duduk stabil dan postur

Penanganan fungsi luhur yang berkaitan dengan kemampuan menelan yang aman

Pemberian modifikasi cairan/makanan untuk memperbaiki keamanan menelan

Penanganan kompensasi

37


Mampu melakukan perawatan diri dan aktivitas sehari-hari

Terapi latihan perawatan diri dan aktivitas sehari-hari Selama latihan monitor keluhan subjektif dan tanda vital (TD dan Nadi)

Terapi latihan keseimbangan duduk dan berdiri dinamik

Terapi latihan motorik halus, prehension pinching dan gasping

Penanganan fungsi luhur yang berkaitan dengan kemampuan pembelajaran a.l.:•Konsentrasi•Orientasi•Memori•Komunikasi•Persepsi/visuospasial•emosi

Penanganan apraksia

Pemberian alat bantu untuk meningkatkan kemampuan AKS

Penanganan gangguan visual

Penanganan gangguan auditori

Penanganan dan kompensasi gangguan sensoris (ekstero- dan proprioseptif) yang menghambat fungsi

38


Mampu mobilisasi dan ambulasi

Terapi latihan mobilisasi Selama latihan monitor keluhan subjektif dan tanda vital (TD dan Nadi)

Terapi latihan keseimbangan duduk statik dan dinamik

Terapi latihan gangguan vestibular

Terapi latihan pada gangguan sensoris/persepsi/visuospasial

Terapi latihan berdiri/bertumpu

Terapi latihan keseimbangan berdiri statik dan dinamik

Terapi latihan berjalan dengan atau tanpa alat bantu jalan

Terapi latihan pola jalan yang benar

Pemberian ortosis perbaiki stabilitas jalan

Penanganan dan kompensasi gangguan visual

Penanganan gangguan fungsi luhur yang menghambat proses pembelajaran jalan

Atasi masalah penyulit yang menyertai dan menghambat kemampuan berjalan

39


Mampu mengontrol fungsi berkemih

Monitor gangguan berkemih/voiding diary

Evaluasi laboratorium

Medikamentosa

Tetapkan metode bladder training yang sesuai

Edukasi pasien dan keluarga

Pengaturan minum dan BAK

Terapi latihan

Penanganan/kompensasi afasia

Mampu mengontrol defekasi

Tetapkan dan atasi penyebab gangguan

Medikamentosa

Tetapkan metode penanganan


Pengaturan diet

Terapi latihan

Penanganan/kompensasi afasia

40



Mampu mengisi waktu luang dan hobi

Gali minat dan hobi

Kembangkan kemampuan yang ada

Tingkatkan kemampuan fungsi tangan

Terapi kelompok

Mampu mengatasi masalah emosi dan depresi

Evaluasi psikologis

Terapi suportif

Terapi keluarga/terapi kelompok

Medikamentosa

Stroke club41


Komplikasi Intervensi Rehabilitasi Keterangan

Spastisitas Pengaturan posisi antispastisitas

Atasi kausa Intervensi dilakukan hanya pada spastisitas yang menggangu fungsiTerapi latihan fisik

Terapi splinting (ortosis)

Terapi medikamentosa

Intervensi medik

Pola sinergistik

Pengaturan posisi selama 24 jam

Terapi latihan fisik 42

Intervensi Komplikasi



Nyeri Tentukan dan atasi kausa

Elektroterapi


Entervensi medik

Terapi latihan fisik

Terapi relaksasi

Subluksasi bahu Ortosis


Elektroterapi

Biofeedback

43




Sympathetic dysthrophy Terapi medikamentosa

Ortosis

Intervensi medik

Elektroterapi


Frozen shoulder Elektroterapi



Intervensi medik

44




Ulcus decubitus Perawatan lukan dan pemberian posisi yang menghindari tekanan


Elektroterapi

Tindakan debridemen

Tindakan bedah Bekerja sama dengan disiplin terkait

Infeksi saluran kemih

Cari dan atasi kausa


Perbaiki drainase dengan metode yang sesuai

Bladder spooling

45




Penyakit degeneratif sendi

Evaluasi dan atasi kausa yang dapat dikontrol:•Berat badan berlebihan•Ketidakimbangan otot/spastisitas•Postur/pola jalan yang salah

Elektroterapi

Ortosis

Terapi latiha fisik

Edukasi pasien joint conservation technique

46




Osteoporosis Evaluasi kausa Bekerja sama dengan disiplin terkait



Edukasi

Ketahanan kardiorespirasi

Terapi latihan individu/kelompok Perhatikan faktor risiko.Monitor keluhan subjektif dan tanda vital (TD dan nadi)

Perbaikan gizi

Meningkatkan motivasi

Terapi suportif 47


Intervensi Rehabilitasi ...Fase Lanjut (Fase Kronis)

• Tujuan:

Mengoptimalkan kemampuan fungsi yang ada, mempertahankan kemampuan fungsional yang telah dicapai dan upaya pencegahan komplikasi sekunder dan tersier.

• Peran keluarga dan lingkungan ditingkatkan

48

• Tergantung pada beratnya stroke, hasil luaran rehabilitasi dapat mencapai berbagai tingkat seperti

(a) Mandiri penuh dan kembali ke tempat kerja seperti sebelum sakit,

(b) Mandiri penuh dan bekerja namun alih pekerjaan yang lebih ringan sesuai kondisi,

(c) Mandiri penuh namuntidak bekerja,

(d) Aktivitas sehari-hari perlu bantuan minimaldari orang lain

(e) Aktivitas sehari-hari sebagian besar• atau sepenuhnya dibantu orang lain.

Intervensi Rehabilitasi ... Fase Lanjut (Fase Kronis)


Mempertahankan kemandirian

Aktif dengan jadwal aktivitas bervariasi

Latihan rekondisi

Konseling berkala

Meningkatkan kebugaran fisik

Latihan kebugaran individu/kelompok

Asupan nutrisi Konsultasi gizi medik

Mengembalikan ke tempat kerja

Tetapkan aset limitasi fungsional Bekerja sama dengan institusi asal

Latihan rekondisi

Latihan pre- dan vokasional

Pengaturan jadwal kerja sesuai kemampuan

Konseling berkala Evaluasi berkala

50


Sosialisasi Terapi suportif

Persiapan keluarga dan lingkungan

Stroke club

Pencegahan sekunder dan tersier

Edukasi


Konsultasi gizi medik

Konseling berkala

Mampu menerima kecacatan menetap

Konseling dan terapi suportif


Stroke club

Seksualitas Tetapkan kausa

Pilih solusi yang tepat

Edukasi

medikamentosa

Konseling berkala

51

Intervensi Rehabilitasi ... Fase Lanjut (Fase Kronis)

• Penanganan komplikasi sesuai dengan penanganan komplikasi pada fase subakut/fase pemulihan.

52

Gangguan Komunikasi

• Kemampuan manusia berkomunikasi satu sama lain melibatkan bermacam-macam fungsi, yang utama adalah kemampuan berbahasa dan berbicara. Gangguan fungsi bahasa disebut sebagai afasia sedangkan gangguan fungsi bicara disebut disartria.

Gangguan Menelan

• Gangguan menelan disebut sebagai disfagia. Insiden gangguan menelan akibat stroke cukup banyak berkisar antara 30-65%

Gangguan defekasi pada stroke fase subakut

Gangguan defekasi pada stroke fase subakut pada umumnya adalah konstipasi akibat immobilisasi. Perlu diingat bahwa diare yang timbul kemudian selain gastroenteritis juga bisa disebabkan oleh adanya skibala, terutama bila didahului oleh obstipasi lama sebelumnya.

Sarankan pasien untuk banyak bergerak aktif, berikan cukup cairan (sekitar 40 ml/kg BB ditambah 500 ml air/cairan bila tidak ada kontraindikasi), serta makan makanan berserat tinggi. Bila perlu obat laksatif dapat diberikan

Gangguan Melakukan Aktivitas Sehari-hari

• Pasien yang telah kembali ke rumah seharusnya di motivasi untuk mengerjakan semampunya aktivitas perawatan dirinya sendiri. Apabila sisi kanan yang terkena, pasien dapat diajarkan untuk menggunakan tangan kirinya untuk semua aktivitas. Pastikan juga tangan yang sakit diikutsertakan dalam semua kegiatan (Gambar 4). Semakin cepat dibiarkan melakukannya sendiri, semakin cepat pula pasien menjadi mandiri. Hanya aktivitas yang dapat menimbulkan risiko jatuh atau membahayakan pasien sendiri yang perlu ditolong oleh keluarga.

Mengembalikan Kebugaran Fisik dan Mental

• Pasien stroke seringkali mengeluh cepat lelah. Ia selalu berupaya untuk sedikit bergerak dan lebih banyak istirahat.

• Bed proper positioning: intinya ialah membuat pasien dalam kondisi yang comfortable: Penderita diletakkan dalam posisi yang melawan spastisitas. Posisi ini dapat dilakukan dalam posisi miring kanan-telentang-miring kiri (@2 jam).

• Secara bertahap naikkan sandaran kepala tempat tidur sebelum memulai latihan duduk. Mulai dari 30 derajat selama 30 menit dan setelah stabil (cek tensi tidak ada hipotensi postural) naikkan 5-10 derajat lagi hingga posisi duduk. Inget untuk latihan duduk harus melalui tahap perkembangan motorik anak melalui latihan rolling: telentang-tengkurap-telentang.

• Setelah duduk, lakukan sitting balance exercise: badan didorong ke kanan-kiri-muka-belakang.

• Lakukan latihan ROM secara pasif dan berlanjut aktif, latihan meliputi stretching-strengthening-endurance.

• Latih motorik kasar dan motorik halus pasien. Inget bahwa pasien stroke hemiplegik cenderung untuk mengabaikan sisi sakit, oleh karena itu selalu sertakan sisi yang sakit

• mengabaikan sisi sakit, oleh karena itu selalu sertakan sisi yang sakit.

• Latihan berdiri: tahapan latihan berdiri melalui jalur: lying (baring)-rolling(tengkurap)-propping(tengkurap secara kuadripedal bertumpu pada kedua siku dan lutut)-kneeling-sitting-standing (dibantu caranya latihan berdiri dari posisi duduk). Inget syarat latihan berdiri hanya bila MMT otot ekstremitas bawah 3 ke atas dan sudah mencapai keseimbangan duduk.

• Latihan berjalan: di parallel bars dan walker bertujuan untuk melatih keseimbangan, simetri, dan toleransi berdiri.

• Latihan transfer pasien hemiplegia• Latihan terapi wicara untuk problem kesulitan menelan,

drooling dan disartria: latihan mengatup dan membuka mulut, merapatkan bibir, mengunyah. Masukkan makanan lunak minta pasien untuk mengunyah dapat dibantu secara pasif.

• Bladder training: kateterisasi berkala (clean unsterile)• Bowel training: evakuasi manual feses• Ankle pumping• Latihan nafas (breatthing exercise)

• Referensi• Delisa, J. A, dkk. Delisa’s Physical Medicine and

Rehabilitation. 2010. Lippincott Williams and Wilkins : Philladelpia.

• Braddom, R. L, dkk. Physical Medicine and Rehabilitation 4th Edition. 2007. Elsevier : Philadelpia.

TERIMA KASIH

Preceptor : Ami Rachmi, dr., Sp -...

Documents

Transcript of Preceptor : Ami Rachmi, dr., Sp -...