Pra CMJ Awas Dinas Tata Kota

8/16/2019 Pra CMJ Awas Dinas Tata Kota

1/10


2/10

SRAT PERN-ATAAN MINATNT MENGITI PENGADAAN JASA /NSLTANSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : SATRIYO JULI PRISTIAWAN, ST

J a b a t a n : Direktur Utama

ertindak untuk dan ata! nama : PT" #IPTA$AR%A JASAL&STARI

A'amat : J'" andeng N(" )* Pa'angka Ra+a

Te'e(n - .a/ : 0123*4 3533676 .a/ 3556571

$en+atakan dengan !ebenarn+a bahwa !ete'ah mengetahui engadaan +ang akan di'ak!anakan ('eh

Dina! Tata 8(ta, angunan dan Pertamanan 8(ta Pa'angka Ra+a, maka dengan ini !a+a men+atakan

berminat mengikuti r(!e! Pe)e0aan Penga2a3an Pengadaan In34ala35 Ja05ngan L53405) Tegangan

Menenga dan Tegangan Renda Lan74an G. /8o3 Men77 o9ple) ATIS d5 o4a Palang)a

Ra*a, !amai !e'e!ai"

Demikian ern+ataan ini kami buat dengan enuh ke!adaran dan ra!a tanggung 9awab"

Pa'angka Ra+a , )2 Okt(ber 51)

PT" ;#IPTA$AR%A JASAL&STARI<Pu!at Pa'angka Ra+a

SATRI-/ JLI PRISTIA:AN, STDirektur Utama

PT. CIPTAMARGA JASALESTARIPLANNING, DESIGNING, MAPPING & ENGINEERING SERVICE

Ja'an andeng N(" )* Te'" 0123*4 33676 .a/" 35356571 Pa'angka Ra+a = 73))5


3/10

PATA INTEGRITAS

Sa+a +ang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SATRIYO JULI PRISTIAWAN, ST

N(" Identita! : *57)131317*>111)

Jabatan : Direktur Utama

ertindak untuk : PT" #IPTA$AR%A JASAL&STARI Pa'angka Ra+a

dan ata! nama

da'am rangka Pe)e0aan Penga2a3an Pengadaan In34ala35 Ja05ngan L53405) Tegangan Menenga

dan Tegangan Renda Lan74an G. /8o3 Men77 o9ple) ATIS d5 o4a Palang)a Ra*a, ada

Satuan 8er9a Perangkat Daerah Dina! Tata 8(ta, angunan dan Pertamanan 8(ta Pa'angka Ra+a,

dengan ini men+atakan bahwa !a+a :

)" tidak akan me'akukan raktek 8(ru!i, 8('u!i dan Ne(ti!me 088N4?

5" akan me'a(rkan keada ihak +ang berwa9ib - berwenang aabi'a mengetahui ada indika!i 88N

dida'am r(!e! engadaan ini?

3" akan mengikuti r(!e! engadaan !e@ara ber!ih, tran!aran dan r(e!i(na' untuk memberikan ha!i'

ker9a terbaik !e!uai ketentuan erundang=undangan?

" aabi'a me'anggar ha'=ha' +ang te'ah din+atakan da'am PA8TA INT&%RITAS ini, ber!edia menerima

!ank!i admini!trati, menerima !ank!i en@antuman da'am Datar Bitam, digugat !e@ara erdata

dan-atau di'a(rkan !e@ara indana"


PT" #IPTA$AR%A JASAL&STARIPa'angka Ra+a



4/10

/RMLIR ISIAN ALIIASI

PENGADAAN JASA /NSLTANSI

Sa+a +ang bertanda tangan di bawah Ini :

N a m a : SATRIYO JULI PRISTIAWAN, ST

J a b a t a n : Direktur Utama

ertindak untuk dan ata! nama : PT" #IPTA$AR%A JASAL&STARI

A'amat : J'" andeng N(" )* Pa'angka Ra+a

Te'e(n - .a/ : 0123*4 3533676 .a/ 3556571

&=mai' : ==

$en+atakan dengan !e!ungguhn+a bahwa :

)" !a+a !e@ara hukum memun+ai kaa!ita! menandatangani 8(ntrak berda!arkan Akte Pendirian

N(tari! JUNANI ADULLAB, SB N(m(r )3 tangga' 57 N(ember )>>5, Akte Perubahan N(m(r 25

tangga' 31 N(ember 511) N(tari! R"A" S&TYO BIDAYATI, SB di Pa'angka Ra+a"

5" !a+a bukan !ebagai egawai 8-L-D-I?

3" !a+a tidak !edang men9a'ani !ank!i idana?

" !a+a tidak !edang dan tidak akan ter'ibat ertentangan keentingan dengan ara ihak +ang terkait,

'ang!ung mauun tidak 'ang!ung da'am r(!e! engadaan ini?

2" badan u!aha +ang !a+a waki'i tidak ma!uk da'am Datar Bitam, tidak da'am engawa!an engadi'an,

tidak ai'it atau kegiatan u!ahan+a tidak !edang dihentikan?

*" !a'ah !atu dan-atau !emua enguru! badan u!aha +ang !a+a waki'i tidak ma!uk da'am Datar Bitam?

7" data=data !a+a-badan u!aha +ang !a+a waki'i ada'ah !ebagai berikut :




5/10

A. DATA ADMINISTRASI

)" N a m a : PT" ;#IPTA$AR%A JASAL&STARI<

5" S t a t u ! : Pu!at

3" A ' a m a t : J'" andeng N(" )* Pa'angka Ra+a

Te'e(n - .a/ : 0123*4 3533676 .a/ 3556571

N(" .a/ : ==

&=mai' : ==

" A'amat 8ant(r Pu!at : J'" andeng N(" )* Pa'angka Ra+a

Te'e(n - .a/ : 0123*4 3533676 .a/ 3556571

N(" .a/ : ==

&=mai' : ==

B. LANDASAN ;M PENDIRIAN PERSA;AAN

)" Akte Pendirian

a" N(m(r Akte : )3

b" Tangga' : 57 N(ember )>>5

@" Nama N(tari! : JUNANI ADULLAB, SB

5" Akte Perubahan Terakhir

a" N(m(r Akte : 25

b" Tangga' : 31 N(ember 511)

@" Nama N(tari! : R"A S&TIYO BIDAYATI, SB

C. PENGRS PERSA;AAN1. o953a053 (7n47) PT#

N(" Nama N(" 8TPJabatan Da'am

Peru!ahaan

0)4 054 04 024

)"

5"

Y" 8U8UB TRI$ARSUDIONO

S&TYO &8O YULIONO

)11")36-2)23>-Pem

)2"211)"1217*1"111)

8(mi!ari! Utama

8(mi!ari!


6/10

. D50e)35


7/10

. DATA EANGAN

1. S737nan epe95l5)an Saa9 (7n47) PT# S737nan Pe03e0oan (7n47) CVPa'angka Ra+a

J'" Letk(' Shet Ad9iN(" )1 # Pa'angkaRa+a

61 C

)1 C

)1 C

. Paa)

)" N(m(r P(k(k Wa9ib Pa9ak : 1)"27*"32")=7))"111

5" ukti Pe'una!an Pa9ak

Tahun Terakhir : 7))=1)=1111323)

N(m(r - Tangga' : )> $aret 51)3

3" La(ran u'anan PPB-PPN :

Tiga u'an Terakhir

N(m(r - Tangga' 1 B7lan J7n5 1=

a PPh Pa!a' 5) :

N("S=1)13>3-PPB5))-WPJ"5>-8P"1313-51)Tangga' : )=17=51)

b PPh Pa!a' 52 :

N(" S=1)13>-PPB52-WPJ"5>-8P"1313-51)

Tangga' : )=17=51)

@ PPN :

N("S=1)13>5-PPN))))-WPJ"5>-8P"1313-51)

Tangga' : )=17=51)


8/10

B7lan J7l5 1=

a PPh Pa!a' 5) :

N("S=1)13>*-PPB5))-WPJ"5>-8P"1313-51)Tangga' : )*=16=51)

b PPh Pa!a' 52 :N(" S=1)3>2-PPB52-WPJ"5>-8P"1313-51)

Tangga' : )*=16=51)

@ PPN :

N("S=1)13>7-PPN))))-WPJ"5>-8P"1313-51)

Tangga' : )*=16=51)

" B7lan Ag73473 1=

a PPh Pa!a' 5) :

N("S=1)13>21-PPB5))-WPJ"5>-8P"1313-51)Tangga' :)1=1>=51)

b PPh Pa!a' 52 :

N(" S=1)13>2)-PPB52-WPJ"5>-8P"1313-51)

Tangga' :)1=1>=51)

@ PPN :

N("S=1)13>>-PPN))))-WPJ"5>-8P"1313-51)

Tangga' :)1=1>=51)

Demikian Pern+ataan ini kami buat dengan !ebenarn+a dan enuh ra!a tanggung 9awab aabi'a

dikemudian hari, ditemui bahwa data - d(kumen +ang kami !amaikan tidak benar dan ada ema'!uan,

maka kami ber!edia dikenakan !ank!i admini!tra!i +aitu dima!ukkan da'am datar hitam eru!ahaan

da'am 9angka waktu !e'ama 5 0dua4 tahun dan !ank!i erdata dan idana !e!uai dengan ketentuan

eraturan erundang=undangan +ang ber'aku"





9/10

SRAT PERN-ATAANT5da) Dala9 Penga2a3an Pengad5lan, T5da) Pa5l54, dan

T5da) Sedang Dala9 Menalan5 San)35 P5dana

Yang bertanda tangan dibawah ini:

N a m a : SATRIYO JULI PRISTIAWAN, STJ a b a t a n : Direktur Utamaertindak untuk dan ata! nama : PT" #IPTA$AR%A JASAL&STARI

A'amat : J'" andeng N(" )* Pa'angka Ra+aTe'e(n - .a/ : 0123*4 3533676 .a/ 3556571&=mai' : ==

$en+atakan dengan !ebenarn+a :

1) ahwa badan u!aha kami dan mana9emenn+a tidak da'am engawa!an engadi'an, tidak ai'it,

kegiatan u!ahan+a tidak !edang dihentikan dan-atau direk!i +ang bertindak untuk dan ata! nama

eru!ahaan tidak !edang da'am men9a'ani !ank!i idana?

2) Sa'ah !atu dan-atau !emua enguru! dan badan u!aha kami tidak ma!uk da'am datar hitam?

Demikian ern+ataan ini dibuat dengan enuh tanggung 9awab"

Pa'angka Ra+a, )2 Okt(ber 51)






10/10

SRAT PERN-ATAAN5ne0a Ba5) dan T5da) Ma37) Da>4a0 ;54a9

Pra CMJ Awas Dinas Tata Kota

Documents

Transcript of Pra CMJ Awas Dinas Tata Kota