SKP

2

SASARAN KESELAMATAN PASIENBAB Uraian

SKP 1 Identifikasi pasien

SKP 2 Komunikasi Efektif PPA

SKP 2.1 Pelaporan hasil pemeriksaan diagnostik kritis

SKP 2.2 Serah Terima” (hand over).

SKP 3 Keamanan obat HA

SKP 3.1 Pengelolaan penggunaan elektrolit konsentrat

SKP 4 Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien

SKP 4.1 Proses Time Out

SKP 5 evidence- based hand hygiene guidelines

SKP 6 Pengurangan risiko cedera akibat pasien jatuh.

STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIENARK

4

ARK

BAB Uraian

SKRINNING

ARK 1 Skrinning pasien masuk RS (RJ/RI)

ARK 1.1 Proses triase berbasis bukti, pasien mendesak diprioritaskan

ARK 1.2 Skrining pasien masuk rawat inap

ARK 1.3 penundaan dan kelambatan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang diagnostik.

PENDAFTARAN

ARK 2 PENDAFTARAN PASIEN

ARK 2.1 PENJELASAN TTG Rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari asuhan, dan perkiraan biayanya.

ARK 2.2 Proses untuk mengatur alur pasien di rumah sakit pengaturan alur pasien untuk menghindari penumpukan

ARK 2.3 Kriteria masuk intensif/pelayanan spesialistik

5

BAB Uraian

KESINAMBUNGAN PELAYANAN

ARK 3 Perencanaan pemulangan pasien

ARK 3.1 proses kesinambungan pelayanan di rumah sakit (PPA-MPP)

ARK 3.2 DPJP

ARK 3.3 Transfer pasien

PEMULANGAN DARI RS (DISCHARGE) DAN TINDAK LANJUT

ARK 4 Discharge planning

ARK 4.1 Tindak lanjut pemulangan dg raktisi kesehatan di luar RS

ARK 4.2 Ringkasan pasien pulang (discharge summary)u/ pasien RI

ARK 4.2.1 Ringkasan pasien pulang dibuat sebelum pasien keluar RS o/ DPJP

ARK 4.3 Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)

ARK 4.4 mengelola pasien RJ-RI yang menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki penghentian pengobatan

ARK 4.4.1 menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri.

6

BAB Uraian

RUJUKAN PASIEN

ARK 5 rujukan

ARK 5.1 proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman.

ARK 5.2 proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.

TRANSPORTASI

ARK 6 Transportasi pasien.

HAK PASIEN/PFR

8

HAK PASIEN

Standar UraianHPK 1 Hak dan kewajiban pasien

HPK 1.1. Nilai dan kepercayaan, bimbingan kerohanian

HPK 1.2 Kerahasiaan dan PrivasiHPK 1.3 Harta bendaHPK 1.4 Kekerasan fisik

9

Standar UraianHPK 2 Berpartisipasi dalam asuhan

HPK 2.1. Kondisi kesehatan, diagnosis, dan rencana asuhan & pengobatan, informed consent

HPK 2.2 Pemberian informasi a s/d jHPK 2.3 Penolakan dan penghentian pengobatanHPK 2.4 Tidak dilakukan resusitasi/DNRHPK 2.5 Rasa nyeriHPK 2.6 Pasien terminal

HAK PASIEN

10

Standar UraianHPK 3 Konflik/komplain PengaduanHPK 4 Hak dan kewajiban pasienHPK 5 General consent for treatment

HPK 5.1 Pelaksanaan informed consentHPK 5.2 Pelaksanaan informed consenHPK 5.3 Pelaksanaan informed consent

HPK 6 PenelitianHPK 7 Pengawasan penelitianHPK 8 Donasi organ

HAK PASIEN

APASUHAN PASIEN

12

AP

BAB Uraian

AP 1 Isi asesmen awal

AP 1.1 Pelaksanaan assesmen awal RI

AP 1.2 Pelaksanaan asesmen awal RJ

AP 1.3 Pelaksanaan asesmen awal IGD

AP 1.4 Skrining risiko nutrisional

AP 1.4.1 Skrining risiko jatuh

AP 1.5 Skrining nyeri

AP 1.6 asesmen tambahan untuk populasi pasien tertentu.

AP 2 Asesmen ulang medis

AP 2.1 Urutan penyimpanan lembar RM

AP 3 PPA yg kompeten & diberi kewenangan melakukan asesmen awal & ulang.

AP 4 Asuhan pasien terintegrasi

13

APBAB Uraian

AP 5 Pelayanan laboratorium

AP 5.1 PJ laboratorium

AP 5.2 Pola ketenagaan staf laboratorium

AP 5.3 Manajemen risiko di laboratorium

AP 5.3.1 Pengurangan risiko infeksi akibat paparan b3 dan limbah

AP 5.3.2 Pelaporan hasil laboratorium kritis

AP 5.4 Kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.

AP 5.5 kallibrasi

AP 5.6 Evaluasi reagensia essensial

AP 5.7 Pelaksanaan spesimen

AP 5.8 Renatang nilai normal lab

AP 5.9 Program mutu lab

AP 5.9.1 PME

AP 5.10 Laboratorium rujukan

14

APBAB Uraian

AP 5.11 Pelayanan darah

AP 5.11.1 Penanggungjawab pelayanan darah

AP 5.11.2 Program mutu pelayanan darah

AP 6 Pelayanan radiologi (radiodiagnostik, imajing, RIR)

AP 6.1 Penanggungjawab pelayanan radiologi

AP 6.2 Pola ketenagaan radiologi

AP 6.3 Program manajemen risiko radiologi

AP 6.3.1 Pemberian informasi tindakan dan persetujuan pasien

AP 6.4 Pelaksanaan pemeriksaan radiologi

AP 6.5 Uji berkala alat radiologi

AP 6.6 Pengelolaan logistik radiologi

AP 6.7 Program mutu radiologi

AP 6.8 Rujukan radiologi

PAPPELAYANAN ASUHAN PASIEN

16

PAP

BAB Uraian

PAP 1 Pemberian asuhan yang seragam

PAP 2 Penulisan di CPPT terintegrasi

PAP 2.1 Perencanaan asuhan pasien

PAP 2.2 Pemberian instruksi oleh yg kompeten dan berwenang

PAP 2.3 Tindakan klinik dan diagnostik tercatat di RM

PAP 2.4 Pemberian informasi hasil asuhan dan pengobatan

PAP 3 Pelayanan pasien risiko tinggi

PAP 3.1 Mengenali perubahan kondisi pasien memburuk

PAP 3.2 Pelayanan resusitasi

PAP 3.3 Pelayanan dan produk darah

PAP 3.4 Penggunaan ventilator

PAP 3.5 Pelayanan pasien penyakit menular dan daya tahan (immuno-suppressed)

Pap 3.6 Pasien dialisis

17

PAP

BAB Uraian

PAP 3.7 Pelayanan pasien restrain

PAP 3.8 Pelayanan pasien populasi khusus

PAP 3.9 Pelayanan pasien kemoterapi dan terapi lain yang berisiko tinggi

PAP 4 Pelayanan gizi

PAP 5 Terapi gizi terintegrasi

PAP 6 Manajemen nyeri

PAP 7 Pelayanan tahap terminal

PAP 7.1 Pelayanan pasien tahap terminal

PABPELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH

19

PAB

BAB Uraian

PAB 1 Pelayanan anestesi

PAB 2 Penanggungjawab pelayanan anestesi

PAB 2.1 Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi

PAB 3 pelayanan sedasi yang seragam

PAB 3.1 PPA yang bertanggung jawab memberikan sedasi

PAB 3.2 Peaksanaan sedasi

PAB 3.3 Edukasi tindakan sedasi

PAB 4 Asesmen pra anestesi

PAB 4.1 Asesmen pra induksi

PAB 5 Pencatatan pelayanan anestesi di RM

PAB 5.1 Edukasi tindakan anestesi

PAB 6 Pemantauan pelaksanaan anestesi

PAB 6.1 Monitoring pemulihan

20

PAB

BAB Uraian

PAB 7 Pencatatan pelaksanaan tindakan bedah di RM

PAB 7.1 Edukasi terkait rencana operasi dan penggunaan darah

PAB 7.2 Laporan operasi tercatat di RM

PAB 7.3 Rencana suhan pascaoperasi tercatat di RM

PAB 7.4 Penggunaan implan

PAB 8 Ruang operasi

PAB 8.1 Program mutu dn keselamatan pasien bedah

PKPOPELAYANAN KEFARMASIAN DAN

PENGGUNAAN OBAT

22

PKPOBAB Uraian

PKPO 1 Organisasi IFRS

PKPO 2 Formularium RS

PKPO 2.1 Pengadaan

PKPO 2.1.1 Pengadaan bila tidak ada dalam stok/ tidak tersedia

PKPO 3 penyimpanan

PKPO 3.1 Tata kelola bahan berbahaya

PKPO 3.2 Penyimpanan elektrolit konsentrat

PKPO 3.3 Penyimpanan dan pengawasan penggunaan obat tertentu

PKPO 3.4 Penyimpanan obat emergency

PKPO 3.5 Penarikan kembali (recall) dan pemusnahan

PKPO 4 Peresepan obat

PPO 4.1 Syarat kelengkapan resep/pemesanan

PKPO 4.2 Daftar staf medis penulis resep (yg kompeten dan berwenang)

PKPO 4.3 Peresepan obat tercatat di RM

23

PKPO

BAB Uraian

PKPO 5 Persiapan obat

PKPO 5.1 Pengkajian dan telaah resep

PKPO 6 staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat termasuk pembatasannya.

PKPO 6.1 Verifikasi obat

PKPO 6.2 Pengobatan oleh pasien sendiri

PKPO 7 Pemantauan efek obat dan ESO

PKPO 7.1 Medication safety

MKEMANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

25

MKEBAB Uraian

KOMUNIKASI DENGAN KOMUNITAS MASYARAKAT

MKE 1 Pedoman komunikasi efektif

MKE 1.1 Demografi populasi

Komunikasi dengan pasien dan keluarga

MKE 2 Brosus tentang asuhan

MKE 3 Materi KIE menggunakan format yg praktis dan mudah dipahami

KOMUNIKASI ANTAR PPA DI DALAM/LUAR RS

MKE 4 Komunikasi efektif untuk menyampaikan informasi (urgent)

MKE 5 Tata cara berkomunikasi antar PPA

EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

MKE 6 PKRS

MKE 7 PPA terampil melakukan komunikasi efektif

26

MKE

BAB Uraian

MKE 8 Pencatatan asesmen kemampuan dan kemauan belajar

MKE 9 Bukti bahwa pasien telah dijelaskan

MKE 10 Materi dan proses edukasi

MKE 11 PPA menyediakan waktu untuk edukasi

MKE 12 Upaya promosi kesehatan yang berkelanjutan

STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

PMKPPENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

28

PMKPBAB Uraian

PMKP 1 Pembentukan komite/tim PMKP

PMKP 2 Pedoman PMKP

PMKP 2.1 Sistem manajemen data program PMKP

PMKP 3 Pelatihan PMKP

PMKP 4 Pemilihan indikator mutu

PMKP 5 Penetapan prioritas pengukuran mutu

PMKP 5.1 Evaluasi PPK/ CP

PMKP 6 Penetapan indikator mutu unit

PMKP 7 Regulasi manajemen data

PMKP 7.1 Analisis data

PMKP 7.2 Tindaklanjut analisis data

PMKP 8 Validasi data

29

MKE

BAB Uraian

PMKP 9 Sistem pelaporan IKP

PMKP 9.1 Penetapan kejadian sentinel

PMKP 9.2 Penetapan KTD

PMKP 9.3 Penetapan KNC dan KTC

PMKP 10 Pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien

PMKP 11 Pencapaian dan mempertahankan perbaikan

PMKP 12 Manajemen risiko

PPIPENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

31

PPIBAB Uraian

PPI 1 Organisasi PPI

PPI 1.1 Laporan triwulan PPI

PPI 2 PPI/IPCN

PPI 3 PPI/IPCLN

PPI 4 Anggaran PPI

PPI 5 Program PPI

PPI 6 Surveilans

PPI 6.1 Analisis risiko infeksi diintegrasikan dengan program PMKP

PPI 6.2 Asesmen risiko infeksi

PPI 7 Penetapan risiko infeksi pada prosedur dan asuhan

PPI 7.1 Penetapan risiko infeksi pada kegiatan penunjang pelayanan

PPI 7.2 Pembersihan dan sterilisasi peralatan

PPI 7.2.1 Kerjasama sterilisasi dengan pihak luar

PPI 7.2.2 Pengelolaan perbekalan farmasi habis pakai kadaluarsa

32

PPI

BAB Uraian

PPI 7.3 Pengelolaan linen/londri

PPI 7.3.1 Pengelolaan linen/londri dilaksanakan sesuai prinsip PPI

PPI 7.4 pengelolaan limbah infeksius

PPI 7.4.1 Pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat

PPI 7.5 Pengelolaan limbah benda tajam dan jarum

PPI 7.6 Penyelenggaraan pelayanan makanan

PPI 7.7 Risiko kontruksi 9ICRA)

PPI 8 Transmisi infeksi pasien immunocompromised

PPI 8.1 Transmisi infeksi pasien airbone disease

PPI 8.2 Penempatan pasien infeksi airbone dalam waktu singkat

PPI 8.3 Penanganan lonjakan mendadak (outbreak) penyait infeksi airborne

33

PPI

BAB Uraian

PPI 9 Hand hygiene

PPI 9.1 Penggunaan APD

PPI 10 Sistem manajemen data terintegrasi (surveilans-indikator mutu)

PPI 11 Pelatihan PPI

TKRSTATA KELOLA RUMAH SAKIT

35

TKRSBAB Uraian

TKRS 1 1. Tata Kelola RS Prima Husada2. SOTK3. SK Dir RS

TKRS 1.2 1. Rapat review berkala, dan publikasi ke masyarakat tentang misi RS2. Rapat renstra, rencana kerja, dan anggaran RS

TKRS 1.3 1. Program PMKP2. Dir PT / Dewas menerima Laporan PMKP3. Dir PT / Dewas menindaklanjuti Laporan

TKRS 2 1. SOTK2. SK Dir RS

TKRS 3

TKRS 3.1 1. Pedoman Pelayanan dan Asuhan Pasien RS2. Corporate & Stakeholder Gathering

TKRS 3.2 1. Panduan Rapat2. Panduan Komunikasi Efektif antar PPA3. Rakor

TKRS 3.3 1. Panduan Rekruitmen2. Panduan Retensi Karyawan3. Panduan Pendidikan berkelanjutan

36

TKRS

BAB UraianTKRS 4 1. Pedoman PMKP

TKRS 4.1 Pemantauan Program PMKP

TKRS 5 Program PMKP

TKRS 6 Kontrak limbah, lab, radiologi

TKRS 6.1 Monitoring mutu kontrak

TKRS 6.2

TKRS 7

TKRS 7.1 Pedoman Pelayanan IFRS

TKRS 8 SOTK

TKRS 9 1. Pedoman Pengorganisasian Unit2. Program Kerja Unit3. Bukti orientasi karyawan baru

TKRS 10 1. Pedoman Pelayanan Unit2. Program Kerja3. Panduan Penanganan Pengaduan

37

TKRS

BAB UraianTKRS 11 1. Pedoman Pelayanan Unit

2. Laporan Bulanan UnitTKRS 11.1 OPPE

TKRS 11.2 10 PPK

TKRS 12 Pedoman Etika dan Etiket

TKRS 12.1

TRKS 12.2

TKRS 13 Budaya keselamatan

MFKMANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

39

MFKBAB Uraian

MFK 1 Kepemimpinan dan perencanaan manajemem fasilitas RS

MFK 2 Program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan

MFK 3 Individu yang kompeten (EP MFK 3 sama dengan MFK 2)

MFK 4 Program pengelolaan keselamatan dan keamanan

MFK 4.1 PCRA

MFK 4.2 Anggaran program

MFK 5 Bahan berbahaya

MFK 5.1 Penyimpanan dan pengelolaan limbah B3

MFK 6 Program manajemen disaster

MFK 6.1 Simulasi penanganan kedaruratan, wabah, bencana

MFK 7 Program pencegahan penanggulangan bahaya kebakaran

MFK 7.1 Uji berkala rencana proteksi kebakaran dan asap

MFK 7.2 Kawasan tanpa asap rokok

40

MFK

BAB Uraian

MFK 8 Program pemeriksaan uji coba peralatan medis

MFK 8.1 Sistem pemantauan dan bertindak terhadap pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya

MFK 9 Pemantauan Sistem utilitas

MFK 9.1 Pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas

MFK 9.2 Sistem utilitas (air- dan listrik)

MFK 9.2.1 Uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif

MFK 9.3 Pemeriksaan air bersih dan air limbah

MFK 10 Program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan

MFK 11 Pendidikan staf menyediakan fasilitas yang aman dan efektif

MFK 11.1 Pelatihan kebakaran

MFK 11.2 Pemeliharaan peralatan medis dan sistem utilitas

KKSKOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF

42

KKS 1BAB Uraian

KKS 1 Perencanaan kebutuhan staf RS

KKS 2 Pola ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf

KKS 2.1 Evaluasi berkala pola ketenagaan

KKS 2.2 Jumlah staf sesuai dengan misi RS

KKS 2.3 Uraian jabatan

KKS 2.4 Penempatan kembali dari satu unit ke unit lain

KKS 3 rekrutmen

KKS 4 Proses seleksi seragam

KKS 5 Pelaksanaan seleksi

KKS 6 File kepegawaian

KKS 7 Orientasi umum dan khusus

KKS 8 Pelaksanaan pelatihan

KKS 8.1 Pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar

KKS 8.2 Pelayanan kesehatan dan keselamatan staf

43

KKS

BAB Uraian

KKS 9 Kredensial staf medis

KKS 9.1 Verifikasi staf medis

KKS 9.2 Penerimaan staf medis seragam dan transparan

KKS 10 RKK staf medis

KKS 11 Review kinerja staf medis (OPPE)

KKS 12 Penetapan ulang staf medis dan pembaharuan kewenangan klinis

KKS 13 Verifikasi dan kredensial staf keperawatan

KKS 14 RKK staf keperawatan

KKS 15 Review kinerja staf keperawatan

KKS 16 Verifikasi dan kredensial PPA

KKS 17 RKK PPA

KKS 18 Review kinerja PPA

MIRMMANAJEMEN INFORMASI

DAN REKAM MEDIK

45

MIRMBAB Uraian

MIRM 1 Penyelenggaraan SIMRS

MIRM 1.1 Pengelolaan data dan informasi

MIRM 2 Perancangan manajemen informasi

MIRM 3 PPA berpartisipasi dalam penyelenggaraan manajemen informasi

MIRM 4 SIMRS menyiapkan kumpulan data yg rutin dikumpulkan

MIRM 5 Analisis data menjadi informasi

MIRM 6 Penyampaian data dan informasi kepada pengguna

MIRM 7 Informasi update

46

MIRMBAB Uraian

MIRM 8 Instalasi rekam medis

MIRM 9 Hak akses rekam medis

MIRM 10 Retensi rekam medis

MIRM 11 RM dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak

MIRM 12 Standar kode

MIRM 13 RM tersedia untuk setiap pasien

MIRM 13.1 Isi spesifik berkas rekam medis

MIRM 13.1.1 RM pasien gawat darurat

MIRM 13.2 Individu yang berweang mengisi RM dan koreksi

MIRIM 13.3 Pengisian rekam medis oleh PPA

MIRM 13.4 Review rekam medis

MIRM 14 Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga

MIRM 15 Discharge summary untuk semua pasien RI

PROGRAM NASIONAL

48

PROGRAM NASIONALBAB Uraian

Sasaran I PONEK 24 jam

Standar 1 Program PONEK 24 jam

Standar 1.1 Sumber daya penyelenggaraan PONEK

Standar 1.2 Pelayanan PONEK

Sasaran II HIV/AIDS

Standar 2 Pelaksanaan penanggulangan HIV/AIDS

Sasaran III TB

Standar 3 Program penanggulangan TB

Standar 3.1 Sumber daya penyelenggaraan TB

Standar 3.2 Sarana dan prasarana pelayanan TB

Standar 3.3 Pelayanan TB

49

PROGRAM NASIONALBAB Uraian

Sasaran IV PPRA

Standar 4 Program PPRA

Standar 4.1 Tim/ Komite PPRA

Sasaran V GERIATRI

Standar 5 Pelayanan geriatri

Standar 5.1 Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut Usia di Masyarakat Berbasis RS