Presentasi Kasus Kecil Bells Palsy

Pembimbing : Dr. Noviandi Herlambang, M.Si , Med, Sp. SStefanus Jonathan11-2014-165

Tension Type Headache1Identitas Pasien

Nama: Tn. ASUmur: 52 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAgama: KristenStatus perkawinan: MenikahPendidikan: SLTAPekerjaan: KaryawanAlamat: Plangitan RT.02 RW.01, PatiNo CM: 420xxx

Autoanamnesis, tanggal 10 September 2015 jam 12.00 WIB.Keluhan UtamaSakit kepala sejak 4 bulan SMRS

Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke poliklinik saraf RS Mardi Rahayu dengan keluhan sakit kepala hilang timbul . Nyeri terasa seperti kepala diikat kencang. OS mengaku sakit kepala sudah dialami sejak tahun 2012 namun nyeri dirasakan semakin berat sejak 4 bulan SMRS. OS mengaku keluhan timbul dan cemas saat ingin berangkat ke tempat pekerjaannya dan memuncak saat sampai ke tempat pekerjaannya. OS mengaku pernah pusing hampir mau pingsan karena ada masalah di tempat pekerjaannya. OS merasa keadaannya sangat mengganggu aktifitas sehari-harinya.Awalnya OS bekerja sejak tahun 2001 sebagai juru bayar dan pemegang uang kas. OS mengaku pekerjaannya berat karena sering lembur, dan tekanannya berat karena memegang uang kas perusahaan. Pada bulan Juni 2015 OS mengaku telah naik jabatan menjadi kepala seksi dan umum sehingga membuat OS semakin cemas karena tanggung jawab yang diterima menjadi lebih berat. OS merokok. Riwayat trauma kepala disangkal. Riwayat menggunakan obat-obatan dan alkohol disangkal. Masalah dalam keluarga disangkal.Riwayat sosial dan ekonomiSosial : BaikEkonomi : CukupPribadi : Tidak ada gangguan kepribadianOBJEKTIFSTATUS PRESENSKesadaran:Compos MentisGCS:E4 M6 V5TD: 90/70 mmHgBerat Badan: 49 kgTinggi Badan: 163 kgNadi: 80x/menitPernafasan: 18x/menitSuhu: 36,50CKepala: Normocephali, distribusi rambut merataMata: Pupil bulat isokor, CA -/-, SI -/-

Leher: Tidak terdapat pembesaran KGB dan tiroidParu: Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-Jantung: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Perut: Datar, supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-)Ekstremitas: Edema (-), akral hangat

STATUS PSIKIKUSCara berpikir: WajarPerasaan hati: WajarTingkah laku: WajarIngatan :BaikKecerdasan: Sesuai dengan tingkat pendidikan

STATUS NEUROLOGISKepalaBentuk: NormocephaliNyeri tekan: (-)Simetris: (+)Leher Sikap: SimetrisTonus otot: KakuPergerakan: BebasKaku kuduk: (-)

N. I (Olfactorius)KananKiriSubjektif BaikBaikDengan bahanTidak dilakukan N. II (Optikus)KananKiriTajam penglihatanVisus 6/6Visus6/6Lapangan penglihatanNormalNormalMelihat warnaNormalNormalFundus okuliTidak dilakukan

N. III (Okulomotorius)KananKiriPergerakan bola mata NormalNormalKedudukan bulbusTengah TengahStrabismusTidak adaTidak adaNistagmusTidak adaTidak adaExophtalmusTidak adaTidak adaPupil:Besar3mm3mm (isokor)BentukBulatBulatMembuka kelopak mataMembuka penuhMembuka penuhRefleks terhadap sinar(+)(+)Refleks Konversi(+)(+)Refleks konsensual(+)(+)DiplopiaTidak adaTidak ada

N.IV (Trokhlearis)KananKiriPergerakan bola mataNormalNormalDiplopia Tidak adaTidak ada N.V (Trigeminus)KananKiriMembuka mulutNormalNormalMenggigitNormalNormalPergerakan rahangDapat menggerakan rahang ke kanan dan ke kiri, serta dapat menahan tekanan

SensibilitasV1BaikBaikV2BaikBaikV3BaikBaikReflek korneaTidak dilakukan

N.VI (Abdusen)KananKiriPergerakan bola mataNormalNormalDiplopiaTidak adaTidak ada

N.Facialis (N.VII)KananKiriMengerutkan dahiSimetrisMenutup mataDapat dilakukan Memperlihatkan gigiSimetrisBersiul Dapat dilakukanPerasaan lidah 2/3 anteriorTidak dilakukan

N.VIII(Vestibulokokhlearis) KananKiriGesekan jariTerdengar TerdengarSuara berbisikTerdengarTerdengarWeberTidak dilakukanRinneTidak dilakukanSwabachTidak dilakukan

N.IX(Glossofaringeus)Perasaan lidah belakang Tidak dilakukanReflek muntah Tidak dilakukan

N.X(Vagus)KananKiriArcus pharynxNormal, simetrisUvulaTidak deviasi, lurus ditengahMenelanBaik, tidak tersedakFonasiBaik, suara jelas tidak sengau

N.XI (Aksesorius)KananKiriMengangkat bahuDapat mengangkat bahu & simetrisMemalingkan kepalaDapat menoleh ke kiri dan ke kanan dengan tahanan N.XII (Hipoglossus)KananKiriMenjulurkan lidahTidak deviasiTremor lidah(-)(-)Kekuatan lidahDapat memberi tahanan yang sama pada dinding pipi kiri dan kananArtikulasiNormal

Badan dan anggota gerak

BadanMotorikRespirasi: Simetris dalam keadaan statis dinamisBentuk columna vertebralis: Simetris, lurus pada garis medianPergerakan kolumna vertebralis: NormalSensibilitasKananKiriTaktilNormalNormalNyeriNormalNormalSuhuNormalNormal

MotorikKanan KiriPergerakanNormal NormalKekuatan5-5-5-55-5-5-5TonusNormotonusNormotonusTrofiNormotrofiNormotrofiSensibilitasKanan KiriTaktilNormalNormalNyeriNormalNormalLokalisNormalNormalRefleksBiceps++++Triceps++++RefleksPatella++++Achilles++++Babinski--Chaddock--

Koordinasi, gait, dan keseimbanganCara berjalan: Normal, keseimbangan baikTes Romberg: Normal, keseimbangan baik

Gerakan-gerakan abnormalTremor: Tidak adaMiokloni: Tidak adaKhorea: Tidak adaAlat vegetatifMiksi: BaikDefekasi: Baik

Resume SubjektifPasien datang ke poliklinik saraf RS Mardi Rahayu dengan keluhan sakit kepala hilang timbul . Nyeri terasa seperti kepala diikat kencang. OS mengaku sakit kepala sudah dialami sejak tahun 2012 namun nyeri dirasakan semakin berat sejak 4 bulan SMRS. OS mengaku keluhan timbul dan cemas saat ingin berangkat ke tempat pekerjaannya dan memuncak saat sampai ke tempat pekerjaannya.

ObjektifKesadaran: Compos MentisGCS: E4 M6 V5TD: 90/70 mmHgNadi: 80 x/menitPernafasan: 18 x/menitSuhu: 36,50CTB: 163 cmBB: 49 kg

Status NeurologisKekuatan motorik anggota gerak5555 55555555 5555Sensorik anggota gerak + ++ +Leher Sikap: SimetrisTonus otot: KakuPergerakan: NormalKaku kuduk: (-)

Diagnostik Miofascial dan mioperikranialDiagnosis topikPsikisDiagnosis etiologiRENCANA AWALMasalahPasien datang ke poliklinik saraf RS Mardi Rahayu dengan keluhan sakit kepala hilang timbul sejak 4 bulan SMRS.

AssesmentTension Type HeadachePenatalaksanaan MedikamentosaParasetamol 500 mg 2x1Amitriptyline 50 mg 1x1

Non medikamentosaKontrol dietPsikoterapiFisioterapiEdukasi Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya.Mengatur makan dan tidur yang cukupBerolahragaHindari faktor-faktor pencetusPrognosis Ad vitam : bonamAd functionam: bonamAd sanationam: bonam

Thank you