LAPORAN TUTORIALSKENARIO A BLOK 20

Tutor :dr. Safyudin, M. Biomed

 

outlines

• Skenario kasus• Klarifikasi istilah• Identifikasi masalah• Analisis masalah dan jawaban• Kerangka konsep• Hipotesis• Daftar pustaka

SKENARIO KASUSDr. Eci, dokter jaga pada pertandingan sepakbola diminta datang keluar stadion untuk menolong seorang supporter Sriwijaya FC yang menjadi korban pengeroyokan. Edo, 19 tahun dikeroyok oleh supporter Persija. Saat dr. Eci datang, Edo tidak sadar, terlihat sesak hebat dan mengeluarkan suara ngorok. Tampak luka tusukan sebesar mata obeng di dada kanan dan memar di mata dan pelipis kanan sampai keatas kepala. Setelah melakukan pertolongan setingkat Bantuan Hidup Dasar (Basic Life Support) berupa memasang orofaring airway, dekompresi dada dan imobilisasi, dr. Eci membawa Edo ke UGD RSUD BARI yang berjarak 4 km dari stadion.

• Pemeriksaan Fisik:• Keadaan umum:

Edo tidak sadar dan mengeluarkan suara ngorok, bila dirangsang nyeri pada kuku jari manis kanan Edo baru membuka mata dan menarik lengan kanan ke tubuh. Pada saat yang bersamaan, Edo mengeluarkan suara erangan.

SKENARIO KASUS• Tanda Vital: Terlihat sesak nafas hebat (RR: 40x/mnt) setelah dekompresi RR: 34x/mnt,

TD: 90/70 mmHg, HR: 132x/mnt, setelah dekompresi dada TD: 110/70 mmHg, HR: 104x/mnt, Temp: 36,6 C.

• Kepala: di regio parietal dextra terdapat hematom berdiameter 6 cm, brill hematom kiri.• Leher: terlihat trakea bergeser ke kiri, vena jugularis distensi, lainnya dalam batas

normal, setelah dekompresi dada, trakea ditengah, vena jugularis flat.• Toraks:• Inspeksi: RR: 40x/mnt, retraksi interkostal dan supraklavikula, gerak nafas asimetris

kanan tertinggal, tampak luka tusuk pada toraks kanan setinggi ICS-VII sejajar linea midclavikula

• Auskultasi: bising nafas: Toraks kanan vesikuler menjauh, toraks kiri vesikuler normal, Bunyi jantung: terdengar jelas, frekuensi 132x/mnt

• Palpasi: nyeri tekan sekitar luka tusuk, tidak ada krepitasi, Stem fremitus tidak dapat diperiksa

• Perkusi: kana: hipersonor, kiri: sonor• Abdomen • Inspeksi: datar, tidak tampak memar• Auskultasi: Bising usus 5x/mnt• Palpasi: nyeri tekan (-)• Urogenital: DBN• Ekstremitas: DBN

Klarifikasi istilah1. Sesak hebat: (dipsnea) pernafasan yang sukar atau sulit

2. Suara ngorok: (snoring) pernafasan yang kasar dan ramai selama tidur, disebabkan oleh fibrasi uvula dan palatum mole

3. Memar: suatu jenis cedera pada jaringan tubuh yang menyebabkan aliran darah dari kardiovaskular mengendap dari jaringan sekitarnya

4. Orofaring airway: tabung berlubang yang dimasukan dalam mulut dan bagian belakang tenggorokan untuk mencegah lidah menutupi jalan nafas

5. Basic life support: tingkat perawatan medis yang dilakukan untuk pasien yang mengalami penyakit yang mengancam jiwa/cidera sampai pasien dapat diberikan perawatan medis sepenuhnya di RS

6. Imobilisasi: ketidakmampuan untuk bergerak secara aktif akibat dari berbagai penyakit atau gangguan pada alat/organ yang bersifat fisik atau mental

7. Hematom: pengumpulan dari darah di luar pembuluh darah, umumnya menggumpal dalam organ, jaringan, dan rongga

8. Brill hematom: perdarahan pada arteri optalmika yang membentuk lingkaran biru disekitar mata yang biasanya merupakan tanda dari fraktur basis cranii

9. Vena jugularis flat: vena jugularis teraba pipih karena tidak ada bendungan

10.Krepitasi: suara yang bergerak atau gemeretak bila menggesekkan ujung-ujung tulang yang patah

Identifikasi masalah1. Edo, 19 tahun ditolong dengan keadaan tidak sadar, terlihat sesak hebat dan

mengeluarkan suara ngorok.

2. Tampak luka tusukan sebesar mata obeng di dada kanan dan memar di mata dan pelipis kanan sampai sampai ke atas kepala.

3. Setelah melakukan pertolongan setingkat bantuan hidup dasar (basic life support) berupa memasang orofaring airway, dekompresi dada, dan imobilisasi, dr. Eci membawa Edo ke UGD RSUD BARI yang berjarak 4 km dari stadion.

4. Pemeriksaan fisik:

Keadaan umum: Edo tidak sadar dan mengeluarkan suara ngorok, bila dirangsang nyeri pada kuku jari manis kanan Edo baru membuka mata dan menarik lengan kanan ke tubuh. Pada saat yang bersamaan, Edo mengeluarkan suara erangan.

Lanjutan• Tanda Vital: Terlihat sesak nafas hebat (RR: 40x/mnt) setelah dekompresi RR:

34x/mnt, TD: 90/70 mmHg, HR: 132x/mnt, setelah dekompresi dada TD: 110/70 mmHg, HR: 104x/mnt, Temp: 36,6 C.

• Kepala: di regio parietal dextra terdapat hematom berdiameter 6 cm, brill hematom kiri.

• Leher: terlihat trakea bergeser ke kiri, vena jugularis distensi, setelah dekompresi dada, trakea ditengah, vena jugularis flat.

• Toraks:

Inspeksi: RR: 40x/mnt, retraksi interkostal dan supraklavikula, gerak nafas asimetris kanan tertinggal, tampak luka tusuk pada toraks kanan setinggi ICS-VII sejajar linea midclavikula

Auskultasi: bising nafas: Toraks kanan vesikuler menjauh

Palpasi: nyeri tekan sekitar luka tusuk

Perkusi: kana: hipersonor

Analisis masalah dan jawaban1. a. Bagaimana pertolongan pertama pada kasus ini?

Jawab:• Airway and cervical spine control• Breathing: gerakan dada asimetris, trakea bergeser, vena

jugularis distensi, tapi masih ada nafas• Circulation : (takikardia, hipotensi)• Disability : nilai GSC daan reaksi pupil• Rujuk ke rumah sakit terdekat dengan peralatan medis

sesuai kebutuhan  atau yang mempunyai fasilitas bedah saat kondisi pasien sudah distabilkan.

• Pengelolaan selama transportasi

Lanjutanb. Apa penyebab dan mekanisme tidak sadarkan diri?

Jawab:• Penyebab:

Fraktur basis craniaHipoksia

• Mekanisme:• Trauma tumpul pada kepala fraktur basis cranii fossa anterior

rupture a.optalmicus perdarahan intra cranial perfusi arteri ke otak menurun hipoksia tidak sadar

• Trauma tajam pada toraks dextra terbentuk lubang sebesar obeng one-way-valve mechanism udara masuk ke rongga pleura saat inspirasi, tetapi tidak bisa keluar saat ekspirasi tension pneumotoraks mediastinum dan paru-paru kiri tergeser kearah kontralateral vena cava superior tertekan penurunan venous return CO menurun perfusi arteri ke otak menurun hipoksia tidak sadar

c. Apa penyebab sesak nafas?Jawab:

Penyebab:• Penyakit saluran nafas• Penyakit vaskuler paru• Penyakit pleura• Penyakit dinding paru

d. Apa penyebab dan mekanisme mengeluarkan suara ngorok?Jawab:

Penyebab: • adanya obstruksi saluran nafas• adanya penurunan kesadaran

Mekanisme:• Trauma fraktur basis crania rupturnya a.optalmicus perdarahan

intrakranial penurunan kesadaran reflex menahan lidah hilang lidah jatuh ke posterior suara ngorok (snoring)

Lanjutan2. a. Bagaimana anatomi thoraks dextra, mata?

Jawab:anatomi thorax

• Dinding dada• Pleura• Paru-paru• Mediastinum

anatomi mata• Sklera (bagian putih mata)• Konjungtiva• Pupil• Iris• Lensa• Retina• Saraf optikus• Humor aqueus

Lanjutanb. Bagaimana histologi kulit?Jawab:

Struktur Kulit• Struktur kulit terdiri dari tiga lapisan yaitu : kulit ari (epidermis),

sebagai lapisan yang paling luar, kulit jangat (dermis, korium atau kutis) dan jaringan penyambung di bawah kulit (tela subkutanea, hipodermis atau subkutis)

Lanjutanc. Apa penyebab dan mekanisme memar di mata dan pelipis kanan sampai keatas kepala?Jawab:

Penyebab:• Fraktur basis crania• Trauma pada regio orbital

Mekanisme:• Trauma tumpul pada kepala fraktur basis cranii fossa anterior

rupture a.optalmicus memar di mata dan pelipis

d. Apa dampak luka tusuk sebesar mata obeng di dada kanan?jawab :

• Open pneumo-thorax• Tension Pneumothorax• Hematothorax

Lanjutan3. a. Apa saja yang dilakukan pada pertolongan basic life

support?Jawab:

• Basic life support adalah tingkat penanganan medis dengan keadaan pasien yang mengancam jiwa. Dapat dilakukan oleh tenaga medis, paramedic, dan orang yang telah mendapat pelatihan sebelumnya.

• Langkah-langkah BLS (basic Life Support) :Airway

• Penilaian jalan nafas• Chin lift/jaw thrust• Bersihkan airway• Fiksasi leher

LanjutanBreathing

• Penilaian thorax meliputi laju pernafasan, bunyi thorax yang hipersonor atau redup, dan auskultasi

• Berikan oksigen• Dekompresi pneumothorax atau hemothorax• Tutup open pneumothorax

Circulation• Cari sumber perdarahan internal atau eksternal• Hitung nadi dan tekanan darah• Lihat warna kulit• Tekanan langsung pada daerah perdarahan eksternal• Cairan RL hangat

Lanjutanb. Apa indikasi pemasangan orofaring airway?Jawab:

• Pemeliharaan jalan nafas dalam keadaan tidak sadar• Memfasilitasi suction pada jalan nafas• Melindungi ETT dari gigitan

c. Apa kontraindikasi pemasangan orofaring airway?Jawab:

• Cara pemasangan yang tidak tepat dapat mendorong lidah ke belakang atau apabila ukuran terlampau panjang epiglotis akan tertekan menutup rimaglotis sehingga jalan napas tersumbat.

• Hindarkan terjepitnya lidah dan bibir antara gigi dan alat• Jangan gunakan alat ini pada pasien dimana refleks faring masih

ada karena dapat menyebabkan muntah dan spasme laring

Lanjutand. Apa komplikasi pemasangan orofaring airway?Jawab:

• Trauma• Infeksi• Reflex muntah• Jika ukuran terlalu besar dapat menutup glottis• Ukuran yang tidak tepat dapat menyebabkan perdarahan pada

saluran nafas 

e. Apa syarat pemasangan orofaring airway?Jawab:

• Harus di yakini adanya sumbatan oleh benda asing• Lidah kolaps ke posterior menghalangi airway• Metode ini sebaiknya tidak dilakukan pada anak-anak karena

rotasi airway dapat merusak gigi• Oropharyngeal airway tidak boleh dipasang pada pasien

sadar karena dapat menginduksi refleks muntah dan aspirasi

Lanjutanf. Apa indikasi dekompresi dada?Jawab:

• Adanya henti jantung dan atau henti nafas

g. Apa kontraindikasi/komplikasi dekompresi dada?Jawab:

• Fraktur costae dan sternum 

h. Apa syarat dekompresi dada?Jawab:

• Korban harus berbaring dengan alas yang datar dan keras, serta pastikan tidak adanya fraktur dan perdarahan di bagian thoraks

 i. Apa indikasi imobilisasi?Jawab:

• Mendukung dan melindungi tulang patah, sendi terkilir, dan jaringan lunak, seperti terluka pada tendon dan ligament dan trauma cervical

Lanjutanj. Apa kontraindikasi imobilisasi?Jawab:

• Pada kasus tertentu istirahat ditempat tidur diperlukan dalam periode tidak terlalu lama seperti kasus infark miokard akut, disritmia jantung / syok sepsis

k. Apa komplikasi imobilisasi?Jawab:

• Komplikasi muskuloskeletal termasuk kehilangan kekuatan otot dan daya tahan, kontraktur dan perubahan jaringan lunak, osteoporosis tidak digunakan, dan penyakit sendi degeneratif.

• Komplikasi kardiovaskular termasuk peningkatan denyut jantung, penurunan cadangan jantung, hipotensi ortostatik, dan tromboemboli vena.

 l. Apa saja yang harus dilakukan saat dibawa ke UGD?Jawab:Pemeriksaan saat di UGD

• Re-evaluasi ABCDE• Dosis awal pemberian cairan kristaloid adalah 1000-2000 ml pada dewasa

dan 20 mL/kg pada anak dengan tetesan cepat ( lihat tabel 2 )• Evaluasi resusitasi cairan• Pemberian cairan selanjutnya berdasarkan respon terhadap pemberian

cairan awal

Lanjutan4. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan

fisik:a. Keadaan umum: Edo tidak sadar dan mengeluarkan suara ngorok, bila dirangsang nyeri pada kuku jari manis kanan Edo baru membuka mata dan menarik lengan kanan ke tubuh. Pada saat yang bersamaan, Edo mengeluarkan suara erangan.Jawab:

• Edo tidak sadar dan mengeluarkan suara ngorok 2• bila dirangsang nyeri pada kuku jari manis kanan Edo baru

membuka mata 2• menarik lengan kanan ke tubuh 4• GCS: 2 – 2 – 4• Derajat kesadaran Boy (GCS 8) soporo-koma• Tidak sadar,bila dirangsang nyeri pada kuku jari manis

kanan edo baru membuka mata dan menarik kanan ketubuh ,mengeluarkan suara erangan : terjadi penurunan kesadaran karena kurangnya suplai O2 ke otak.

Lanjutanb. Tanda vital: Terlihat sesak nafas hebat (RR: 40x/mnt) setelah dekompresi RR: 34x/mnt, TD: 90/70 mmHg, HR: 132x/mnt, setelah dekompresi dada TD: 110/70 mmHg, HR: 104x/mnt, Temp: 36,6 C.Jawab:

• RR : 40 x/mnt menunjukkan takipneu yang merupakan usaha kompensasi tubuh karena kekurangan suplai O2

akibat dari kolaps pulmo dextra.• TD: 90/70 mmHg, HR :132x/menit, setelah di dekompresi

dada TD: 110/70 mmHg, HR: 104x/menit: Terjadi hipotensi pada saat TD 90/70mmHg akibat dari kolaps pneumothorak yang menekan vena cava superior dan inferior yang menyebabkan penurunan aliran darah balik ke jantung, dan setelah dilakukan dekompresi TD 110/70mmHg menunjukan adanya perbaikan tekanan darah, karena penyebab pneumothorak sudah mulai diatasi.

Lanjutanc. Kepala: di regio parietal dextra terdapat hematom berdiameter 6 cm, brill hematom kiri.Jawab:

• Hematoma: pecahnya pembuluh darah palpebra sehingga terjadi pembengkakan/penimbunan darah dibawah kulit kelopak. Bila perdarahan terletak lebih dalam dan mengenai kedua kelopak mata dan membentuk kacamata hitam yang sedang dipakai

d. Leher: terlihat trakea bergeser ke kiri, vena jugularis distensiJawab:

• Trakea bergeser ke kiri: interpretasinya adanya dorongan dari kanan yaitu rongga pleura yang berisi darah

• Distensi vena leher: interpretasinya menandakan vena cava superior tertekan akibat adanya tension pneumotoraks

Lanjutane. Toraks:

• Inspeksi: RR 40x/menit : abnormal ( takipneu)Retraksi interkostal dan supraklavikula : abnormal ( Menandakan adanya pergerakan otot - otot tambahan dalam usaha napas )

• Gerakan nafas asimetris kanan tertinggal : abnormal ( Karena pulmo dexter kolaps pengembangan pulmo pada saat bernafas tidak sempurna gerakan nafas kanan tertinggal

• Auskultasi: Bising Nafas: Toraks kanan vesikuler menjauh karena Banyaknya udara di cavum paru yang menghalangi hantaran ke dinding dada

• Palpasi: Adanya nyeri tekan menunjukkan adanya kerusakan jaringan sekitar trauma, tidak ada krepitasi menunjukkan tidak adanya fraktur pada os.costae, dan stem premitus tidak dapat diperiksa karena pasien sendiri mengalami penurunan kesadaran dan adanya trauma pada thoraks.

• Perkusi: Hipersonor dextra berarti abnormal yang menunjukkan adanya pneumothorak.

5. Bagaimana diagnosis banding?Jawab:

• Tension pneumothorax• Massive hemothorax

Lanjutan6. Bagaimana cara mendiagnosis?

Jawab:• Ukur tanda vital dan Tingkat kesadaran (GCS)• Takipneu (40×/menit)• Takikardi (132×/menit)• Hipotensi (90/70mmHg)• GCS 8 (cedera kepala berat)

– Airway• Look : Trakea bergeser ke kiri• Listen :• Dapat mengeluarkan kata-kata• Suara napas tambahan (+)• Feel:• Terasa bernapas

– Breathing:• Pergerakan dinding dada asimetris• Retraksi (+)

Dosis obat yang dipakai di Indonesia(dikutip dari Price. A,Wilson. L. M. Edisi VI :852-64)

Lanjutan– Circulation

• Tingkat kesadaran• Nadi: lemah• Tempat-tempat luka: mamar pada dada kanan, mata

– Disability• Tingkat kesadaran (GCS) 8

– Exposure• Pemeriksaan Tambahan :• X-ray • Darah rutin

7. Bagaimana pemeriksaan penunjang?Jawab:

Pemeriksaan Laboratorium • Arterial blood gas (ABG)• Ultrasonography• X-rays

LanjutanPemeriksaan rontgen standar ATLS:

• foto servikal lateral• toraks AP• pelvis AP• Abdomen

Pemeriksaan Radiologis• Rutin• Tambahan: foto abdomen AP, kontras• Diagnosis Peritoneal Lavase (DPL) / USG abdomen

8. Bagaimana diagnosis kerja?Jawab:

• Tension pneumotoraks dan fraktur basis crania

9. Bagaimana penatalaksanaan?• Jawab:• Pakai pakaian pengaman • Primary survey

LanjutanPengukuran vital signSecondary survey Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan

• Jika pasien telah stabil kita lakukan :• Monitoring (kesadaran, vital sign, cairan urin, ABG, dll)• Anamnesis SAMPLE (Sensation, Allergic, Past illness, Last meal, Event)• Px tambahan• Pengisian laporan catatan penderita trauma dan laporan

penatalaksanaan korban untuk rumash sakit rujukanPengananan definitive

• Tidak ada penangan definitive yang dapat dilakukan saat ini, penanganan tahap ini dilakukan di RS rujukan.

• Tension pneumotorak• pemberian oksigen konsentrasi tinggi• menghilangkan tension pneumothorax: • needle decompression: insersi jarum berukuran besar pada ICS 2 linea

midclavicular pada hemithorax yang terkena• chest tube : pada ICS 5 di anterior dari garis midaxilaris• WSD (water seal drainage)

Lanjutan10. Bagaimana komplikasi?

Jawab:• Tension pneumothorak • fraktur costae• hemothorak • pneumothorak• cedera arteri intercostalis , pleura visceralis , paru maupun

jantung 11. Bagaimana prognosis?

Jawab:• Dubia et bonam

Lanjutan12. Bagaimana KDU?

Jawab:• 3B. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya: pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

 13. Bagaimana pandangan islam?

Jawab:• “Dan taatlah kamu kepada Allah dan Rasul-Nya dan janganlah

kamu berbantah-bantahan, yang menyebabkan kamu menjadi gentar dan hilang kekuatanmu dan bersabarlah. Sesungguhnya Allah beserta orang-orang yang sabar.” (QS. Al Anfal:46)

Kerangka KonsepTrauma tumpul

Trauma tajam

Tension pneumotoraks

Fraktur basis craniiPerdarahan intrakranial

Memar diregio parietal

Penurunan kesadaran

Reflex menahan lidah hilang

Lidah kolaps keposterior

Suara ngorok

One-way-valve

Udara masuk saat inspirasi dan terperangkap saat ekspirasi

Peningkatan tekanan intra pleura

Menggeser paru-paru dan sekitarnya kea rah kontra lateral dan mediastinum

Menekan vena cava superior

Venous return

CO menurunJVP meningkat

HR meningkat: 132x/mnt

Syok: 90/70 mmHg

Sesak nafas

RR : 40x/mnt

Rupture a.optalmicus

Brill hematom kiri

HIPOTESIS:

• Edo, 19 tahun tidak sadarkan diri dan mengeluarkan suara ngorok karena menderita fraktur basis cranii serta mengalami sesak nafas karena tension pneumotorak.

DAFTAR PUSTAKA• American College of Surgeons. Penilaian Awal dan Pengelolaannya dalam buku

Advanced Trauma Life Support For Doctors (ATLS). Edisi ke-7. Jakarta : IKABI. 2004.

 • Bresler, Michael Jay dan George L. Sternbach. 2006. Kedokteran Darurat.

Jakarta : EGC. Hal. 30-38. • Bresler, Michael Jay, George L. Sternbach; Suyono, Y. Joko (terj.); Manual

Kedokteran Darurat, Ed. 6. Jakarta: EGC, 2007, 2-8, 30-43, 44-47, 63. • Lumbantobing, S.M., Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental, Jakarta:

Balai Penerbit FKUI, 2008, 7-10. • Putz, R., R. Pabst (ed.); Suyono, Y. Joko (terj.); Sobotta : Atlas Anatomi Manusia,

Ed. 22, Jilid 2. Jakarta: EGC, 2007, 52 – 54 • Sjamsuhidajat, R & De Jong, Wim. Trauma dan Bencana dalam Buku Ajar Ilmu

Bedah, Edisi 2. Jakarta : EGC. • Setiyohadi, Bambang. Pemeriksaan Fisis Umum dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam, Jilid I, Edisi IV. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

THANK’S A LOT SYUKRAN KATSIIR