CHF DC dengan shock cardiogenic + melena ec GEH + Anemia ec GI bleeding +CAP dengan sepsis

CHF DC FC III + hematemesis melena ec GEH + Anemia ec GI bleedingOlehdr. Anthony Wibowo K.PORTOFOLIOPEMBIMBINGdr. Dinny Prihadi, Sp.PDIdentitas PasienNama: Ny. Edah SukaedahUmur: 59 thNo RM: 493834Tanggal masuk: 15-11-2014

AnamnesisAnamnesisPemeriksaan FisikPemeriksaan FisikPemeriksaan lab (15-11-2014)Diagnosis dan Tindakan AwalD/CHF DC Fc III + melena ec GEH + Anemia ec. GI BleedingO2 3 liter/menitInfus 2A asnetLasix 3x2 amp IVOndansetron 3x1 IVOMZ 1x1 IVKalnex 3x1 IVTransfusi PRC 2 unitFollow up 16/11/14Kesadaran : Somnolen TD: 170/100 mmHgNadi: 96 x/menitRespirasi: 40 x/menitSuhu: 37,6o celciusA:CHF DC FC III + melena ec GEH + Anemia ec GI bleedingP:NGTKateterCefotaxime diganti ceftriaxone 2x1 IVNebu combiventS : Sesak nafas (+)O: Kepala : Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis (+) Leher : JVP meningkat Thorax :Pulmo :VBS kanan = kiri, ronkhi (+) pada basal paru kiri dan kanan, wheezing (-/-) Cor:Bunyi jantung murni, regular, murmur (-), gallop (-) Extremitas : Akral dingin, CRT< 2 detik, Oedem pretibial (+/+)Pemeriksaan lab (15-11-2014)Follow up 17/11/14 (05.00)Kesadaran : somnolen TD: 70/pNadi: 110 x/menitRespirasi: 40 x/menitSuhu: 37 o celciusS : Sesak nafas (+)O: Kepala : Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis (+) Leher : JVP meningkat Thorax :Pulmo :VBS kanan = kiri, ronkhi (+) pada basal paru kiri dan kanan, wheezing (-/-) Cor:Bunyi jantung murni, regular, murmur (-), gallop (-) Extremitas : Akral dingin, CRT< 2 detik, Oedem pretibial (+/+)A:CHF DC FC III + melena ec GEH + Anemia ec GI bleedingP:Th/lanjutKateter, monitor I.OEKGNaCL 500cc challenge testFollow up 17/11/14 (05.00)Kesadaran : somnolen TD: 70/pNadi: 110 x/menitRespirasi: 40 x/menitSuhu: 38.5 o celciusS : Sesak nafas (+)O: Kepala : Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis (+) Leher : JVP meningkat Thorax :Pulmo :VBS kanan = kiri, ronkhi (+) pada basal paru kiri dan kanan, wheezing (-/-) Cor: Bunyi jantung murni, regular, murmur (-), gallop (-) Extremitas : Akral dingin, CRT>2 detik, Oedem pretibial (+/+)A:CHF DC FC III + melena ec GEH + Anemia ec GI bleedingP:Th/lanjutKateter, monitor I.OEKGNaCL 500cc challenge testFollow up 17/11/14Kesadaran : somnolen TD: 70/pNadi: 110 x/menitRespirasi: 40 x/menitSuhu: 38.6 o celciusS : Sesak nafas (+), BAB (-) sejak 3 hari.O: Kepala : Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis (+) Leher : JVP meningkat Thorax :Pulmo :VBS kanan = kiri, ronkhi (+) pada basal paru kiri dan kanan, wheezing (-/-) Cor: Bunyi jantung murni, regular, murmur (-), gallop (-) Extremitas : Akral dingin, CRT> 2 detik, Oedem pretibial (+/+)A: CHF DC dengan shock cardiogenic + melena ec GEH + Anemia ec GI bleeding +CAP dengan sepsisP:Th/lanjutKateter, monitor I.ODopamin 5unitEKGNaCL 500cc challenge testrawat ICUFollow up 17/11/14 (16.25)Pasien apneaTD: 70/pNadi: -Respirasi: -Suhu: -O: Kepala : Mata : midriasis (+/+), RC (-/-) Thorax :Pulmo :- Cor: BJ (-)A: Pasien meninggal pukul 16.20PermasalahanBagaimana Penegakkan Diagnosis Pada Pasien ini?

Diagnosis akhir :CHF DC dengan shock cardiogenic + melena ec GEH + Anemia ec GI bleeding+CAP dengan sepsisKriteria FraminghamKriteria MayorTidur dengan bantal tinggi, susah tidur karena sesakJVP meningkatRonkhi (+/+) dibasal paruKriteria MinorTakikardiOedem pretibial (+/+)Sesak bertambah saat melakukan aktifitas

Menurut kriteria framingham diagnosis CHF memerlukan 2 kriteria mayor, atau 1 kriteria minor ditambah 2 kriteria minorPada pasien ini ditemukan 3 kriteria mayor dan 3 kriteria minor

Menurut NYHA

Pada pasien ini terdapat keluhan:Sesak dirasakan terus menerus, berkurang saat pasien duduk beristirahat, bertambah saat melakukan aktifitas ringan

Berdasarkan kriteria Framingham dan NYHA, didapatkan diagnosis CHF DC FC IIIBAB hitam seperti aspal sejak 3 hari, muntah 4x/hari berwarna hitam sejak 1 hari SMRSRiwayat mengkonsumsi obat penghilang nyeri (+), jamu-jamuan (+)

Keluhan tambahanNyeri ulu hati (+) hilang timbul sejak> 6 bulanRiwayat sakit kuning (-), hepatitis (-), jantung (-)

RPDInspeksi: cembung.Auskultasi: Bising usus (+).Perkusi: timpani.Palpasi: soepel, nyeri tekan (+) di epigastrium.Hepar dan lien tidak teraba, Ascites (-).PF AbdomenDari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, didapatkan perdarahan saluran cerna bagian atas yang diakibatkan oleh pemakaian obat-obatan NSAID dalam jangka waktu lamaDari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium didapatkan anemia dan perdarahan saluran cerna bagian atas yang diakibatkan oleh pemakaian obat-obatan NSAID dalam jangka waktu lamaKriteria diagnosis severe CAPPada pasien ini terdapat 4 kriteria yang mendukung ke arah severe CAP Indikasi perawatan ICU: 1 kriteria mayor atau 3 kriteria minor

Kriteria diagnosis sepsis

MAP