PPT IGD

Oleh: Lidia Ruli, Maghfiroh, Olvia, Rara, Rezza

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.H DENGAN HIPERTENSI EMERGENSI DAN SUSPECT STROKE HAEMORRAGIC (SH)

Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh darah pada. Prevalensi kejadian stroke di Indonesia diperkirakan terjadi pada 500.000 penduduk setiap tahunnya dengan 125.000 orang diantaranya meninggal dunia dan sisanya cacat ringan dan berat. Di Indonesia angka kejadian stroke menurut data dasar rumah rumah sakit adalah 63,52 per 100.000 penduduk pada kelompok usia di atas 65 tahun. Pada tahun 2005 di RSUP Dr.Kariadi terdapat 631 kasus stroke dan terdapat 574 kasus pada tahun 2006. Stroke merupakan penyakit yang ditakuti banyak orang karena serangannya mendadak dan tidak dapat diprediksi. Pentingnya penanganan yang emergensi perlu dilakukan agar tidak dapat berakibat fatal seperti lumpuh atau bahkan meninggal dunia. Gangguan aliran darah tidak dapat diabaikan , hal ini karena darah menjadi unsur tubuh yang penting.

LATAR BELAKANG

Tanggal masuk & pengkajian : 05 Maret 2015 jam 00.30 wibIdentitas Klien Nama : Tn.H (61 thn) Jenis kelamin : Laki - laki Alamat : Bongsari, Semarang Barat Agama : Islam Pekerjaan : Pensiunan Pendidikan : SMP Diagnose medis: Hipertensi emergency, suspect stroke

hemoragic No. register : C3xxx22

Pengkajian

AirwayTerdengar bunyi snoring, terdapat banyak sekret keluar dari mulut, sekret berwarna coklat kehitaman dan kental.

BreathingRR : 34x/menit, nafas cepat dan dangkal, irama irregular, terlihat adanya penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada pernafasan cuping hidung, terdengar bunyi ronki pada seluruh lapang paru.

CirculationTD 220/170 mmHg, HR 152 x/menit, SpO2 85 %, akral dingin, konjungtiva anemis, capillary refill > 3 detik

PENGKAJIAN PRIMER

Disability KU lemah, GCS E2V1M4 Pupil isokor 2.5 mm / 2.5 mm Klien mengalami kejang pada anggota gerak kiri Anggota gerak kanan susah digerakkan Kekuatan otot

1111 11111111 1111

ExposureSuhu 37,0C, tidak ada fraktur, tidak ada tanda - tanda dekubitus, tidak ada jejas.

Keluhan utamaPenurunan Kesadaran

Riwayat penyakit keluarga : Keluarga klien mengatakan terdapat anggota keluarga yang menderita hipertensi yaitu orang tua dari klien dan kakak laki – laki dari klien

Medikasi: Keluarga mengatakan klien sebelumnya biasa mengkonsumsi obat anti hipertensi yaitu Captopril 25 mg tetapi tidak teratur.

Last meal : Keluarga mengatakan klien makan terakhir jam 20.30 WI

PENGKAJIAN SEKUNDER

EventKeluarga klien mengatakan bahwa klien mempunyai riwayat hipertensi sejak ±5 tahun yang lalu. Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah dirawat di rumah sakit, hanya seringnya pergi berobat ke dokter untuk mengontrol tekanan darahnya. Keluarga klien mengatakan 1 jam sebelum masuk rumah sakit, sesaat setelah rumah klien mengalami mati lampu, klien ditemukan tidak sadarkan diri di atas tempat tidur dan mengeluarkan sekret dari mulutnya.

PENGKAJIAN SEKUNDER

Bagian Keterangan

Kepala Bentuk kepala mesochepal, rambut berwarna hitam, lurus, tidak

ada benjolan, tidak ada perdarahan

Mata Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter

2.5 / 2.5 mm, reflek terhadap cahaya mata kanan dan kiri positif

Telinga

Kedua telinga simetris kanan dan telinga kiri, tidak ada haluaran

sekret, terdapat serumen dalam jumlah normal, tidak ada massa

Hidung Tidak terdapat pembesaran polip, tidak ada perdarahan, tidak

terdapat pernapasan cuping hidung.

Mulut & Gigi

Tidak ada perdarahan pada gusi, tidak ada gigi yang patah, tidak

ada sariawan, terdapat banyak sekret di mulut.

Pengkajian Fisik

Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar limfa dan tiroid, tidak terdapat kaku kuduk

Jantung

I : lctus cordis tidak tampak

Pa: lctus cordis teraba di ICS 5

Pe: Terdengar bunyi pekak

A : bunyi SI (lub) dan S2 (dub) reguler, tidak terdengar bunyi murmur

Dada & Paru

I : ekspansi dada simetris kanan dan kiri, nafas dangkal, cepat, irama tidak teratur,

pergerakan dada simetris.

P : Traktil fremitus kanan dan kiri simetris, tidak terdapat krepitasi pada tulang dada

Pe : sonor diseluruh lapang paru

Au: Terdengar suara ronki di seluruh lapang paru

Abdomen

I: perut datar, tidak ada lesi

A: peristaltik usus 10x/menit

Pe: terdengar bunyi timpani

Pa: tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan

Kulit dan

kuku

Kulit pucat, CRT : 3 detik, akral dingin

Genetalia Tidak ditemukan adanya kelainan pada genital maupun area sekitar

Nervous I (Olfaktorius): Tidak terkaji Nervous II (Optikus) : Tidak terkaji Nervous III (Okulomotorius) :Bentuk bulat isokor,

reflek terhadap cahaya (+) Nervous IV (Trochlearis) :Tidak terkaji Nervous V (Trigeminus) : Tidak ada Nervous VI (Abdusen) : Ada sensasi pada

wajah, dahi, dagu, pika,piki Nervous VII (Fasialis): dapat menutup mata Nervous VIII :Tidak terkaji Nervous IX (Glosofaringeus) :Tidak dapa terkaji Nervous X (Vagus): Tidak terkaji Nervous XI (Accesorius) : Tidak Nervous XII (Hypoglosus) : Tidak ada

PEMERIKSAAN SARAF KRANIAL

Gambaran EKG menunjukkan sinus takikardi dengan prematur ventrikular kompleks dan fusion complexes, ditemukan adanya kemungkinan pembesaran pada atrial kanan, ditemukan adanya abnormalitas pada segmen ST dan kemungkinan adanya cedera pada inferolateral subendocardial.

Hasil pemeriksaan EKG

Hematologi MCHC, 35,3 MCV , 99,6 Leukosit, 14,1 Rdw , 17,5 GDS, 179

BGA Hb, 32,0 Ph, 29 PCO2 , 55 HCO3-, 12,0 SO2C, 66

PEMERIKSAAN LAB

TERAPI

Rl 20 Tpm (via IV line) Phenytoin 100 Mg (via

IV line) Omeprazole , 40 Mg

(via IV line) Perdipin, 0,5 Mg /

menit ( via IV line dengan syringe pump)

DS : -DO : Terdengar bunyi snoring Terdengar suara ronki di seluruh lapang paru Terdapat banyak sekret di jalan nafas. Terlihat sekret berwarna coklat kehitaman keluar dalam jumlah

banyak dari dalam mulut Tidak ada refleks batukDX: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d Penumpukan sekret pada jalan nafas (00031)

ANALISA DATA

DS : Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi sejak

±5 tahun yang lalu. Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat minum obat anti

hipertensi tetapi tidak teratur dalam mengkonsumsinya.

DO : GCS: E2V1M1 (penurunan kesadaran)

TD : 220/170 mmHg (Hipertensi grade III ) , SpO2 : 85% Klien mengalami kejang pada anggota gerak kiri Anggota gerak kanan susah digerakkan Konjungtiva anemis

DX: Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d Sirkulasi serebral tidak adekuat (00201)

DS : -

DO :GCS : E2V1M1 (penurunan kesadaran)

HR : 152 x/menitKlien gelisahKlien tampak bernafas menggunakan otot bantu pernafasanRR : 34x/menit (tachipneu), irregularAaDO2 : 149 mmHg

Ph 7,41Pf ratio: 171

DX: Gangguan pertukaran gas b.d Perubahan membran alveolar-kapiler (00030)

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret pada jalan nafas (00031)

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d sirkulasi serebral tidak adekuat (00201)

3. Gangguan pertukaran gas b.d Perubahan membran alveolar-kapiler (00030)

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 15 menit, bersihan jalan nafas efektif dengan kriteria hasil :Jalan nafas paten Sekret berkurang atau hilang.Tidak terdengar suara snoring.RR dalam batas normal : 16 - 24 kali / menit

Airway suctioning (3160)Auskultasi pernapasan sebelum dan sesudah melakukan suctionMonitor status oksigenasi dan status hemodinamik segera, sebelum dan sesudah suctionLakukan suction

Oxygen therapyBersihkan jalan napas (mulut, hidung dan trakhea) dari sekretJaga kepatenan jalan napasSiapkan peralatan pemberian terapi oksigenBerikan terapi oksigen sesuai kebutuhanMonitor tanda gejala kemungkinan terjadinya keracunan oksigen dan atelektasis

DX: 1

DX 2

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 20 menit, perfusi serebral efektif dengan kriteria hasil : Tekanan darah sistolik dan diastolik dalam batas normal.Tidak ada tanda - tanda peningkatan tekanan intrakranial.Peningkatan tingkat kesadaran klien.Kejang tidak berulang.SpO2 dalam batas normal : 95 – 100%.

Vital signs monitoring (NIC 6680)Monitor tekanan darah, nadi, RR secara berkala Catat fluktuasi perubahan tekanan darah Monitor kualitas pulsasi nadi Intracranial pressure monitoring (2590)Lakukan monitoring ICP devices Monitor tekanan perfusi serebralMonitor status neurologiAdminister antibiotik Posisikan leher dan kepala dalam posisi netral, hindari fleksi Posisikan kepala 30oCMonitor kadar CO2 Administer farmakologi untuk mempertahankan perfusi serebral

DX 3

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 15 menit, gangguan pertukaran gas tidak memburuk dengan kriteria hasil :Nilai AaDO2 klien stabil 141Ph dalam rentang normal 7,35 - 7,45

Airway insertion and stabilisation (3120) Monitor snoring, adanya dispnea, ataupun nafas gasping Kolaborasi dokter untuk pemasangan ETT Auskultasi bunyi nafas setelah pemasangan ETTBerikan terapi oksigen sesuai kebutuhan klienAcid Based MonitoringAnalisa hasil level Ph, PCO2 dan HCO3-

Meningkatkan keseimbangan asam basa dan mencegah komplikasi akibat kadar PCO2 lebih rendah atau tinggi dari yang diharapkanMonitor tanda dan gejala alkalosis metabolik; napas dangkal, bradikariMonitor tanda dan gejala asidosi metabolik; napas kusmaul, coma, hiperkalemia dan defisit CO2

TANGGAL/JAM

NO.DX

IMPLEMENTASI RESPON

Jam : 00.30 wib

1,2,3 Memasang monitor hemodinamik

S: -O: Monitor hemodinamik terpasang

5 Maret 2015Jam : 00.32 wib

1,2,3 Memonitor TD, Nadi, RR, SaO2

S:-O: TD 220/170 mmHg, HR 152 x/menit, RR: 34 x/menit, SaO2 : 85%


1,2,3 Menilai GCS klien

S: -O: GCS = E2M5V1

CATATAN PERKEMBANGAN


1,3 Memberikan terapi oksigen nasal kanul 3L

S : -O : nasal kanul terpasang, terapi oksigen 3L telah diberikan


2 Melakukan pemeriksaan EKG

S : -O : Gambaran EKG menunjukkan sinus takikardi dengan prematur ventrikular kompleks dan fusion complexes, ditemukan adanya kemungkinan pembesaran pada atrial kanan, ditemukan adanya abnormalitas pada segmen ST dan kemungkinan adanya cedera pada inferolateral subendocardial.


1,3 Memberikan terapi oksigen 10 L dengan rebreathing mask

S : -O : pemberian terapi oksigen 10 L menggunakan rebreathing mask telah diberikan


1 Mengauskultasi pernapasan sebelum dan sesudah melakukan suction

S: -O: bunyi nafas snoring, suara paru ronkhi


1 Memonitor status hemodinamik segera, sebelum dan sesudah suction

S : -O: RR: 34 x/menit, SaO2: 85 %, nafas cepat dan dangkal, irama regular


1 Melakukan suction pada klien

S : -O : Tampak keluar sekret berwarna coklat kehitaman pada selang suction


1,2,3 Monitor TD, RR, Nadi, SaO2

S : -O : TD : 240/120 mmhg, RR : 35 x/menit, HR : 150 x/menit, SaO2 : 90%

5 Maret 2015Jam: 01.40 wib

1,2,3 Melakukan pemasangan infus RL 20 tpm

S : -O : infus terpasang pada ekstremitas atas sebelah kanan


2 Kolaborasi pemberian terapi fenitoin 100 mg via IV line

S : -O : terapi injeksi phenytoin 100 mg diberikan vila IV line pelan


2 Kolaborasi pemasangan syringe pump untuk memberikan terapi perdipin 10 mg dengan diencerkan 50 cc aquades kecepatan 1 cc / jam

S : -O : pemasangan syringe pump telah dilakukan untuk memberikan terapi perdipin via iv line 0.05 mg / menit


1,2,3 Kolaborasi dengan dokter, informed consent dengan keluarga pasien untuk indikasi tindakan pemasangan NGT, kateter urin dan pemasangan ETT saat dibutuhkan.

S : keluarga klien mengatakan bersedia untuk dilakukan tindakan pemasangan kateter urin dan NGT serta kemungkinan dipasang ETT pada saluran pernapasan klien jika dibutuhkan


1,3 Melakukan pemasangan NGT O : Keluarga klien menandatangani informed consent


1,2,3 Melakukan pemasangan kateter urin

S : -O : kateter urin terpasang, keluar urin dari selang kateter sebanyak 100 cc


1,2,3 Monitor TD, Nadi, RR, SaO2 S : -O : TD : 190 / 110 mmhg, Nadi : 150 x/menit, RR : 35 x/menit, SaO2 : 92%


1 Kolaborasi pemberian terapi omeprazole 40 mg via IV line

S : -O : terapi injeksi omeprazole 40 mg telah diberikan kepada klien via IV line


1,2,3 Monitor TD, Nadi, RR, SaO2

S : -O : TD : 180 / 120 mmhg, Nadi : 152 x/menit, RR : 34 x/menit, SaO2 : 92 %


1,2,3 Monitor TD, Nadi, RR, SaO2

S : -O : TD : 170/120 mmhg, Nadi : 150 x/menit, RR : 34 x/menit, SaO2 : 92%


1,2 Monitor TD, Nadi, RR dan SaO2

S: -O: TD : 153/95 mmHg, Nadi : 145 x/mnt, RR : 40x/mnt, SaO2: 90%


3 Monitor tanda dan gejala ketidakseimbangan asam basa

S:O: pH 7,41; PCO2: 29 HCO3-: 12 ( asidosis respiratorik terkompensasi sempurna)


1 Melakukan skin test ceftriaxon

S:O: klien tidak tampak tanda alergi antibiotik


1 Memasang ETT dan jackson reece

S: -O: Terpasang ETT


2 Melakukan kolaborasi menaikkan pemberian perdipin menjadi 7,5cc/jam

S:O: kecepatan perdipin 7,5cc/jam


1 Monitor bersihan jalan napas

S:O: terdengar suara gargling dan tampak sekret di dalam OPA


1 Melakukan perubahan posisi miring untuk mengeluarkan sekret dan memantau kepatenan pemberian oksigen

S: -O: Sekret tampak keluar berwarna kecoklatan, suara gargling berkurang, RR: 30x/mnt


2 Melakukan perubahan posisi head up 30oC

S:-O: klien sudah dalam posisi head up 30oC


1,2,3 Monitor TD, Nadi, RR dan SaO2



2 Melakukan perubahan posisi kepala head up menjadi 0o

S: -O: Posisi kepala klien 0o dengan hiper ekstensi


2 Melakukan kolaborasi dengan pemberian KCL 25 mg + aquabides 25 cc dengan kecepatan 4cc/jam

S: -O: KCL diberikan melalui syring pump


1 Kolaborasi pemberian terapi omeprazole 40 mg via IV line

S: -O: Injeksi Omeprazole 40mg masuk via intravena





2 Penandatanganan inform consent untuk tindakan “ do not resusited”

S: keluarga klien mengatakan tidak mau jika ayahnya harus terpasang alat lagi atau harus di encot-encot, tidak tega rasanya.O: keluarga klien sudah menandatangani inform consent





1,2,3

Monitor TD, Nadi, RR dan SaO2



1 Mencarikan kamar non intensif untuk perawatan lebih lanjut di ruangan

S:O: klien masih menunggu kamar yang kosong


1,2,3 Melakukan transfer pasien ke ruang perawatan biasa

S: -O: Lembar transfer sudah diisi, GCS : 3, TD : 120/60 mmHg, Nadi : 130 x/mnt, RR : 28x/mnt, SaO2: 100%

TANGGAL/WAKTU DX EVALUASI6 Maret 2015Jam : 13.40A

1 S: -O: ditanda tangani oleh keluarga inform consent “do not resusited”RR : 28x/mnt, SaO2: 100%, terdengar suara snoring dan gurglingA: Masalah tidak teratasiP: Transfer pasien ke ruang perawatan biasa

6 Maret 2015Jam : 13.40

2 S: -O: ditanda tangani oleh keluarga inform consent “do not resusited”GCS : 3, TD : 120/60 mmHg, Nadi : 130 x/mnt, RR : 28x/mnt, SaO2: 100%A: Masalah tidak teratasiP: Transfer pasien ke ruang perawatan biasa

6 Maret 2015Jam : 13.40

3 S: -O: tidak dilakukan pemeriksaan AGD ulang danditanda tangani oleh keluarga inform consent “do not resusited”, A: Masalah tidak teratasiP: Transfer pasien ke ruang perawatan biasa

EVALUASI SUMATIF

Semua intervensi keperawatan yang dilakukan kepada klien telah sesuai dengan aspek etik dan legal keperawatan. Sebagai perawat dapat menerapkan prinsip etik yaitu hak untuk dihormati, hak pasien memilih perawatan terbaik, bertindak untuk keuntungan orang lain/pasien, hak privasi, berlaku adil, ketaatan (fidelity), dan kewajiban untuk mengatakan kebenaran. Selain itu, aspek legal dalam keperawatan perlu diterapkan kepada pasien diantaranya melakukan inform consent dan memperhatikan hak-hak pasien seperti hak untuk diinformasikan, hak untuk didengarkan, hak untuk memilih, dan hak untuk diselamatkan (Suhaemi, 2003; Asmaidi, 2008).

PEMBAHASAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret pada jalan nafas (00031)

Diagnosa ini ditegakakan berdasarkan data terdengarnya suara snoring, ronki, terdapat banyak sekret di jalan nafas, terlihat sekret di jalan nafas, terlihat sekret berwarna coklat kehitaman keluar dalam jumlah banyak dari dalam mulut, dan tidak terdapat reflek batuk. Pada penderita stroke khususnya hemoragic salah satu tandanya adalah dengan disertainya penurunan kesadaran kemudian terjadi serangan saat melakukan aktivitas. Penurunan kesadaran dan gangguan neuromuscular menjadikan klien tidak mampu melakukan reflek batuk dan berkemungkinan mengalami lidah jatuh yang dapat mengganggu jalan nafas. Implementasi yang diberikan pada diagnose ini adalah dengan airway suctioning (NIC 3160) dengan melakukan suction secara berkala jika terdengar suara gurgling dikarenakan produksi sekret terus berlangsung dan hilangnya reflek batuk menjadikan hambatan jalan nafas, memasang orofaringeal dan endotracheal extubation (NIC 3270) dengan menjaga kepatenan jalan nafas. Selanjutnya, pemberian oksigen terapi sebanyak 8 liter/menit dengan Non Rebreathing Mask.

2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak Berhubungan Dengan Hemoragic Cerebral (00201)

Implementasi yang diberikan pada diagnose ini adalah dengan dengan monitoring tanda vital secara berkala, catat fluktuasi perubahan tekanan darah, dan monitor pulsasi nadi. Selanjutnya, intracranial pressure monitoring (2590) diantaranya lakukan monitoring ICP device, monitoring tekanan perfusi serebral, monitor status neurologi, posisikan leher dan kepala dalam posisi netral dan hindari fleksi leher, monitoring kadar CO2, serta kolaborasi pemberian terapi medis phenytoin 100 mg, omeprazole 40 mg, dan perdipine 0,05 mg per menit.

Pemberian posisi kepala 0o dan 30o dilakukan secara bergantian untuk memberikan perfusi jaringan yang lebih adekuat dan mengurangi tekanan intrakranial klien. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Sunardi yang menyatakan bahwa pemberian posisi flat 0o dan elevasi kepala 30o pada pasien stroke iskemik dapat dilakukan secara bergantian dengan melakukan pemantauan yang ketat terhadap adanya perubahan TIK, disamping itu pemberian posisi yang bergantian dapat memberi keuntungan dalam meningkatkan oksigenasi dan mobilisasi dini (Sunardi, 2011). Pada klien pemberian posisi 0o hanya berlangsung sekitar 20 menit karena klien langsung dipindah ke label merah untuk dipasang endotrakeal tube dan selanjutnya diposisikan 30o untuk mengurangi tekanan intrakranial klien.

3. Gangguan Pertukaran Gas Berhubungan Dengan Perubahan Membran Alveolar- Kapiler (00030).

Gangguan pertukaran gas berhubungan pada klien terjadi akibat dari bertambahnya jarak antara membran alveolar dan kapiler darah yang diakibatkan oleh penumpukan cairan pada alveolus paru.

Implementasi yang diberikan pada diagnose ini adalah dengan dengan monitoring tanda vital secara berkala, pantau frekuensi napas, kedalaman dan usaha nafas serta produksi sputum, pantau saturasi oksigen, pantau hasil analisa gas darah serta observasi adanya sianosis pada klien untuk mengetahui adanya perubahan status oksigenasi pada kondisi klien. Selain itu, pemberian terapi oksigen sebanyak 8 liter/menit dengan menggunakan NRM dilakukan untuk memperbaiki status oksigenasi klien.

TERIMAKASIH

PPT IGD

Documents

Transcript of PPT IGD