Slide 1

OSTEOSARCOMADisusun Oleh:Mazaya Ekawati(1102011158)Tasdik Syadikin (1102011276)

Pembimbing :dr. Husodo Dewo Adi, Sp.OT, K-Spine

SMF BEDAH RSU dr. SLAMET GARUTFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI2015

STATUS PASIEN

Nama: Tn.JajangUmur: 19 tahunJenis kelamin : Laki-lakiAgama: IslamSuku bangsa :Pekerjaan: Alamat: Tanggal masuk RS : 27 Mei 2015Status: Belum menikahNomor Rekam Medis: Ruangan:

ANAMNESISKeluhan Utama: Pasien mengeluhkan adanya benjolan pada lipatan paha kanan yang hilang timbul sampai ke kantung kemih kurang lebih 1 tahun yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGSeorang laki-laki usia 19 tahun kiriman dari poli bedah RSU dr. Slamet Garut.Pasien datang dengan keluhan benjolan dilipat paha sebelah kanan hilang timbul sampai ke kantung kemih, Pasien mengaku sejak 1 tahun yang lalu merasakan ada benjolan di lipat paha kanan yang timbul saat beraktivitas seperti berlari dan hilang saat istirahat. Benjolan serupa dengan warna kulit, tidak nyeri tekan, Pasien mengaku awalnya benjolan telah ada sejak 1 tahun yang lalu muncul setelah bermain futsal. demam disangkal, mual dan muntah (-) nyeri abdomen(-) kembung(-) BAK dan BAB dalam batas normal,pasien dapat kentut. Pasien mengakui adanya riwayat sering mengangkat benda berat.Riwayat Penyakit DahuluRiwayat pengobatan paru tidak ada. Riwayat menderita hipertensi disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat sakit kuning disangkal. Riwayat penyakit DM juga disangkal pasien.Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit tersebut.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: Compos MentisStatus Gizi: cukupTanda vital :Tensi: 120/70 mmHgNadi: 92 x/menitRespirasi: 24 x/menitSuhu: 37,5 oC

Status GeneralisKepala:Normocephal.Mata:Conjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil bulat isokor, refleks pupil +/+ normalHidung:Bentuknya simetris, tidak ada deformitas, tidak ada penyumbatan maupun perdarahan.Telinga:Lubang telinga intact, tidak ada otorrhea.Mulut:Sianosis peroral (-)Lidah:Lidah berwarna merah, tidak ada coated tongue, tidak ada tremor, tidak ada atrofi papil lidah.Leher:Trakea ditengah, pembesaran KGB (-)

Thoraks

Cor:Inspeksi:Ictus cordis tidak terlihatPalpasi:Ictus cordis teraba pada sela iga 5 linea mid clavicula sinistraPerkusi:Batas jantung normalAuskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo:Inspeksi:Pergerakan hemitoraks dalam keadaan statis dan dinamis simetris kanan dan kiriPalpasi:Fremitus vocal dan taktil hemitoraks kanan dan kiri simetris, tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekanPerkusi:Sonor di seluruh lapang paruAuskultasi:Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-Abdomen :Inspeksi:Tampak datar simetrisPalpasi:Supel , NT/NL: -/- ; hepar dan lien tidak teraba besarPerkusi:Timpani pada seluruh kuadran abdomenAuskultasi:Bising usus (+ ) normalPunggung :CVA : Nyeri tekan -/-; nyeri ketok -/-.Genitalia :Rectal touche tidak dilakukan.Ekstremitas atas:Akral hangat, edema -/-, sianosis -/-Ekstremitas bawah:Akral hangat, edema -/-, sianosis -/-

STATUS LOKALIS

Inguinal

Inspeksi:

Terdapat benjolan di regio inguinal dextra sampai ke kantung kemihTidak terlihat adanya bekas operasi didaerah abdomen.warna sesuai warna kulit, tidak kemerahan.Posisi tiduran: Terlihat adanya benjolan/massa di region inguinalis dextraPosisi berdiri dan pasien disuruh mengejan:Terlihat benjolan di region inguinalis dextra sampai kantung kemih.Palpasi: Adanya massa yang mobile, bentuk lonjong, ukuran 8-9 cm, hiperemis (-), permukaan rata (tidak bergranul), konsistensi kenyal, fluktuasi (-), nyeri tekan (-), reposisi (-).Pemeriksaan khusus :Pada saat test Valsava.Penderita disuruh batuk impuls berada diujung jari yang berarti menunjukkan hernia inguinalis lateralis (+). Lain-lain dalam batas normal.GenitaliaPenis: Orifisium uretra eksterna tidak sempit, deformitas (-).Scrotum: Massa (+), tanda-tanda radang (-).

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan dilakukan pada tgl 18-05-2015

PemeriksaanHasilNilai RujukanHematologiDarah Rutin :Hemoglobin (HGB)15,5 11.7 - 15.5 Leukosit (WBC)5.950 3600 11000Eritrosit (RBC)4.94 4,4 5,9Hematokrit46 40 52 Trombosit (PLT)221.000150 440ResumeSeorang laki-laki usia 19 datang dengan keluhan benjolan dilipat paha sebelah kanan hilang timbul sampai ke kantung kemih, Pasien mengaku sejak 1 tahun yang lalu merasakan ada benjolan di lipat paha kanan yang timbul saat beraktivitas seperti berlari dan hilang saat istirahat. Benjolan serupa dengan warna kulit, Pasien mengaku awalnya benjolan telah ada sejak 1 tahun yang lalu muncul setelah bermain futsal. Pasien mengakui adanya riwayat sering mengangkat benda berat(+). Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita penyakit tersebut. Status generalis: Pemeriksaan Fisik T 120/70 mmHg, N 92 x/menit, Rr 24 x/menit S 37,5 oC. Status Lokalisata Terdapat benjolan di regio inguinal dextra sampai ke kantung kemih, Posisi tiduran Terlihat adanya benjolan/massa di region inguinalis dextraPosisi berdiri dan pasien disuruh mengejan :Terlihat benjolan di region inguinalis dextra sampai kantung kemih. Pada saat test Valsava.Penderita disuruh batuk impuls berada diujung jari yang berarti menunjukkan hernia inguinalis lateralis.(+). Lain-lain dalam batas normal.

ASSESMENTHernia inguinalis lateralis dextra reponible

PLANNING-RL : D5% 2 : 1 20 gtt / mnt-Pasang kateter folley-pro hernioraphy tension free dengan mesh

LAPORAN OPERASI (19-5-2015)Operator: Dr. Hadyana S Sp.B Asisten 1: dr.BonoPerawat Instrumen: RoniDiagnosa Pra Bedah: Hil dextra reponibleIndilasi operasi: Source controlDiagnosa Pasca Bedah: SesuaiJenis Operasi: Hernioraphy tension free dengan meshKategori Operasi: SedangDesinfeksi Kulit dengan: Povidon Iodin 10%Laporan Operasi Lengkap:DO: ditemukan satu kantong hernia kosongTO:Dilakukan a dan antiseptikDilakukan drapingDilakukan insisi kutis, subkutis faciafascia dibuka, tampak DODilakukan hernioraphy tension free dengan meshPerdarahan dirawatLuka operasi ditutup lapis demi lapisOperasi selesaiFOLLOW UP20 5 2015KU : CMKel : sakit bekas oprasiT : 120/70N: 54R: 20S: AFStatus lokalis: regio inguinalis D: Luka operasi tertutup verband, rembesan darah (-),nyeri (+) Verban (+),pus (-)

AssasementHernia inguinalis lateralis dextra reponible posthernioraphy tension free dengan mesh

Planning :-Observasi: KU, Nadi, Respirasi, Pendarahan-Puasa : sampai dengan BU (+)-Infus: RL 20 tpm-injeksi ceftriaxon 1x2 gr-injeksi ketorolac 2x1 ampul-injeksi ranitidin 2x1 ampulPertanyaan:Apakan diagnosis diatas sudah benar?Apakah penatalaksanaan pasien diatas sudah benar?Bagaimana prognosis pada pasien tersebut?

Permasalahan

1. Apakah penegakkan diagnosis pada kasus di atas sudah tepat?Dari anamnesa didapatkan riwayat:-benjolan dilipat paha sebelah kanan hilang timbul sampai ke kantung kemih-benjolan telah ada sejak 1 tahun yang lalu muncul setelah bermain futsal.-Mual dan muntah(-) nyeri abdomen(-)kembung(-) BAK dan BAB dalam batas normal pasien dapat kentut.-Pasien mengakui adanya riwayat sering mengangkat benda berat(+).Dari riwayat tersebut merupakan gejala dari hernia inguinalis dextra reponible

2. Apakah penatalaksanaan kasus di atas sudah tepat?Hernia Inguinalis lateralis dextra Reponible sebaiknya dilakukan Operatif : Hernioraphy tension free dengan mesh. Karena hal ini berguna untuk secepatnya agar pasien tidak terganggu dengan benjolan yang ada dilipat paha kanan nya tersebut, dari pada untuk menundanya.Tetapi sebelumnya harus dilakukan resusitasi cairan dan elektrolit serta pemasangan kateter terlebih dahulu.Pada pasien ini dilakukan :-RL : D5% 2 : 1 20 gtt / m-Kateter folleyJadi dapat disimpulkan sejauh ini pengelolaan pada pasien ini sudah tepat.

3.Bagaimana prognosa pasien di atas ?Quo ad vitam: ad bonamQuo ad fungsionam: ad bonamQuo ad sanationam: ad bonam

DEFINISIHernia berasal dari kata yunani yang berarti penonjolan. Hernia didefinisikan sebagai suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan, melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Anatomi Regio Inguinalis

Kanalis InguinalisKanalis inguinalis pada orang dewasa panjangnya kira-kira 4 cm dan terletak 2-4 cm ke arah kaudal ligamentum inguinal. Kanal melebar di antara cincin internal dan eksternal. Kanalis inguinalis mengandung salah satu vas deferens atau ligamentum uterus. Funikulus spermatikus terdiri dari serat-serat otot kremaster, pleksus pampiniformis, arteri testikularis n. ramus genital nervus genitofemoralis, duktus deferens, arteri kremaster, limfatik, dan prosesus vaginalis.Kanalis inguinalis harus dipahami dalam konteks anatomi tiga dimensi. Kanalis inguinalis berjalan dari lateral ke medial, dalam ke luar, dan sefal ke kaudal. Kanalis inguinalis dibangun oleh aponeurosis obliq abdominis ekternus di bagian superfisial, dinding inferior dibangun oleh ligamentum inguinal dan ligamentum lakunar. Dinding posterior (dasar) kanalis inguinalis dibentuk oleh fascia transfersalis dan aponeurosis transverses abdominis. Dasar kanalis inguinalis adalah bagian paling penting dari sudut pandang anatomi maupun bedah.

Epidemiologi

75% dari semua kasus hernia dinding abdomen muncul pada daerah sekitar lipat paha. Hernia indirek lebih banyak dari pada hernia direk yaitu 2:1, di mana hernia femoralis lebih mengambil porsi yang lebih sedikit.Hernia sisi kanan lebih sering terjadi daripada di sisi kiri. Perbandingan pria dan wanita pada hernia indirek adalah 7 : 1. Sekitar 75.0000 herniorrhaphy dilakukan tiap tahunnya di Amerika Serikat, dibandingkan dengan 25.000 untuk hernia femoralis, 166.000 hernia umbilikalis, 97.000 hernia post insisi, dan 76.000 untuk hernia abdomen lainya.

ETIOLOGI

Peninggian tekanan intra abdomen yang terus menerus.Kelemahan otot dan jaringan.

MENURUT RIWAYAT DAN KOMPLIKASI YANG TERJADIHernia reponibelIsi hernia masih dapat keluar masuk rongga abdomenHernia ireponibelIsi hernia tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga abdomenTidak ada keluhan rasa nyeri ataupun obstruksi ususHernia strangulataHernia strangulata: jika bagian usus yang mengalami hernia terpuntir atau membengkak, dapat mengganggu aliran darah normal dan pergerakan otot serta mungkin dapat menimbulkan penyumbatan usus dan kerusakan jaringan. Hernia inkarseratabila isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali kedalam rongga perut disertai akibat yang berupa gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia irrenponibel.Hernia inguinalisHernia inguinalis direkHernia inguinalisindirekHERNIA INGUINALIS DIREKMenonjol ke kulit melalui segitiga HasselbachBatas-batas segitiga Hasselbach:Inferior : ligamentum inguinaleMedial : tepi musculus rectus abdominisLateral : vasa epigastrika inferiorDisebut juga hernia inguinalis medialis (terletak di medial vasa epigastrika inferior)

HASSELBACHS TRIANGLE

Indirect hernia

Rute dari hernia tidak langsung. Perhatikan bahwa kantung hernia melewati di luar batas-batas segitiga Hesselbach dan mengikuti jalannya korda spermatikaHERNIA INGUINALIS INDIREK

Penonjolan keluar dari rongga abdomen melalui anulus inguinalis internus

Disebut juga hernia inguinalis lateralis (terletak di lateral vasa epigastrika inferior)

Dapat menonjol jauh ke kanalis inguinalis, menonjol keluar melalui anulus inguinalis eksternus, bahkan sampai ke skrotumDirect hernia

Rute hernia langsung. Kantung hernia melewati langsung melalui segitiga Hesselbach dan dapat mengganggu lantai kanalis inguinalis.GEJALA DAN TANDA KLINIKGejala lokal :Benjolan pada lipat paha, dapat hilang dan timbulRasa nyeri atau tidak nyaman, dapat hilang dan timbul ketika pasien berdiri atau berbaringGejala dari adanya komplikasi:Obstruksi usus: colic, muntah, distensi, konstipasiStrangulasi: (gejala obstruksi), rasa nyeri yang menetap pada hernia, demam, takikardi

PENEGAKAN DIAGNOSISANAMNESISPEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN FISIKInspeksi,palpasi, perkusi, auskultasiFinger test, Tumb testTanda vitalFINGER TESTMenggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.Penderita disuruh batuk:Bila impuls diujung jari berartiHernia Inguinalis Lateralis.Bila impuls disamping jariHernia Inguinnalis Medialis.

PEMERIKSAAN PENUNJANGHernia biasanya didiagnosis berdasarkan pemeriksaan klinisPencitraan: USGOperasi eksplorasiLabRo thorax

Diagnosis BandingAdapun diagnosis banding untuk hernia adalah sebagai berikut:

PENATALAKSANAANHampir semua hernia harus diterapi dengan operasi. Karena potensinya menimbulkan komplikasi inkarserasi atau strangulasi lebih berat dibandingkan risiko yang minimal dari operasi hernia (khususnya bila menggunakan anastesi lokal). Khusus pada hernia femoralis, tepi kanalis femoralis yang kaku meningkatkan resiko terjadinya inkarserasi.

Operasi:HerniotomiHernioplastyHernioraphy

HERNIOTOMI Operasi dengan cara ini dilakukan dengan pembebasan kantung hernia sampai ke lehernya, kantung dibuka, dan isi hernia dibebaskan. Jika terjadi perlekatan, kemudian direposisi. Kantung hernia di jahit-ikat setinggi mungkin lalu di potongHERNIOPLASTIPada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil annulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomiTeknik operasi

Operasi, teknik herniorraphy dapat dikelompokkan dalam 4 kategori utama :Kelompok 1: Open Anterior Repair Kelompok 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice)melibatkan pembukaan aponeurosis otot obliqus abdomins ekternus dan membebaskan funikulus spermatikus. Fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direk dan indirek. Kantung hernia biasanya diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi.

Teknik Bassini

Komponen utama dari teknik bassini adalah:Membelah aponeurosis otot obliqus abdominis eksternus di kanalis ingunalis hingga ke cincin ekternalMemisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari hernia indirect sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis inguinal untuk mencari hernia direk.Memisahkan bagian dasar atau dinding posteriorkanalis inguinalis (fascia transversalis).Melakukan ligasi kantung hernia seproksimal mungkin.Rekonstuksi didinding posteriordengan menjahit fascia tranfersalis, otot transversalis abdominis dan otot abdominis internus ke ligamentum inguinalis lateral.Teknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka dalam rekontruksi, tetapi semuanya menggunakan jahitan permanen untuk mengikat fascia disekitarnya dan memperbaiki dasar dari kanalis inguinalis, kelemahannya yaitu tegangan yang tejadi akibat jahitan tersebut, selain dapat menimbulkan nyeri juga dapat terjadi neckosis otot yang akan menyebakan jahitan terlepas dan mengakibatkan kekambuhan.

Gambar 11.McVay open anterior repair.Kelompok 2: Open Posterior RepairPosterior repair (iliopubic tract repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan masuk ke properitoneal space. Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi umum.

Kelompok 2: Open Posterior RepairOpen mesh repair Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang penggunaan implan prosthesis, khususnya kemungkinan infeksi atau penolakan. Akan tetapi pengalaman yang luas dengan mesh hernia telah mulai menghilangkan anggapan ini, dan teknik ini terus populer.Teknik ini dapat dilakukan dengan anastesi lokal, regional atau general.

Tension-Free Repair With MeshKelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow) menggunakan pendekatan awal yang sama degan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek , tetapi menempatkan sebuah prostesis, mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defekhernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan disekitar fascia gambar 6. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1 persen.

Gambar 12.Open mesh repair

KOMPLIKASIKomplikasi setelah operasi herniorraphy biasanya ringan dan dapat sembuh sendiri, hematom dan infeksi luka adalah masalah yang paling sering terjadi. Komplikasi yang lebih serius seperti perdarahan, osteitis atau atropy testis terjadi kurang dari 1 persen pada pasien yang menjalani herriorraphy. Terima Kasih