Presentasi kasus Farmakologi Klinik RSUD AWS-FK UnmulI.

Tanggal:

Identitas pasien : Tn. S Usia : 50 Tahun BB : 55 kg No. register : 10010080 Pekerjaan : Swasta Anamnesis (Subyektif)

P/L Tgl Pemeriksaan: 13 Juni 2011 Dokter yang memeriksa: dr. D

II.

Keluhan Utama

: Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas. Sesak napas dirasakan makin memberat sejak 1 minggu SMRS. Sesak napas dialami pasien terutama saat beraktivitas dan berkurang saat pasien duduk dan beristirahat. Pasien tidak mengeluhkan nyeri dada maupun perasaan jantung yang berdebar. Pasien tidak meminum obat untuk mengobati sesaknya. Sesak napas juga disertai dengan adanya batuk berdahak sejak 4 bulan SMRS. Batuk dahak berwarna kehijauan dan tidak kunjung sembuh meskipun pasien meminum obat batuk yang dibeli di warung. Pasien juga mengalami panas badan sejak 1 minggu SMRS. Pasien tidak mengeluhkan adanya batuk berdarah maupun keringat malam. Pasien mengaku sejak sakit BB pasien agak menurun karena pasien berkurang nafsu makan. Riwayat Penyakit Dahulu: Riw HT pasien 10 tahun dan tidak rutin minum obat. Pasien mengaku pernah meminum obat kaptopril yang didapat dari puskesmas. Riw Hepatitis (-) Riw Asma (-) Riw DM (-) Riw TB (-)1

Riw sakit jantung (-)

Riwayat Kebiasaan: Riw merokok sejak 35 tahun yang lalu, merokok dua bungkus tiap hari, dan sejak sakit ini pasien mengaku sudah berhenti merokok. Riw alkohol (+) hanya sekali dua kali bila ada acara

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga pasien yang menderita HT Tidak ada keluarga pasien yang menderta TB dan Asma

III. Pemeriksaan Fisik (obyektif)

Keadaan umum : tampak sakit sedang Vital Sign: TD= 150/90 Nadi= 88x/i Temp= 36,70C GCS= E4M6V5 Kesadaran: CM (kompos mentis) (-) Thoraks: simetris, perkusi :D=sonor, S= sonor, Vesikular (+/+)Rhonki (+/ +), Wheezing (-/-), S1S2 tunggal, regular Abdomen: flat, soefl, BU(+)N,Tympani Ekstremitas: akral hangat, odem (-/-) RR= 26x/i

Kepala&Leher: anemia (-/-), ikterus (-/-), sianosis (-/-), pembesaran KGB

IV. Pemeriksaan Penunjang: DL : Leukosit : 15.500/ L Hb Hct : 15,9 g/dl :46%

Trombosit : 378.000/ L Rontgen Thorax

2

V. Diagnosa (assessment) PPOK eksaserbasi akut + HT stage II VI. Terapi IGD

RL 16 tpm Aminofilin 1 amp Salbutamol 3x4 mg tab Ambroxol 3x1 C

VII. Tatalaksana ruangan - Cek DL, KDL - Terapi farmakologis per hari Observasi:

3

Tanggal 30-05-2011

Subjektif / Objektif S : Sesak (+), batuk (+)

Assesment/ Planning A : PPOK eksaserbasi akut

O : CM, TD 150/80, N 100 P : x/i, RR 28x/i, T=36,7 RL 16 tetes/menit Rh (-/-), Wh (-/-) O2 Aminofilin 1 ampul/kolf 16 tpm Dexamethason inj 3x1 amp Salbutamol 3 x 4 mg Ambroxol 3x1 C 31-05-2011 S : Sesak (+), batuk (+) A : PPOK eksaserbasi akut O : CM, TD 160/80, N 98 x/i, RR 28x/I, T 37,0 P: Rh (-/-), Wh (-/-) RL 16 tetes/menit O2 Aminofilin 1 ampul/kolf 16 tpm Dexamethason inj 3x1 amp Salbutamol 3 x 4 mg Ambroxol 3x1 C S : Sesak bertambah berat, A ; PPOK eksaserbasi akut + HT grade II batuk (+) P: O : CM, TD 160/90, N 98 RL 16 tetes/menit x/i, RR 32x/I, T 37,1 O2 Rh (-/-), Wh (-/-) Aminofilin 1 ampul/kolf 16 tpm Dexamethason inj 3x1 amp Salbutamol 3 x 4 mg Ambroxol 3x1C Nifedipin 2x10 mg S : Sesak (+) , batuk (+) A ; PPOK eksaserbasi akut + HT grade O : CM, TD 160/90, N 92 II x/i, RR 28x/I, T 37,0 P: Rh (-/-), Wh (-/-) RL 16 tetes/menit O2 Aminofilin 1,5 ampul/kolf 16 tpm Dexamethason inj 3x1 amp Salbutamol 3 x 4 mg Ambroxol 3x1C Nifedipin 2x10 mg S : Sakit kepala (+), Sesak A ; PPOK eksaserbasi akut + HT grade II (+), batuk (+), nafas bunyi P : (+) RL 16 tetes/menit O : CM, TD 170/100, N 92 O2 x/i, RR 30x/I, T 37,1 Aminofilin 1,5 ampul/kolf 16 tpm Rh (-/-), Wh (+/+) Dexamethason inj 3x1 amp Salbutamol 3 x 4 mg Ambroxol 3x1C DMP syrup 3x1 C Co-amoxiclaf 3x1 Nifedipin 2x10 mg S : Sakit kepala (+), Sesak A : PPOK eksaserbasi akut + HT grade II (+), batuk (+), nafas bunyi P : 4 (+) RL 16 tetes/menit O : CM, TD 150/90, N 80 O2 x/i, RR 32x/I, T 36,8 Aminofilin 1,5 ampul/kolf 16 tpm Rh (-/-), Wh (+/+) Dexamethason inj 3x1 amp

01-06-2011

03-06-2011

04-06-2011

06-06-2011

Masalah yang akan dibahas b. Penggunaan obat-obatan pada kasus berdasarkan diagnosa c. Interaksi obat-obat yang dipakai d. Rasionalisasi dalam terapi di rumah sakit

TINJAUAN PUSTAKA

5

1. Tinjauan Pustaka Penyakit Paru Obstruksi Akut (PPOK)

A. Definisi PPOK adalah penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat progressif nonreversibel atau reversibel parsial. PPOK terdiri dari bronkitis kronik dan emfisema atau gabungan keduanya1. Bronkitis kronik Kelainan saluran napas yang ditandai oleh batuk kronik berdahak minimal 3 bulan dalam setahun, sekurang-kurangnya dua tahun berturut - turut, tidak disebabkan penyakit lainnya1. Emfisema Suatu kelainan anatomis paru yang ditandai oleh pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal, disertai kerusakan dinding alveoli. Pada prakteknya cukup banyak penderita bronkitis kronik juga memperlihatkan tanda-tanda emfisema, termasuk penderita asma persisten berat dengan obstruksi jalan napas yang tidak reversibel penuh, dan memenuhi kriteria PPOK1,2 B. Patogenesis dan Patologi Pada bronkitis kronik terdapat pembesaran kelenjar mukosa bronkus, metaplasia sel goblet, inflamasi,hipertrofi otot polos pernapasan serta distorsi akibat fibrosis. Emfisema ditandai oleh pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal, disertai kerusakan dinding alveoli. Secara anatomik dibedakan tiga jenis emfisema: - Emfisema sentriasinar, dimulai dari bronkiolus respiratori dan meluas ke perifer, terutama mengenai bagian atas paru sering akibat kebiasaan merokok lama - Emfisema panasinar (panlobuler), melibatkan seluruh alveoli secara merata dan terbanyak pada paru bagian bawah

6

- Emfisema asinar distal (paraseptal), lebih banyak mengenai saluran napas distal, duktus dan sakus alveoler. Proses terlokalisir di septa atau dekat pleura1,2 Obstruksi saluran napas pada PPOK bersifat ireversibel dan terjadi karena perubahan struktural pada saluran napas kecil yaitu : inflamasi, fibrosis, metaplasi sel goblet dan hipertropi otot polos penyebab utama obstruksi jalan napas2. Konsep dasar patogenesa PPOK1

Perbedaan patogenesa PPOK dan asma1

C. Diagnosis Gejala dan tanda PPOK sangat bervariasi, mulai dari tanpa gejala, gejala ringan hingga berat. Pada pemeriksaan fisis tidak ditemukan kelainan jelas dan tanda inflasi paru. Diagnosis PPOK di tegakkan berdasarkan : A. Gambaran klinis a. Anamnesis - Keluhan - Riwayat penyakit - Faktor predisposisi7

b. Pemeriksaan fisis B. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan rutin b. Pemeriksaan khusus1,2

D. Gambaran klinis 1. Anamnesis - Riwayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala pernapasan - Riwayat terpajan zat iritan yang bermakna di tempat kerja - Riwayat penyakit emfisema pada keluarga - Terdapat faktor predisposisi pada masa bayi/anak, mis berat badan lahir rendah (BBLR), infeksi saluran napas berulang, lingkungan asap rokok dan polusi udara - Batuk berulang dengan atau tanpa dahak - Sesak dengan atau tanpa bunyi mengi 2. Pemeriksaan fisis PPOK dini umumnya tidak ada kelainan Inspeksi - Pursed - lips breathing (mulut setengah terkatup mencucu) - Barrel chest (diameter antero - posterior dan transversal sebanding) - Penggunaan otot bantu napas - Hipertropi otot bantu napas - Pelebaran sela iga - Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis i leher dan edema tungkai1,2. Penampilan pink puffer atau blue bloater Palpasi Pada emfisema fremitus melemah, sela iga melebar Perkusi

8

Pada emfisema hipersonor dan batas jantung mengecil, letak diafragma rendah, hepar terdorong ke bawah Auskultasi - suara napas vesikuler normal, atau melemah - terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa - ekspirasi memanjang - bunyi jantung terdengar jauh2. Pink puffer Gambaran yang khas pada emfisema, penderita kurus, kulit kemerahan dan pernapasan Blue bloater Gambaran khas pada bronkitis kronik, penderita gemuk sianosis, terdapat edema tungkai dan ronki basah di basal paru, sianosis sentral dan perifer Pursed - lips breathing Adalah sikap seseorang yang bernapas dengan mulut mencucu dan ekspirasi yang memanjang. Sikap ini terjadi sebagai mekanisme tubuh untuk mengeluarkan retensi CO2 yang terjadi sebagai mekanisme tubuh untuk mengeluarkan retensi CO2 yang terjadi pada gagal napas kronik1. E. PPOK eksaserbasi akut Eksaserbasi akut pada PPOK berarti timbulnya perburukan dibandingkan dengan kondisi sebelumnya. Eksaserbasi dapat disebabkan infeksi atau faktor lainnya seperti polusi udara, kelelahan atau timbulnya komplikasi1. Gejala eksaserbasi : - Sesak bertambah - Produksi sputum meningkat - Perubahan warna sputum Eksaserbasi akut akan dibagi menjadi tiga : a. Tipe (eksaserbasi berat), memiliki 3 gejala di atas b. Tipe II (eksaserbasi sedang), memiliki 2 gejala di atas9

c. Tipe III (eksaserbasi ringan), memiliki 1 gejala di atas ditambah infeksi saluran napas atas lebih dari 5 hari, demam tanpa sebab lain, peningkatan batuk, peningkatan mengi atau peningkatan frekuensi pernapasan > 20% baseline, atau frekuensi nadi > 20% baseline1,2 Penyebab eksaserbasi akut Primer : - Infeksi trakeobronkial (biasanya karena virus) Sekunder : - Pnemonia - Gagal jantung kanan, atau kiri, atau aritmia - Emboli paru - Pneumotoraks spontan - Penggunaan oksigen yang tidak tepat - Penggunaan obat-obatan (obat penenang, diuretik) yang tidak tepat - Penyakit metabolik (DM, gangguan elektrolit) - Nutrisi buruk - Lingkunagn memburuk/polusi udara - Aspirasi berulang - Stadium akhir penyakit respirasi (kelelahan otot respirasi)2. F. Diagnosa banding Asma SOPT (Sindroma Obstruksi Pascatuberculososis) Adalah penyakit obstruksi saluran napas yang ditemukan pada penderita pascatuberculosis dengan lesi paru yang minimal.

Pneumotoraks Gagal jantung kronik Penyakit paru dengan obstruksi saluran napas lain misal : bronkiektasis, destroyed lung.

10

Asma dan PPOK adalah penyakit obstruksi saluran napas yang sering ditemukan di Indonesia, karena itu diagnosis yang tepat harus ditegakkan karena terapi dan prognosisnya berbeda1,2.

G. Penatalaksanaan Penatalaksanaan PPOK Eksaserbasi Akut Penatalaksanaan rawat inap Indikasi rawat : - Eksaserbasi sedang dan berat - Terdapat komplikasi - infeksi saluran napas berat - gagal napas akut pada gagal napas kronik - gagal jantung kanan Prinsip penatalaksanaan PPOK pada eksaserbasi akut adalah mengatasi segera eksaserbasi yang terjadi dan mencegah terjadinya gagal napas. Bila telah menjadi gagal napas segera atasi untuk mencegah kematian1,2.

11

1. Terapi oksigen adekuat Pada eksaserbasi akut terapi oksigen merupakan hal yang pertama dan utama, bertujuan untuk memperbaiki hipoksemi dan mencegah keadaan yang mengancam jiwa. dapat dilakukan di ruang gawat darurat, ruang rawat atau di ICU. Sebaiknya dipertahankan Pao2 > 60 mmHg atau Sat O2 > 90%, evaluasi ketat hiperkapnia. gunakan sungkup dengan kadar yang sudah ditentukan (ventury masks) 24%, 28% atau 32%. Perhatikan apakah sungkup rebreathing atau nonrebreathing, tergantung kadar Paco2 dan Pao2. Bila terapi oksigen tidak dapat mencapai kondisi oksigenasi adekuat, harus digunakan ventilasi mekanik. Dalam penggunaan ventilasi mekanik usahakan dengan Noninvasive Positive Pressure Ventilation (NIPPV), bila tidak berhasil ventilasi mekanik digunakan dengan intubasi2. 2. Pemberian obat-obatan yang maksimal Obat yang diperlukan pada eksaserbasi akut a. Antibiotik - Peningkatan jumlah sputum - Sputum berubah menjadi purulen - Peningkatan sesak Pemilihan antibiotik disesuaikan dengan pola kuman setempat dan komposisi kombinasi antibiotik yang mutakhir. Pemberian antibiotik di rumah sakit sebaiknya per drip atau intravena, sedangkan untuk rawat jalan bila eksaserbasi sedang sebaiknya kombinasi dengan makrolide, bila ringan dapat diberikan tunggal2. b. Bronkodilator Bila rawat jalan B-2 agonis dan antikolinorgik harus diberikan dengan peningkatan dosis. Inhaler masih cukup efektif bila digunkan dengan cara yang tepat, nebuliser dapat digunakan agar bronkodilator lebih efektif. Hati-hati dengan penggunaan nebuliser yang memakai oksigen sebagai kompressor, karena penggunaan oksigen 8-10 liter untuk menghasilkan uap dapat menyebabkan retensi CO2. Golongan xantin diberikan bersama-sama dengan bronkodilator lainnya karena mempunyai efek memperkuat otot diafragma.

12

Dalam perawatan di rumah sakit, bronkodilator diberikan secara intravena dan nebuliser, dengan pemberian lebih sering perlu monitor ketat terhadap timbulnya palpitasi sebagai efek samping bronkodilator1,2. c. Kortikosteroid Tidak selalu diberikan tergantung derajat berat eksaserbasi. Pada eksaserbasi derajat sedang dapat diberikan prednison 30 mg/hari selama 1-2 minggu, pada derajat berat diberikan secara intravena. Pemberian lebih dari 2 minggu tidak memberikan manfaat yang lebih baik, tetapi lebih banyak menimbulkan efek samping1,2. 3. Nutrisi Adekuat untuk mencegah starvation yang disebabkan hipoksemia berkepanjangan, dan menghindari kelelahan otot bantu napas1 4. Ventilasi mekanik Penggunaan ventilasi mekanik pada PPOK eksaerbasi berat akan mengurangi mortaliti dan morbiditi, dan memperbaiki simptom. Dahulukan penggunaan NIPPV, bila gagal dipikirkan penggunaan ventilasi mekanik dengan intubasi1. 5. Kondisi lain yang berkiatan - Monitor balans cairan elektrolit - Pengeluaran sputum - Gagal jantung atau aritmia 6. Evaluasi ketat progesiviti penyakit Penanganan yang tidak adekuat akan memperburuk eksaserbasi dan menyebabkan kematian. Monitor dan penanganan yang tepat dan segera dapat mencegah dan gagal napas berat dan menghindari penggunaan ventilasi mekanik1,2.

13

2. Tinjauan pustaka hipertensi 2.1. Definisi Hipertensi Hipertensi adalah keadaan dimana tekanan darah sistolik 140 mmHg atau lebih atau tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih3. Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi dua golongan yaitu: 1. Hipertensi essensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya, atau disebut juga hipertensi idiopatik. Faktor-faktor yang mempengaruhinya seperti genetik, lingkungan, hiperaktivitas susunan saraf simpatis, sistem renin-angiotensin, defek dalam ekskresi Na, peningkatan Na dan Ca intraseluler, dan faktor-faktor yang meningkatkan resiko, seperti obesitas, alkohol, merokok, serta polisitemia. 2. Hipertensi sekunder atau hipertensi renal. Terdapat sekitar 5% kasus. Penyebab spesifiknya diketahui, seperti penggunaan estrogen, penyakit ginjal dan hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan. 2.2. Klasifikasi Hipertensi Klasifikasi tekanan darah dewasa yang berumur diatas 18 tahun ke atas, yang didasarkan pada tekanan darah rata-rata pengukuran 2 kali atau lebih dan tekanan darah pada waktu kontrol sebagai berikut: Tabel 2. Klasifikasi Tekanan Darah yang Berumur 18 Tahun Keatas3 Klasifikasi tekanan darah Normal Prehipertensi Stage 1 hipertensi Stage 2 hipertensi TDS (mmHg)