PERDARAHAN POST PARTUM*

HPP penyebab terbanyak kematian maternal disamping emboli dan hipertensi. (WHO :HPP 25% kematian maternal / 100.000 kematian ibu pertahun)

HPP : kehamilan > 20 minggu, kehilangan darah > 500 ml setelah kelahiran bayi pervaginam / > 1000 ml setelah SC. - < 24 jam : PPH primer / awal /dini - > 24 jam : PPH sekunder / lanjut*

Perdarahan post partum primer/dini :Perdarahan > 500 cc24 jam setelah anak lahirSebab: Atonia uteri, ruptur jalan lahir, retensi plasenta, plasenta inkarserata, gangguan pembekuan darahPerdarahan postpartum skunder/lambat:Perdarahan melebihi lokhiaSesudah 24 jam postpartum sampai masa nifasSebab: retensi sisa plasenta dan infeksi

*

4 T: Tone : atoniTissue: sisa jaringanTrauma: laserasi,inversiThrombosit: koagulopati*

TONUS: Atoni uteri, kegagalan kontraksi & retraksi miometrium akibat: - partus lama,- partus presipitatus,- induksi/stimulasi, - obat: NSAID/MgSO4 /Nifedipin,- grandemultipara,- anemia,- korioamnionitis- Overdistensi uterus (hamil multiple, makrosomia, polihidramnion)

*

*

Perdarahan Post PartumPengertiannyaGejala dan tanda Tanda Dan Gejala Lain

Atonia uteri miometrium tidak berkontraksi tidak mampu menutup perdarahan dari tempat implantasi plasentaUterus tidak berkontraksi , fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dan lembek.Perdarahan aktif setelah anak lahir Syok Bekukandarah padaserviks atauposisiterlentang akanmenghambataliran darah keluar

TISSUE: retensi plasenta/sisa plasentaplasenta akreta,inkreta,perkretabekuan darah yang tertahan*

*

Perdarahan Post PartumPengertiannyaGejala dan tanda Tanda Dan Gejala Lain Retensio plasenta Plasenta yang belum lahir dalam setengah jam setelah janin lahir Plasenta belum lahir setelah 30 menit Perdarahan segera (P3) Uterus berkontraksi dan keras Tali pusat putus akibat traksi berlebihan Inversio uteri akibat tarikan Perdarahan lanjutan

*

Perdarahan Post PartumPengertiannyaGejala dan tanda Tanda Dan Gejala Lain Sisa plasenta atau ketuban

Sisa plasenta dan ketuban yang masih tertinggal dalam rongga rahim dapat menimbulkan perdarahan postpartum dini atau perdarahan pospartum lambat (biasanya terjadi dalam 6 10 hari pasca persalinan) Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkapPerdarahan segera (P3)

Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang

TRAUMA:- Ruptur uteriScar pd riwayat sc risiko ruptur kehamilan berikutnya.- Laserasi cervix (forcep, vacum,manual eksplorasi) insisi cervix jam 2 / 10 pd presbo dgn kesulitan pengeluaran kepala (Duhrrsen incision)- Laserasi dinding vagina spontan / manipulasi- Vagina bagian bawah spontan / episiotomi.

*

*

Perdarahan Post PartumPengertiannyaGejala dan tanda Tanda Dan Gejala Lain Robekan jalan lahir Perdarahan dalam keadaan di mana plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi rahim baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan jalan lahir. Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir Uterus kontraksi dan keras Plasenta lengkap Pucat LemahMenggigil

THROMBOSIS:

Periode post partum ggn sistim koagulasi & trombosit

Deposit fibrin di daerah plasenta & cloting pd p. darah. Tidak selalu menyebabkan perdarahan berlebihan Dicegah dengan kontraksi & retraksi uterus. Abnormalitas HPP lambat.

Trombosit Jumlah (ITP, sekunder dari HELLP syndrome, solusio plasenta, DIC, sepsis). Gangguan fungsi trombosit. Sistim koagulasi Hipofibrinogenemia, DIC akibat solusio plasenta, HELLP syndrome, IUFD, emboli cairan ketuban, sepsis. Selama kehamilan fibrinogen meningkat. Dilusi koagulopati dapat terjadi akibat HPP masif yg mendapat resusitasi kristaloid & PRC.*

Pengenalan dini & diagnosis PPH menentukan keberhasilan penanganan resusitasi, diagnosis & pengobatan penyebab sebelum terjadi sequele akibat hipovolemi berat.*

Kehilangan darahTekanan darahSistolikTanda & GejalaDerajat Syok500 1000 ( 10 15 % )NormalPalpitasi,takikardi, dizzinesKompensasi1000 1500( 15 25 % )80 100 mmHgLemah, takikardi, keringat Ringan 1500 - 2000( 25 35 %)70 80 mmHgGelisah, pucat, oligouriaSedang2000 3000( 35 50 )50 70 mmHgKolaps, sesak nafas, anuriaBerat

Antenatal :- Darah rutin diagnosis anemia, trombositopenia. Minimal 1x saat kelahiran.- Golongan darah dan Rhesus- Cross test pada pasien risiko tinggi HPP (trombositopenia, gangguan koagulasi, SC multiple, plasenta previa)- Px koagulasi : tidak rutin anamnesis riwayat gangguan pembekuan darah.

*

Saat diagnosis HPP ditegakkan Px darah rutin & data koagulasi- Nilai Hb tidak menunjukkan jumlah darah yg hilang- Cross test & persiapan darah untuk PRC - APTT memanjang DIC ( PTT, fibrinogen, D-dimer, sediaan apus darah tepi).

Saat hamil fibrinogen 2-3x normal bila kadar fibrinogen saat hamil normal monitor klinis koagulopati*

USG bekuan darah & sisa plasenta.

Antenatal USG deteksi pasien risiko tinggi PPH (plasenta previa, plasenta akreta)

Angiografi pembuluh darah pelvis

*

Penanganan aktif dari kala III kelahiran mencegah insiden dan beratnya PPH.

Penanganan aktif :1. Pemberian uterotonik (oksitosin 10 U im/20 U/L Ns tetesan cepat) segera setelah bayi lahir.2. Penjepitan & pemotongan umbilikus sedini mungkin.3. Penarikan tali pusat secara gentle & uterine countertraction saat kontraksi uterus baik. (Brandt-Andrews maneuver).

Pemberian uterotonik setelah 2-3 jam kelahiran saat ini menjadi pertimbangan. Oksitosin 10 U dalam 500 mL IVFD continuous drip, 200-250 mcg Ergonovine IM atau 250 mcg 15-methil prostaglandin F2-alpha (Carboprost) IM. Pemakaian Misoprostol & analog oksitosin kerja lama (Carbetocin) saat ini banyak diteliti. cytotec (hati-hati pada asma): 400 mg po 800-1000 mg perectal

*

Lebih baik bertindak diawal daripada terlambat

Potensi perdarahan: anemia

1.Plasenta terlepas sebagianMassage merangsang kontraksi rahimcara:mengurut fundus uteri dgn telapak tangan yg digerakkan tetap ke satu arah dgn kekuatan sedang.

Brandt-andrewsCara: Tangan kanan merentangkan tali pusat yang dijepit dgn klem. Tangan kiri diperut ibu proksimal lingkaran retraksi saat his,semua jari tangan kiri mendorong uterus kearah umbilikus, tangan kanan menegangkan secara terkendali agar tali pusat tidak tertarik terlalu kuat.*

Manual plasenta:tangan kiridifundus, jari-2 tangan kanan dikuncupkan, mengikuti tali pusat sampai insersi tl pusat.telusuri permukaan fetal sampai tepi plasenta. Bagian ulna melepas.saat his,plasenta dikeluarkan. *

2.Atonia uteriPosisikan trendelenburgMassage,awal perlahan merata,cepat seluruh corpus.Uterotonika :Infus NaCl/RL berisi 10 u oksitosin 10 cc/mnt (jangan bolus!!). 3 menit belum kuat, Metergin 0,2 mg iv/im (/15 metil prostaglandinF2 0,25mg im)Ekplorasi cavum uteri bekuan darah, sisa selaput,plasenta.Kompresi bimanual 1 tangan spt tinju diforniks anterior,menekan korpus dari depan. Jari tangan lain menekan belakang uterus.Ligasi a.uterina/Histerektomi

*Kompresi Bimanual

*

3.Sisa plasenta atau ketubanSisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Apabila memungkinkan, sisa plasenta dapat dikeluarkan secara manual. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral. Antibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya diberikan.

4. Laserasi jalan lahir:Inspeksi spekulum sim , robekan dijahit5.Koagulopati konsumtif:transfusi FWB,platelet6.Inversio uteriatasi syok dan reposisi dalam lindungan anestesi.

*

Perdarahan postpartum sekunder/lambatAda bagian plasenta dan atau selaput ketubanBekuan darah yang terorganisir

Yang tertahan didalam rahimRobekan yg belum sembuh benar,ps bersenggama terlalu dini.Terlepasnya trombus yg menutup lukaSubinvolusi,terutama jika ada infeksiJarang: mioma submukosa, ca servix, corio caAmat jarang: ggn pembekuan darah:leukemia,Estrogen(menekan laktasi): withdrawl bleeding*

Terjadi pd minggu ke 2-3Jumlah biasanya tidak banyakWarna merah tua serta bau(jk sudah infeksi)Kadang keluar bekuan darah/jar sisa plasenta/selaput ketuban yg nekrotikSering subinvolusi,kenaikan suhuKadang nyeri*

Subinvolusi : ada jaringan dalam uterusUterotonik, antibiotik sampai tanda-tanda infeksi hilang & uterus mengerasLanjutkan evakuasi digital/klem ovarium/kuretLanjutkan uterotonik,antibiotik 3-5 hari

Transfusi jika Hb < 8 g*

*

Indikasi transfusi trombosit jk < 50 x 1031 kantong trombosit (5-6U)1 unit 10 x 1031 kantong 50 60 x 103Syarat SC 80 100 x 103*

kehilangan darah 1 liter butuh 4 -5l kristaloidKe interstisial,Kehilangan darah >2 l transfusi. Sebaiknya wb, jika tidak ada PRC *