Hal

Hal: Permohonan

Beasiswa PPA / BBM Mahasiswa Baru

Tahun 2012Kepada: Yth. R E K T O RUniversitas Sebelas Maret

S U R A K A R T A

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama

: ____________________________________

2. Nomor Induk Mahasiswa

: ____________________________________

3. Tempat & Tanggal Lahir

: ____________________________________

4. Alamat

: ____________________________________

5. No. Telp / HP (wajib diisi): ____________________________________

6. Diterima di UNS pada Tahun: ____________________________________

7. Program Studi

: ____________________________________

8. Fakultas /Jurusan

: ____________________________________

9. Nilai Raport

: ____________________________________

10. Nama Orang Tua/Wali

: ____________________________________

11. Alamat Orang Tua / Wali

: ____________________________________

12. Penghasilan Orang Tua / Bln: Bapak : Rp._________________

Ibu

: Rp. ________________

13. Jumlah Tanggungan Org Tua: (termasuk orang tua)

Mohon dengan hormat dipertimbangkan untuk mendapat :

Beasiswa: PPA / BBM Mahasiswa BaruTahun Anggaran: 2011Dengan Pertimbangan: ____________________________________________

Atas Pertimbangan dan Kebijaksanaanya, kami ucapkan terima kasih.

Surakarta,

Mengetahui,

Hormat Kami

Pembantu Dekan III

Dr.(Eng) AGUS PURWANTO, ST, MT

___________________

NIP. 197504111999031001

NIM.

DATA PRIBADI MAHASISWA CALON PENERIMA BEASISWAPPA / BBM Mahasiswa Baru tahun 20121. Nama :

2. Jenis Kelamin:

3. NIM:

4. Tempat Lahir:

5. Tgl. Lahir:

6. Alamat Lengkap / Telp:

7. Kabupaten / Kota:

8. Propinsi:

9. Kode Pos:

10. Fakultas:

11. Jurusan:

12. Program Studi:

13. Nilai Raport:

14. Nama Ayah:

15. Status Ayah: 1) Meninggal

2) Hidup

16. Nama Ibu:

17. Status Ibu: 1) Meninggal

2) Hidup

18. Pekerjaan Orang Tua: Bapak :

Ibu:

19. Alamat Orang Tua / Tlp:

20. Propinsi:

21. Kode Pos:

Demikian data ini dibuat dengan sebenarnya.

Surakarta,

Yang membuat data

________________

NIM.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS TEKNIK

JL. Ir. Sutami 36.A Surakarta 57126 Telp. (0271) 647069 Fax.(0271) 662118

S U R A T K E T E R A N G A N

Nomor : /UN27.8/KM/2012Dekan Fakultas Teknik Universitas Sebelas Maret menerangkan :

Nama: _______________________________________

NIM: _______________________________________

Jurusan / Program: _______________________________________

Semester: _______________________________________

Tahun Ajaran: _______________________________________

Alamat: _______________________________________

Adalah benar benar Mahasiswa Fakultas Teknik Universitas Sebelas Maret Surakarta yang masih aktif kuliah tidak bekerja dan pada saat ini tidak sedang menerima / mengajukan beasiswa / Tunjangan Ikatan Dinas dari pihak manapun.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan kelengkapan syarat mengajukan beasiswa PPA / BBM Mahasiswa Baru Tahun 2011Surakarta,

A.n Dekan

Pembantu Dekan III

Dr.(Eng) AGUS PURWANTO, ST, MT

NIP. 197504111999031001