ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. H DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK DENGAN HEMODIALYSIS

DI RUANGAN HEMODIALISA RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU

KELOMPOK IVINDRA SYAHRIZAL

RIFI SUSANTIRYNI ROHANISRI YULIANTI

YULISNA

Pengertian

Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah gangguan fungsi ginjal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit dan menyebabkan uremia.

Klasifikasi GGK

Derajat Penjelasan LFG (ml/mn/1.73m2)

1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑

≥ 90

2 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau ringan

60-89

3 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau sedang

30-59

4 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau berat

15-29

5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis

Etiologi

• Tekanan Darah Tinggi• Glomerulonefritis• Lupus Eritematosus Sistemik (SLE)• Diabetes Melitus• Pielonefritis• Penyakit Ginjal Polikistik

Tanda dan gejala

• Kelainan hemopoesis• Kelainan Saluran cerna• Kelainan mata• Kardiovaskuler• Kelainan kulit• Neuropsikiatri• Kelainan selaput serosa• Neurologi• Kardiomegali.

Pemeriksaan penunjang

• Darah• Osmolalitas serum• KUB foto• Ultrasonografi• foto polos abdomen• Pielografi intravena• Pemeriksaan kardiologi tulang• Pemeriksaan foto dada• pemeriksaan pielografi retrograde

Pengkajian

• Nama : Tn. H• Umur: 56 tahun• Tanggal lahir: 06 Mei 1959• Jenis kelamin: laki-laki• Suku bangsa: batak• Tanggal masuk: 15 April 2015• Tanggal pengkajian: 15 April 2015• Dari/Rujukan: RSUD Duri• Diagnosa medik : CKD on HD• Nomor Medical Record : 783214

• KELUHAN UTAMAKlien datang dengan penurunan kesadaran, gelisah, klien tampak sesak nafas, tampak oedem pada ekstremitas. Klien sudah dianjurkan operasi kanker colon sejak 2012 tetapi klien tidak bersedia. Hasil pemeriksaan patologi anatomi didapatkan adenocarsinoma mucinosum rectum. Menurut keluarga, klien mulai penurunan kesadaran sejak dimasukkan 1 kantong darah sampai sekarang.

Lanjutan • Airway :

Klien dengan penurunan kesadaran, tampak sesak nafas, ada secret, bunyi auskultasi paru ronki.

• Breathing:Keluarga klien mengatakan tidak ada trauma dada. Keluarga klien mengatakan klien sesak nafas. Frekuensi nafas: 28 x/menit, reguler. Pergerakan dada seimbang, terpasang oksigen 3 ltr/menit

• Circulation:Keluarga klien mengatakan bahwa klien masuk ke rumah sakit karena BAB berdarah selama 2 minggu, klien dirujuk karena Hb 3 gr/dL, sudah dilakukan transfusi darah 4 kantong PRC pada tanggal 5 april 2015. Keluarga mengatakan klien baru pertama kali di HD. KU: lemah, Nadi: 88x/menit, TD: 160/80 mmHg, membran mukosa terlihat pucat, akral dingin, warna kulit pucat, pitting edema 2mm, CRT: 5 detik, konjungtiva: anemis.

lanjutan• Disability:

KU: lemah, kesadaran: coma GCS: E1 V1 M5

• Exposure:Klien memakai pampers dan selimutTidak ada luka ditubuh klien, tidak ada indikasi perdarahan, suhu: 36,50 C

• Foley kateter:Klien menggunakan kateter dengan urine yang banyak berwarna kuning jernih. Keluarga klien mengatakan sebelum dipasang kateter kaki klien bengkak sekali

• Gastric Tube:Klien menggunakan NGT yang dialirkan dengan cairan yang keluar jernih

• Heart Monitor:Tidak terpasang.

lanjutan

Laboratorium• Tanggal 07 april 2015• Hb: 10,3 gr/dL• Leukosit: 1700 цL• Trombosit: 197.000 цL• Ht: 30,9 %• Tanggal 13 april 2015• Ureum: 133 mg/dL normal: 10-50 mg/dL• Creatinin: 6,18 mg/dL normal: 0,50-1,50 mg/dL• HBSAg: non reaktif• CCT: 11,3

NODATA ANALISA DATA MASALAH

1 DS : Keluarga klien mengatakan bahwa klien masuk ke rumah sakit karena BAB berdarah selama 2 mingguKeluarga klien mengatakan bahwa klien dirujuk karena Hb 3 gr/dL

DO :TD: 160/80 mmHgSuhu: 36,50CNadi: 88x/menitPernafasan: 28x/menit, reguler Akral dinginKonjungtiva anemisMembran mukosa pucatHb: 10,3 gr/dLCRT: 5 detikSudah diberikan transfusi darah 4 kantong PRC

Ca colon↓

haemoragic↓

Penghancuran sel-sel darah (miosis)

↓Terjadinya perubahan

hormon↓

Produksi eritropoetin menurun di ginjal

↓Anemia

↓Penurunan aliran

darah↓

Ketidakseimbangan oksigen dalam

pembuluh darah

Gangguan perfusi jaringan perifer

NODATA ANALISA DATA MASALAH

2 DS :Keluarga klien mengatakan klien sesak nafasKeluarga klien mengatakan klien sesak nafas jika oksigen dilepasKeluarga klien mengatakan bahwa klien masuk ke rumah sakit karena BAB berdarah selama 2 minggu

DO :Klien tampak sesak nafasKlien tampak lemahTD: 160/80 mmHgSuhu: 36,50CNadi: 88x/menitPernafasan: 28x/menitKonjungtiva anemisTerpasang oksigen 3ltr/menitTerdengar sedikit ronkiAda secret

Haemoragic↓

Anemia↓

Ketidakseimbangan oksigen dalam

pembuluh darah ↓

Kompensasi jantung menurun

↓Sesak nafas

Bersihan jalan nafas tidak efektif

NODATA ANALISA DATA MASALAH

3 DS :Keluarga klien mengatakan sebelum dipasang kateter kaki klien bengkak sekaliKeluarga klien mengatakan BB klien 60 kg

DO :Klien tampak edema pada ekstremitasPitting edema 2 mmKlien tampak sesak nafasBunyi nafas ronkiTD: 160/80 mmHgSuhu: 36,50CNadi: 88x/menitPernafasan: 28x/menitCreatinin: 6,18 mg/dLUreum: 133 mg/dL Urine: 800 cc

Aktivasi renin angiotensin

↓Sekresi aldosteron

↓Hipertensi

↓Peningkatan cardiac

output↓

Akibat tekanan meningkat terjadi

elastisitas pembuluh darah terutama pada

arteri dan vena renalis↓

Ketidakmampuan ginjal merespon cairan

dan elektrolit↓

Retensi natrium dan cairan

↓edema

Kelebihan volume cairan

NoDiagnosa keperawatan Tujuan/

sasaranIntervensi

1.Gangguan perfusi jaringan perifer b/d penurunan suplai O2 dan nutrisi ke jaringan sekunder

NOC:Perfusi jaringan adekuat.KH: - Membran mukosa merah muda.Konjungtiva tidak anemis.Akral hangat.TTV normalTidak ada edema

NIC:Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi perifer. (cek nadi perifer, oedema, kapiler refill, temperature ekstremitas).Inspeksi kulit dan palpasi anggota badanAtur posisi pasien, ektremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki sirkulasi.Monitor status cairan intake dan output.Evaluasi nadi, edemaKolaborasi: pemberian oksigen dan tranfusi darah

No

Diagnosa keperawatan Tujuan/sasaran

Intervensi

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret.

NOC:Pola nafas normalKH:Tidak ada dispnoeKedalaman nafas normalTidak ada retraksi dada/penggunaan otot bantuan pernafasan

NIC:Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles.Atur posisi senyaman mungkinBatasi untuk beraktivitasKolaborasi: pantau pemberian oksigen

No

Diagnosa keperawatan Tujuan/sasaran

Intervensi

3 Kelebihan volume cairan b/d retensi cairan dan natrium oleh ginjal

NOC:Kebutuhan cairan seimbang.KH:Terbebas dari edema, efusi, anasarkaBunyi nafas bersih, tidak ada dispneaTerbebas dari distensi vena jugularisMemelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal

NIC:Kaji status cairan: timbang berat badan sebelum dan sesudah hemodialisa, keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit dan adanya edema.Batasi masukan cairanIdentifikasi sumber potensial cairanJelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan cairan.Program hemodialisaTime: 2 jamQB: 170 ml/menitUFG: 2000 mlHeparin: 5000 ui