Alfiyatul mumtazah Intan M

Kurnia N Lestari

APLIKASI DOKUMENTASI RAWAT

INAP KELOMPOK

5

PENGERTIAN RAWAT INAP

Rawat inap adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh tenaga kesehatan professional akibat penyakit tertentu, dimana pasien diinapkan di suatu ruangan di rumah sakit.

kegiatan pendokumentasian pelayanan kesehatan perorangan yang meliputi observasi, diagnosa, pengobatan, keperawatan, rehabilitasi medic dengan pasien menginap di ruang rawat inap pada sarana kesehatan rumah sakit pemerintah dan swasta, serta pukesmas perawatan dan rumah bersalin, yang boleh karena penyakitnya penderita harus menginap.

PENGERTIAN DOKUMENTASI RAWAT INAP

Batasan pelayanan yang diberikan pada tatanan

rawat inap adalah pelayanan sesuai indikasi medis yang memerlukan perawatan lebih intensif atau penanganan lebih lanjut daripada sekedar

rawat jalan.

Indikasi klien yang memerlukan pelayanan di ruang rawat inap rumah

sakit adalah klien dengan berbagai keluhan yang

terjadi

Batasan dan Indikasi pelayanan rawat inap

1. Bentuk pelayanan rawat inap berdasarkan ruangana. Paviliun/VIP/VVIPb. Kelas Ic. Kelas IId. Kelas IIIe. Bangsal

2. Bentuk pelayanan rawat inap berdasarkan tingkat ketergantungan pasien

Bentuk Pelayanan Rawat Inap

Contoh format rawat inap

b. KEBUTUHAN NUTRISI1. BB : Kg ; TB : Cm; LILA :______Cm2.2.Bentuk Makanan :Nasi/ bubur/ bubur

sumsum / Cair / Lain-lain :3. Nafsu makan :Baik / kurang / Tidak ada4. Apakah turun / Tambah dalam 3

bulan terakhir :Ya / Tidak ; jika Ya : Kg

c. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT1. Minum : cc/hari ; Parentral :______cc/hari2. Perasaan haus : Ya / Tidak 3. Mukosa Mulut :Kering/ Normal 4. Turgor Kulit :Baik / Sedang / Kurang5. Edema :Ya/ Tidak 6. Lain-lain :_________________________

d.KEBUTUHAN ELIMINASI1. Frekuensi BAK : x/ hari ; Jumlah_____cc2. Frekuensi BAB : x/ hari ; Warna :Bau : khas

; Konsistensi :________________3. Tgl. Terakhir

BAB :_______________________

A. FORMAT PENGKAJIAN ASUHANNAMA : REGISTER :UMUR : TANGGAL :

1.RIWAYAT KESEHATANa.Alasan masuk RS : b.Diagnosa Medis :c.Penyakit yang pernah dialami

2.KEBUTUHAN DASAR MANUSIAa.SIRKULASI1. Tekanan darah : ________mmHg2. Suhu : _________3. Nadi : _________4. Pernafasan : x/ menit

a. Irama : b. Sesak nafas : c. Lain-lain :

5. Ektremitas : a. Dingin : Ada / Tidak b. Sianosis : Ada / Tidak c. Lain-lain :

6. Nyeri Dada :Ada/ Tidak

Lanjutan ....g. KEBUTUHAN EMOSIONAL1. Wajah tegang : Ya / Tidak 2. Kontak mata : Baik / Tidak 3. Bingung : Ya / Tidak 4. Perasaan Tidak mampu : Ya / Tidak 5. Perasaan tidak berharga : Ya / Tidak 6. Mengkritik diri sendiri : Ya / Tidak 7. Lain – lain :_______________________________

h. KEBUTUHAN PENYULUHAN1. Pengetahuan tentang penyakit : Tahu /Tidak 2. Pengetahuan tentang tindakan : Tahu / Tidak 3. Pengetahuan tentang obat : Tahu / Tidak 4. lain-lain :_________________________________ i. KEBUTUHAN PERSEPSISENSORI1. Penglihatan : Baik / Tidak 2. Pendengaran : Baik / Tidak 3. Penciuman : Baik / Tidak 4. Pengecapan : Baik / Tidak 5. Perabaan : Baik / Tidak

e. KEBUTUHAN AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT1. Kebiasaan olah raga : Ya / Tidak 2. Keterbatasan ROM :Ya/ Tidak 3. Perubahan Gaya berjalan :Pelan / diseret / Goyah / tremor / lain lain:4. Jumlah tidur :5. Obat tidur : Pakai / Tidak;Jika pakai, macamnya :__________Dosis: ______6. Mandi :Mampu / Dibantu;______________7. Berpakaian : Mampu / Dibantu;______________8. Makan : Mampu / Dibantu;______________9. BAB/BAK : Mampu / Dibantu;______________10.Tranfering : Mampu / Dibantu;______________11.Lain-lain :_________________________ f. KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN AMAN1. Nyeri :Ya/ Tidak 2. Penurunan Kesadaran : Ya / Tidak 3. Penggunaan alat bantu :Ya/ Tidak Jika Ya :

Lanjutan....n.RESIKO JATUH

o. TINGKAT KETERGANTUNGAN PASIEN

p. DATA PENUNJANG1. Rontgen :2. Lab :3. Lain-lain :_______________________________

j. KEBUTUHAN KOMUNIKASI1. Berbicara : Lancar / Tidak Jika tidak apa penyebabnya :_________________2. Pembicaraan : Koheren /inkoheren3. Disorientasi : Ya / Tidak, jika Ya __________4. menarik diri : Ya / Tidak 5. Apatis : Ya / tidak 6. Lain-lain:___________________________

k. KEBUTUHAN SPIRITUAL1. Agama :

Islam/Kristen/Hindu/Budha/lain :______2. Kegiatan ibadah sehari-hari :Melaksanakan sholat5 waktu.3. kegiatan ibadah di RS : melaksanakan sholat 5waktu

m. SOSIAL EKONOMI1. Pekerjaan :___________________________2. Asuransi Kesehatan : Punya /Tidak

B. Daftar Masalah NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

1 Ds : pasien mengeluh nyeriDo : pasien tampak meringis kesakitan, pasien tampak lemah

Terputusnya kontinuitas jaringan

↓Hipotalamus

↓Cortex cerebri

↓Nyeri

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan

TTD

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terpuusnya kontinuitas jaringan, ditandai :Ds : pasien mengeluh nyeriDo : pasien tampak meringis kesakitan, pasien tampak lemah

Setelah dilakukan perawatan selama 1 x 24 jam rasa nyaman nyeri dapat teratasi dengan kriteria : pasien tidak meringis kesakitan

1. Observasi TTV2. Ajarkan teknik relaksasi3. Atur posisi tidur4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy

1. Mengetahui keadaan umum pasien2. Relaksasi bisa menurunkan ketegangan otot3. Klien dapat rileks dan merasa nyaman4. Pemberian obat analgesik

C. Perencanaan Keperawatan

D.PELAKSANAAN KEPERAWATANTANGGAL/JAM TINDAKAN DP PARAF

29 desember 201408: 30

1. Mengobservasi TTV2. Menganajarka teknik relaksasi3. Mengatur posisi senyaman mungkin4. Mengobservasi keluhan nyeriHasil :TD : 90 / 60 mmHgN : 99 x / menitR : 24 x / menitS : 35,6 derajat CelsiusSkala nyeri pasien 9 dari ( 0 – 10 )

1 TTD

Terima kasih