POSTNATAL

Masa peurperium atau masa nifas dimulai setelah partus selesai, dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu. Masa nifas (peurperium) dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung kira-kira 6 minggu.

Periode pasca partum (Puerperium) adalah masa enam minggu sejak bayi lahir sampai organ-organ reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum hamil. (Bobak, 2004).Pada masa nifas alat-alat interna maupun eksterna berangsur-angsur kembali seperti keadaan sebelum hamil (Saleha, 2009).Tujuan Asuhan Masa Nifas

a. Mendeteksi adanya perdarahan masa nifas.

b. Menjaga kesehatan ibu dan bayinya.c. Melaksanakan skrining secara komprehensif dengan mendeteksi masalah, mengobati dan merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya. Di sini seorang bidan bertugas untuk melakukan pengawasan kala IV yang meliputi pemeriksaan placenta, pengawasan tingginya fundus uteri, pengawasan perdarahan dari vagina, pengawasan konsistensi rahim dan pengawasan keadaan umum ibu. Tahapan yang terjadi pada masa nifas

a. Periode immediate postpartumMasa segera setelah plasenta lahir sampai dengan 24 jam. sering terdapat banyak masalah, misalnya perdarahan karena atonia uterib. Periode early postpartum (24 jam-1 minggu)

Pada fase ini pelayan kesehatan memastikan involusi uteri dalam keadaan normal, tidak ada perdarahan, lokia tidak berbau busuk, tidak demam, ibu cukup mendapatkan makanan dan cairan, serta ibu dapat menyusui dengan baik.

c. Periode late postpartum (1 minggu-5 minggu)

pelayan kesehatan tetap melakukan perawatan dan pemeriksaan sehari-hari serta konseling KB.Adaptasi Psikologis dan Fisiologis Pada Ibu Postpartum2.2.1 Perubahan Fisik Pada Ibu Postpartum

Selama melahirkan, saluran reproduktif anatominya kembali ke keadaan tak normal.1. Uterus (rahim)

Setelah melahirkan, rahim mengalami proses involusi pada hari ke 10-19, uterus dengan berat sekitar 350 gram tidak teraba lagi, setelah 40 hari kembali pada keadaan semula dengan berat 80-100 gram . bekas plasenta(ari-ari) yang tertanam dalam uterus akan mengecil karena kontraksi rahim dan kembali ke keadaan semula selama masa nifas. 2. Serviks

Serviks menjadi tebal,kaku dan masih terbuka sampai 3 hari, namun ada juga yang berpendapat sampai 1 minggu bentuk mulut serviks yang bulat akan menjadi agak memanjang dan akan kembali normal 3-4 bulan.

3. Vagina

Vagina yang membengkak dan lipatannya (rugae) yang hilang kembali seperti semula setelah 3-4 minggu.4. Abdomen(perut)

Perut akan menjadi lembek dan kendur, proses involusi pada perut sebaiknya diikuti dengan olahraga atau senam penguatan otot-otot perut.5. PayudaraPayudara membesar karena vaskularisasi dan engorgement (bengkak karena peningkatan proklatin pada hari I III). Pada payudara yang tidak disusui, engorgement akan berkurang dalam 2 3 hari, putting mudah erektil bila dirangsang. Pada ibu yang tidak menyusui akan mengecil pada 1 2 hari

6. Kulit

Setelah melahirkan, pigmentasi akan menurun sehingga hyperpigmentasi pada muka, payudara, dll akan menghilang perlahan-lahan kembali seperti semula.

Adaptasi Fisiologis Pada Ibu Postpartum

Adaptasi Fisiologis post Partum Akhir dari persalinan, hampir seluruh sistem tubuh mengalami perubahan secara progresif. Semua perubahan pada ibu post partum perlu dimonitor oleh perawat, untuk menghindari terjadinya komplikasi. Perubahan-perubahan tersebut adalah sebagai berikut :

1. Tanda-Tanda Vital

Suhu peroral pada 24 jam pertama setelah melahirkan kurang dari 38 derajat Celsius.

2. Sistem Respirasi

Fungsi pernapasan kembali pada rentang normal wanita selama jam pertama pascapartum. Napas pendek, cepat, atau perubahan lain memerlukan evaluasi adanya kondisi-kondisi seperti kelebihan cairan, eksaserbasi asma, dan embolus paru.

Pada ibu post partum umumnya pernafasan lambat atau normal karena ibu dalam keadaan pemulihan / istirahat. Keadaan pernafasan selalu berhubungan dengan keadaan suhu dan denyut nadi. Bila suhu nadi tidak normal, pernafasan juga akan mengikutinya, kecuali apabila ada gangguan khusus pada saluran nafas. Bila pernafasan pada masa post partum menjadi lebih cepat, kemungkinan ada tanda-tanda syok.3. Sistem Cardiovaskuler

Tekanan Darah

Tekanan darah tetap stabil. Terjadi penurunan tekanan sistolik 20 mmHg atau lebih pada saat klien berubah posisi dari terlentang ke posisi duduk. Berkeringat dan menggigil

Klien dpt menggigil segera setelah melahirkan, hal ini disebabkan karena instabilitas vasomotor, bila tidak disertai panas hal ini tidak berarti.

Cardiak OutputPenurunan cardiac output menyebabkan bradikardi (50-70x/menit) pada hari pertama setelah persalinan. Bila frekuensi denyut nadi cepat mengindikasikan adanya perdarahan, kecemasan, kelelahan, infeksi penyakit jantung, dapat terjadi hipotensi orthostatik dengan penurunan tekanan systolic kurang lebih 20 mmHg Volume dan Konsentrasi DarahPada 72 jam pertama setelah persalinan banyak kehilangan plasma dari pada sel darah. Selama persalinan erithropoesis meningkat menyebabkan kadar hemoglobin menurun dan nilainya akan kembali stabil pada hari keempat post partum. Jumlah leukosit meningkat pada early post partum hingga nilainya mencapai 30.000/mm3 tanpa adanya infeksi. Apabila peningkatan lebih dari 30 % dalam 6 jam pertama, maka hal ini mengindikasikan adanya infeksi.Jumlah darah yang hilang selam persalinan sekitar 400-500 ml. Pada klien post partum dengan seksio sesarea kehilangan darah biasanya lebih banyak dibanding persalinan normal (600-800 cc).

4. Sistem Gastrointestinal

Pada klien dengan post partum seksio sesarea biasanya mengalami penurunan tonus otot dan motilitas traktus gastrointestinal dalam beberapa waktu. Pemulihan kontraksi dan motilitas otot tergantung atau dipengaruhi oleh penggunaan analgetik dan anesthesia yang digunakan, serta mobilitas klien. Sehingga berpengaruh pada pengosongan usus. Secara spontan mungkin terhambat hingga 2-3 hari. Selain itu klien akan merasa pahit pada mulut karena dipuasakan atau merasa mual karena pengaruh anesthesia umum. Sebagai akibatnya klien akan mengalami gangguan pemenuhan asupan nutrisi serta gangguan eliminasi BAB. Klien dengan spinal anesthesia tidak perlu puasa sebelumnya.

5. Sistem Reproduksi PayudaraSetelah persalinan behubung lepasnya plasenta dan berkurangnya fungsi korpus luteum, maka estrogen dan progesterone berkurang, prolaktin akan meningkat dalam darah yang merangsang sel-sel acini untuk memproduksi ASI. Keadaan payudara pada dua hari pertama post partum sama dengan keadaan dalam masa kehamilan. Pada hari ketiga dan keempat buah dada membesar, keras dan nyeri ditandai dengan sekresi air susu sehingga akan terjadi proses laktasi. Laktasi merupakan suatu masa dimana terjadi perubahan pada payudara ibu, sehingga mampu memproduksi ASI dan merupakan suatu interaksi yang sangat kompleks antara rangsangan mekanik, saraf dan berbagai macam hormon sehingga ASI dapat keluar. Involusi UterusSegera setelah plasenta lahir, uterus mengalami kontraksi dan retraksi ototnya akan menjadi keras sehingga dapat menutup/menjepit pembuluh darah besar yang bermuara pada bekas inplantasi plasenta. Proses involusi uterus terjadi secara progressive dan teratur yaitu 1-2 cm setiap hari dari 24 jam pertama post partum sampai akhir minggu pertama saat tinggi fundus sejajar dengan tulang pubis. Pada minggu keenam uterus kembali normal seperti keadaan sebelum hamil kurang lebih 50-60 gram. Pada seksio sesarea fundus uterus dapat diraba pada pinggir perut. Rasa tidak nyaman karena kontraksi uterus bertambah dengan rasa nyeri akibat luka sayat pada uterus terjadi setelah klien sadar dari narkose dari 24 jam post operasi.

EndometriumDalam dua hari post partum desidua yang tertinggal dan berdiferensiasi menjadi 2 lapisan, lapisan superficial menjadi nekrotik dan terkelupas bersama lochea. Sedangkan lapisan basah yang bersebelahan dengan miometrium yang berisi kelenjar tetap utuh dan merupakan sumber pembentukan endometrium baru. Proses regenerasi endometrium berlangsung cepat. Seluruhnya endometrium pulih kembali dalam minggu kedua dan ketiga. Cerviks, Vagina, Vulva, PerineumPada persalinan dengan seksio sesarea tidak terdapat peregangan pada serviks dan vagina kecuali bila sebelumnya dilakukan partus percobaan serviks akan mengalami peregangan dan kembali normal sama seperti post partum normal. Pada klien dengan seksio sesarea keadaan perineum utuh tanpa luka.

Setelah melahirkan Perinium mengalami kerusakan atau utuh. Kerusakan ini dapt diperbaiki, tetapi edema jaringan yang terjadi mungkin menetap samapi beberapa hari. Dinding vagina bengkak, kebiruan dan menonjol. Tonusnya cepat pulih kembali meskipun masih fragil samapi satu atau dua minggu.

LocheaLochea adalah secret yang berasal dari dalam rahim terutama luka bekas inplantasi plasenta yang keluar melalui vagina. Lochea merupakan pembersihan uterus setelah melahirkan yang secara mikroskopik terdiri dari eritrosit, kelupasan desidua, sel-sel epitel dan bakteri yang dikeluarkan pada awal masa nifas. Lochea dibagi berdasarkan warna dan kandungannya yaitu : Lochea RubraKeluar pada hari pertama sampai hari ketiga post partum. Warna merah terdiri dari darah, sel-sel desidua, vernik caseosa, rambut lanugo, sisa mekonium dan sisa-sisa selaput ketuban.

Lochea SerosaMengandung sel darah tua, serum, leukosit dan sisa-sisa jaringan dengan warna kuning kecoklatan, berlangsung hari keempat dan kesembilan post partum. Lochea AlbaBerwarna putih kekuningan, tidak mengandung darah, berisi sel leukosit, sel-sel epitel dan mukosa serviks. Dimulai pada hari ke-10 sampai minggu ke 2-6 post partum (Cuningham, 195 : 288).

Perdarahan lochea menunjukan keadaan normal. Jika pengeluaran lochea berkepanjangan, pengeluaran lochea tertahan, lochea yang prulenta (nanah), aras nyeri yang berlebihan, terdapat sisa plasenta yang merupakan sumber perdarahan dan terjadi infeksi intra uterin.

6. Sistem EndokrinKaji kelenjar tiroid, adakah pembesaran pada kelenjar tiroid, pembengkakan kelenjar getah bening dan kaji .juga pengeluaran ASI dan kontraksi uterus.

7. Sistem PerkemihanKesulitan miksi mungkin terjadi dalam 24 jam setelah melahirkan karena reflex penekanan aktivitas detrusor yang disebabkan oleh tekanan pada basis kandung kemih selama melahirkan.

Kira-kira 10% wanita dalam masa nifas mengalami inkontinensia urin ( biasanya berupa Inkontinensia stress)

8. Sistem PersarafanSistem persarafan pada klien post partum biasanya tidak mengalami gangguan kecuali ada komplikasi akibat dari pemberian anesthesia spinal atau penusukan pada anesthesi epidural dapat menimbulkan komplikasi penurunan sensasi pada ekstremitas bawah. Klien dengan spinal anesthesia perlu tidur flat selama 24 jam pertama. Kesadaran biasanya.9. Sistem IntegumenCloasma/hyperpigmentasi kehamilan sering hilang setelah persalinan akibat dari penurunan hormon progesterone dan melanotropin, namun pada beberapa wanita ada yang tidak menghilang secara keseluruhan, kadang ada yang hyperpigmentasi yang menetap. Pertumbuhan rambut yang berlebihan terlihat selama kehamilan seringkali menghilang setelah persalinan, sebagai akibat dari penurunan hormon progesterone yang mempengaruhi folikel rambut sehingga rambut tampak rontok.

10. Sistem MuskuloskletalSelama kehamilan otot abdomen teregang secara bertahap, hal ini menyebabkan hilangnya kekenyalan otot pada masa post partum, terutama menurunnya tonus otot dinding dan adanya diastasis rektus abdominalis. Pada dinding abdomen sering tampak lembek dan kendur dan terdapat luka/insisi bekas operasi, secara berangsur akan kembali pulih, selain itu sensasi ekstremitas bawah dapat berkurang selama 24 jam pertama setelah persalinan, pada klien post partum dengan seksio sesaria, hal ini terjadi bila dilakukan regio anestesi dapat terjadi pula penurunan kekuatan otot yang disebabkan oleh peregangan otot.

11. Sistem pencernaan

Beberapa wanita mengalami konstipasi pada masa nifas, namun kebanyakan kasus sembuh secara spontan; jika tidak, dapat diberikan supositoria biskodil pe rectal untuk melunakkan tinja. Wanita yang menderita hemoroid selama kehamilan sering mengeluh bahwa mereka lebih merasakan nyeri pada masa postpartum. 1 dari 20 wanita mengalami hemaroid untuk pertama kali sewaktu melahirkan, tetapi kebanyakan kasus akan hilang dalam waktu 2 atau3 minggu. Perubahan Psikologis Pada Ibu Postpartum

Perubahan emosi selama masa post partum memiliki berbagai bentuk dan variasi. Kondisi ini akan berangsur angsur normal sampai pada minggu ke 12 setelah melahirkan.1. Pada 0 3 hari setelah melahirkan, ibu post partum berada pada puncak kegelisahan setelah melahirkan karena rasa sakit pada saat melahirkan sangat terasa yang berakibat ibu sulit beristirahat. Sehingga ibu mengalami kekurangan istirahat pada siang hari dan sulit tidur dimalam hari.

2. Pada 3 10 hari setelah melahirkan, post natal blues biasanya muncul, biasanya disebut dengan 3th day blues. Tapi pada kenyataannya berdasarkan riset yang dilakukan paling banyak muncul pada hari kelima. Post natal blues adalah suatu kondisi dimana ibu memiliki perasaan khawatir yang berlebihan terhadap kondisinya dan kondisi bayinya sehingga ibu mudah panik dengan sedikit saja perubahan pada kondisi dirinya atau bayinya.

3. Pada 1 12 minggu setelah melahirkan, kondisi ibu mulai membaik dan menuju pada tahap normal. Pengembalian kondisi ibu ini sangat dipengaruhi oleh kondisi lingkungannya, misalnya perhatian dari anggota keluarga terdekat. Semakin baik perhatian yang diberikan maka semakin cepat emosi ibu kembali pada keadaan normal.

Fase honey moon adalah fase setelah anak lahir dimana terjadi intiminasi dan kontak yang lama antara ibu-ayah-anak. Hal tersebut dapat dikatakan sebagai psikis honey moon, dimana tidak memerlukan hal-hal yang romantis secara biologis. Masing-masing saling memperhatikan anaknya dan menciptakan hal yang baru.

Ikatan kasih ( bondingn & attachment ) terjadi pada kala IV, dimana diadakan antara ibu-ayah-anak, dan tetap dalam ikatan kasih.

Perubahan psikologis selama post partum menurut Rubin (1977) Terdiri Dari :

Fase Taking In ( Periode tingkah laku ketergantungan )

Perhatian klien terutama terhadap kebutuhan dirinya, mungkin pasif dan tergantung berlangsung selama 1-2 hari. Klien tidak mengingninkan kontak dg bayinya tetapi bukan berarti tidak memperhatikan. Dalam fase ini yg diperlukan klien adalah informasi tentang bayinya, bukan cara merawat bayi.

Fase Taking Hold ( Periode antara tingkah laku mandiri dan ketergantungan )

Klien berusaha mandiri dan berinisiatif, perhatian lebih kepada kemampuan mengatasi fungsi tubuhnya, misalnya kelancaran BAK, BAB, melakukan berbagai aktifitas ; duduk, jalan, dan keinginan untuk belajar tentang perawatan dirinya sendiri dan bayinya.

Fase Letting go (fase mampu sendiri)Fase ini antara dua sampai empat minggu setelah persalinan dimana ibu mulai menerima peran barunya yaitu sebagai ibu dari bayi yang baru lahir. Ibu melepas bayangan persalinan dengan harapan yang tidak terpenuhi serta mapu menerima kenyataan.Keluhan Utama :perutnya terasa mules.

2.3.2 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Tingkat energi, self esteem, tingkat kesadaran.

2. BB, TB, LLA, Tanda Vital normal (RR konsisten, Nadi cenderung bradicardy, suhu 36,2-38, Respirasi 16-24)

3. Kepala : Rambut, Wajah, Mata (conjunctiva), hidung, Mulut, Fungsi pengecapan; pendengaran, dan leher.

4. Breast : Pembesaran, simetris, pigmentasi, warna kulit, keadaan areola dan puting susu, stimulation nepple erexi. Kepenuhan atau pembengkakan, benjolan, nyeri, produksi laktasi/kolostrum. Perabaan pembesaran kelenjar getah bening diketiak.

5. Abdomen : teraba lembut , tekstur Doughy (kenyal), musculus rectus abdominal utuh (intact) atau terdapat diastasis, distensi, striae. Tinggi fundus uterus, konsistensi (keras, lunak, boggy),

lokasi, kontraksi uterus, nyeri, perabaan distensi blas.

6. Anogenital

Lihat struktur, regangan, udema vagina, keadaan liang vagina (licin, kendur/lemah) adakah hematom, nyeri, tegang. Perineum : Keadaan luka episiotomy, echimosis, edema, kemerahan, eritema, drainage. Lochia (warna, jumlah, bau, bekuan darah atau konsistensi , 1-3 hr rubra, 4-10 hr serosa, > 10 hr alba), Anus : hemoroid dan trombosis pada anus.

7. Muskoloskeletal : Tanda Homan, edema, tekstur kulit, nyeri bila dipalpasi, kekuatan otot.DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut ,Resiko cedera ,Cemas

2.3.3 Pendidikan Kesehatan Untuk Ibu Postpartum

a. Melakukan fisioterapi postpartum

b. Memberikan ASI ekslusif pada bayi

c. Melakukan senam hamil

d. Melaksanakan KB untuk mengatur jarak kelahiran bayi dan untuk kesehatan ibu,bayi, dan keluarga.

e. Membawa bayi untuk imunisasi. TUBERCULOSIS PARU PADA MASA POSTNATAL Etiologi Ibu Nifas Dengan TB Paru :TBC paru disebabkan oleh basil TB (Mycobacterium tuberculosis humanis). Etiologi Neonatus Dengan TB Paru :ditularkan baik melalui plasenta di dalam rahim, menghirup atau menelan cairan yang terinfeksi saat kelahiran, atau menghirup udara yang mengandung kuman TBC setelah lahir.3.1 Woc Terlampir

3.2 Manifestasi klinik

pada Ibu

a. Demam ringan, berkeringat waktu malam.b. Sakit kepala

c. Takikardi

d. Anoreksia

e. Penurunan berat badan

f. Malaise

g. Keletihan

h. Nyeri otot

i. Batuk: pada awal non produktif

j. Sputum bercampur darah

k. Sputum mukopurulen

l. Krekels/rales di atas apeks paru

m. Nyeri dada3.5.2 Manifestasi Klinik pada Neonatus

Manifestasi klinis TB kongenital dapat timbul segera setelah lahir namun paling sering pada minggu kedua dan ketiga kehidupan. M.tuberculosis kurang dapat berkembang pada lingkungan intra uterin dengan kadar oksigen yang rendah. Dengan bertambahnya usia bayi setelah lahir, kadar oksigen pun meningkat mengakibatkan pertumbuhan bakteri yang cepat.Gejala klinis TB kongenital sulit dibedakan dengan sepsis bakterial pada umumnya. Oleh sebab itu sering terjadi keterlambatan diagnosis dan pada akhirnya menyebabkan kematian. Gejala yang paling sering ditemukan adalah distres pernapasan, hepatosplenomegali dan demam Gejala lain seperti prematuritas, berat lahir rendah, toleransi minum yang buruk, letargi, kejang, ikterus, limfadenopati, lesi kulit, dan cairan pada telinga juga dilaporkan. melaporkan 1 kasus TB kongenital dengan facialnerve palsy karena infeksi pada sistem saraf pusat. Tuberkulosis yang didapat pasca natal memiliki gejala yang sama dengan TB pada anak, seperti berat badan turun tanpa sebab, gagal tumbuh, demam lama dan berulang, pembesaran kelenjar getah bening multipel, batuk lama, atau diare persisten.

3.6 Penatalaksanaan TB pada ibu dan anak

Bila ibu telah didiagnosis TB aktif pada kehamilan, pengobatan anti tuberkulosis (OAT) langsung diberikan tanpa mengesampingkan efek samping OAT pada janin. Obat yang rekomendasi oleh WHO dan Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) yaitu kombinasi rifampisin, isoniasid, pirazinamid dan etambutol. Regimen OAT sama seperti pada kasus TB lainnya kecuali streptomisin tidak diberikan karena bersifat teratogenik.

Pada ibu yang telah cukup mendapat pengobatan sebelumnya selama kehamilan, pada umumnya selama persalinan proses tuberkulosis sudah tenang. Dokter ahli kebidanan bersama dokter anak harus saling berdikusi sebelum bayi dilahirkan. Setelah bayi dilahirkan segera lakukan pemeriksaan patologi anatomi plasenta dan pemeriksaan mikrobiologi dari darah vena umbilikalis untuk mencari gambaran tuberkel dan atau kuman TB. Setelah ibu diisolasi, evaluasi klinis dan foto toraksdilakukan pada neonatus.

Gejala klinis TB kongenital sulit dibedakan dengan sepsis bakterial pada umumnya. Sehingga bila gejala klinis sesuai dengan sepsis bakterialis dapat diberikan terapi kombinasi anti tuberkulosis dan antibiotik. Pemantauan klinis pada neonatus meliputi apakah terdapat prematuritas, berat lahir rendah, distres pernapasan, hepato-splenomegali, demam, letargi, toleransi minum yang buruk, gagal tumbuh, atau distensi abdomen.Bila pada pemantauan klinis terdapat limfadenopati, lesi di kulit, atau sekret pada telinga dilakukan pemeriksaan mikrobiologi dan atau patologi anatomi. Bila didapatkan hepatomegali selama pemantauan klinis dilakukan pemeriksaan USG abdomen, dan bila ditemukan kompleks primer maka dilanjutkan dengan biopsi hati. Pemantauan klinis kadang-kadang perlu dilakukan dalam jangka waktu tertentu.

Gejala klinis TB kongenital dapat timbul segera setelah lahir atau hingga minggu kedua dan ketiga kehidupan. Bila pada neonatus terdapat gejala TB maka diagnosisnya adalah TB perinatal dan terapi TB langsung diberikan. Terapi yang dianjurkan adalah isoniasid dosis 5-10 mg/kgBB/hari, rifampisin dosis 10-15 mg/kgBB/hari dan pirazinamid dosis 25-35 mg/ kgBB/hari.5,9 Lakukan pemeriksaan bilas lambung sebelum pemberian terapi. Setelah terapi TB selama 1

bulan (usia 1 bulan) lakukan pemeriksaan uji tuberkulin.

Namun pada neonatus dengan gejala klinis TB dan didukung oleh satu atau lebih pemeriksaan penunjang (foto toraks, patologi anatomi plasenta dan mikrobiologis darah v.umbilikalis) maka dapat langsung diobati selama 6 bulan tanpa pemerikaan uji tuberkulin. Apabila pada usia 1 bulan uji tuberkulin positif maka diagnosis TB ditegakkan dan diberikan terapi TB selama 6 bulan disertai pemeriksaan foto toraks dan bilas lambung. Namun bila hasil uji tuberkulin negatif, masih mungkin TB karena faktor imunitas yang imatur pada neonatus. Dalam hal ini terapi TB diteruskan disertai pemeriksaan tuberkulin pada usia 3 bulan. Apabila hasil uji tuberkulin pada usia 3 bulan positif maka diagnosis TB ditegakkan dan diberikan terapi TB selama 6 bulan. Namun apabila hasilnya negatif maka diagnosis bukan TB dan terapi TB dihentikan.Selain mendapat terapi TB, pemberian nutrisi harus adekuat. Bayi dipisahkan selama minimal 2 minggu pemberian terapi TB pada ibu, namun ASI tetap dapat diberikan. Kandungan OAT di dalam ASI pada ibu yang mendapat terapi TB hanya dalam jumlah yang kecil dan tidak berpotensi menimbulkan infeksi pada bayi. Selain itu pemantauan peningkatan berat badan, tanda vital, dan keluhan lain harus dilakukan dengan ketat.

Apabila neonatus lahir dari ibu TB aktif namun pemeriksaan klinis dan penunjang dalam batas normal, maka neonatus tetap berpotensi untuk terinfeksi M.tuberculosis. Tata laksana awal adalah pemberian profilaksis primer INH dengan dosis 5- 10 mg/kgBB/hari selama 1 bulan kemudian dilakukan uji tuberkulin untuk mengetahui apakah pasien telah terinfeksi. Apabila setelah 1 bulan uji tuberkulin positif maka diagnosis TB dapat ditegakkan dan diberikan terapi TB selama 6 bulan disertai pemeriksaan foto toraks dan bilas lambung. Namun bila setelah 1 bulan uji tuberkulin negatif maka pemberian profilaksis primer INH diteruskan sampai 3 bulan kemudian dilakukan uji tuberkulin untuk mengetahui apakah pasien telah terinfeksi. Bila setelah 3 bulan uji tuberkulin tetap negatif dan telah dibuktikan tidak ada sumber penularan lagi maka profilaksis primer INH dapat dihentikan. Namun bila positif, harus dinilai klinis dan pemeriksaan penunjang. Bila terdapat kelainan maka didiagnosis TB dan diberikan terapi TB selama 6 bulan. Apabila pemeriksaan tidak mendukung TB, maka diberikan profilaksis sekunder selama 6-12 bulan. Pemberian BCG hanya dapat dilakukan apabila bayi belum terinfeksi M.tuberculosis yaitu pada saat 3 bulan dan uji tuberkulin negatif. Tata laksana terhadap lingkungan meliputi lingkungan keluarga. Harus dicari adanya sumber penularan atau keluarga lain yang tertular melalui pemeriksaan klinis, laboratorium maupun radiologis.

3.7 Pemeriksaan Penunjang 3.7.1 Pemeriksaan Laboratorium a. Pemeriksaan darah b. Pemeriksaan sputum c. Uji Tuberkulin (Mantoux) d. Pemeriksaan Radiologis 3.8 Pencegahan

3.8.1 Pencegahan Penularan TBCTindakan pencegahan yang dapat dilakukan adalah :a. Menutup mulut bila batuk.b. Membuang dahak tidak di sembarang tempat. Buang dahak pada wadah tertutup yang diberi lysol 5% atau kaleng yang berisi pasir 1/3 dan diberi lysol.c. Makan makanan bergizi.d. Memisahkan alat makan dan minum bekas penderita.e. Memperhatikan lingkungan rumah, cahaya dan ventilasi yang baik.f. Untuk bayi diberikan imunisasi BCG (Depkes RI,1998).g. Bagi para ibu yang sudah terkena TBC dan akan Memiliki buah hati, lebih baiknya mengobati terlebih dahulu TB nya sehingga mengurangi adanya faktor resiko untuk janin. Namun jika sudah terlanjur, harus lebih tanggap dan rajin kontrol ke pihak medis. Serta teratur minum obatyang sesuai resep dokter.h. Pendidikan tentang sanitasi lingkungan pada keluarga dan pasien penting diberikan untuk menghindari penyebaran penyakit lebih luas.

3.8.2 Pencegahan pada Bayi 1. Jangan pisahkan anak anak dari ibunya, kecuali ibu sakit sangat parah,

2. Apabila ibu dahak negatif, segera bayi diberikan BCG,

3. Apabila dahak sediaan langsung ibu positif selama kehamilan, atau tetap demikian saat melahirkan,

a. Bila bayi tampak sakit saat dilahirkan dan anda mencurigai adanya tuberkulosis kongenital berilah pengobatan anti TB yang lengkap.

b. Bila anak tampak sehat, berikanlah isoniazid 5 mg/kgbb dalam dosis tunggal setiap hari selama 2 bulan. Kemudian lakukan tes tuberkulin. Jika negatif, hentikan isoniazid dan berikan BCG. Jika positif, lanjutkan isoniazid selama 4 bulan lagi. Jangan berikan BCG pada saat diberikan isoniazid atau jangan lakukan tes tuberkulin dan berikan isoniazid selama 6 bulan.

4. Di banyak negara adalah paling aman bagi ibu untuk menyusui bayinya. Air Susu Ibu (ASI) merupakan gizi yang paling tinggi mutunya bagi bayi.

3.9 Askep TB Paru Pada Ibu Nifas Teoritis2) Pemeriksaan fisik

Berdasarkan sistem-sistem tubuh :

a. Sistem integumen

Pada kulit terjadi sianosis, dingin dan lembab, tugor kulit menurun.

b. Sistem pernapasan

Pada sistem pernapasan pada saat pemeriksaan fisik dijumpai :

1. Inspeksi : Adanya tanda-tanda penarikan paru, diafragma, pergerakan napas yang tertinggal, suara napas melemah

2. Palpasi : Fremitus suara meningkat

3. Perkusi: Suara ketok redup.

4. Auskultasi : Suara napas brokial dengan atau tanpa ronki basah, kasar dan yang nyaring.c. Sistem pengindraan

Pada klien TB paru untuk pengindraan tidak ada kelainan.

d. Sistem kordiovaskuler

Adanya takipnea, takikardia, sianosis, bunyi P2 yang mengeras

e. Sistem gastrointestinal

Adanya nafsu makan menurun, anoreksia, berat badan turun

f. Sistem muskuloskeletal

Adanya keterbatasan aktivitas akibat kelemahan, kurang tidur dan keadaan sehari-hari yang kurang meyenangkan

g. Sistem neurologis

Kesadaran penderita yaitu komposmentis dengan GCS : 456

h. Sistem genetalia

Biasanya klien tidak mengalami kelainan pada genitalia2.10 Askep TB Paru Pada Neonatus 1.10.1 PengkajianPEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan umum : pada umumnya pasien tuberkulosis anak yang berobat sering ditemukan sudah dalam keadaan lemah, pucat, kurus dan tidak bergairah

2) Tanda-tanda vital : sering demam walaupun tidak terlalu tinggi, demam dapat lama atau naik turun, nafas cepat dan pendek, saat badan demam atau panas biasanya tekanan nadi anak menjadi tachicardi

3) Antropometri

Mengukur lingkar kepala, lengan, dada dan panjang badan serta berat badan.

4) Pemeriksaan fisik

a. Kepala : kaji bentuk kepala, kebersihan rambut

b. Mata : kaji bentuk mata, konjungtiva, sklera, pupil

c. Hidung : terdapat cuping hidung atau tidak, ada penumpukkan sekret atau tidak, simetris tidak.

d. Mulut : kaji kebersihan mulut, apakah ada stomatitis, gigi yang tumbuh

e. Telinga : kaji kebersihan telinga, bentuk sejajar dengan mata, ada cairan atau tidak, uji pendengaran anak

f. Leher : Benjolan/pembesaran kelenjar pada leher (servikal), axilla, inguinal dan sub mandibula.

g. Dada : Batuk: terjadi karena adanya iritasi pada bronkus; batuk ini membuang/ mengeluarkan produksi radang, dimulai dari batuk kering sampai batuk purulen (menghasilkan sputum).

Sesak nafas: terjadi bila sudah lanjut, dimana infiltrasi radang sampai setengah paru.

Nyeri dada: ini jarang ditemukan, nyeri timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura.

Malaise: ditemukan berupa anoreksia, berat badan menurun, sakit kepala, nyeri otot dan kering diwaktu malam hari.

Pada tahap dini sulit diketahui.

Ronchi basah, kasar dan nyaring.

Hipersonor/timpani bila terdapat kavitas yang cukup dan pada auskultasi memberi suara limforik.

Atropi dan retraksi interkostal pada keadaan lanjut dan fibrosis.

Bila mengenai pleura terjadi efusi pleura (perkusi memberikan suara pekak)

h. Perut : kaji bentuk perut, bising usus

i. Ekstermitas : kaji kekuatan ekstermitas atas dan bawah, apakah ada kelemahan

j. Kulit : Pembesaran kelenjar biasanya multipel.

Benjolan/pembesaran kelenjar pada leher (servikal), axilla,

inguinal dan sub mandibula. Kadang terjadi abses.3.10.2 Diagnosa pada Neonatus

1. Resiko penyebaran infeksi bd organisme Virulen

2. Gangguan pertukaran gas bd kerusakan jaringan paru3. Tidak efektif bersihan jalan nafas bd adanya sekret4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd anorexia

ASKEP KASUS

Kasus

Seorang perempuan, usia 30 tahun, postpartum hari ke-6, datang ke pelayanan kesehatan untuk melakukan control kesehatan terutama control luka post seksio. Hasil pengkajian didapatkan: ibu primipara, melahirkan 6 hari yang lalu di RS dengan seksio atas indikasi sesak nafas. Ibu punya riwayat penyakit TB sejak 4 bulan yang lalu dan mendapatkan obat TB paru. Riwayat kesehatan anggota keluarga didapatkan data bahwa suami juga mengidap TB paru. Ibu tetap memberikan ASI kepada bayi dan ditambah dengan susu botol.

Pola napas tidak efektif

Nyeri akut

Resiko infeksi

WOC (Terlampir)PENCEGAHAN TB PARU

4.1Pencegahan Primer

Pencegahan Primer atau pencegahan tingkat pertama yang meliputi promosi kesehatan dan pencegahan khusus yang dapat ditujukan pada host, agent dan lingkungan. Contohnya :a) Pencegahan pada faktor penyebab tuberculosis (agent) bertujuan mengurangi penyebab atau menurunkan pengaruh agent tuberculosis yaitu mycobacterium tuberkulosa serendah mungkin dengan melakukan isolasi pada penderita tuberkulosa selam menjalani proses pengobatan.

b) Mengatasi faktor lingkungan yang berpengaruh pada penularan tuberkulosa seperti meningkatkan kualitas pemukiman dengan menyediakan ventilasi pada rumah dan mengusahakan agar sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah

c) Meningkatkan daya tahan pejamu seperti meningkatkan status gizi individu, pemberian imunisasi BCG terutama bagi anak.

d) Tidak membiarkan penderita tuberculosis tinggal serumah dengan bukan penderita karena bisa menyebabkan penularan.

e) Meningkatkan pengetahuan individu pejamu (host) tentang tuberkulosa definisi, penyebab, cara untuk mencegah penyakit tuberculosis paru seperti imunisasi BCG, dan pengobatan tuberculosis paru.

4.2Pencegahan Sekunder

Pencegahan Sekunder atau pencegahan tingkat kedua yang meliputi diagnosa dini dan pencegahan yang cepat untuk mencegah meluasnya penyakit, untuk mencegah proses penyakit lebih lanjut serta mencegah terjadinya komplikasi. Sasaran pencegahan ni ditujukan pada mereka yang menderita atau dianggap menderita (suspect) atau yang terancam akan menderita tuberkulosa (masa tunas). Contohnya :a) Pemberian obat anti tuberculosis (OAT) pada penderita tuberkulosa paru sesuai dengan kategori pengobatan seperti isoniazid atau rifampizin.

b) Penemuan kasus tuberkulosa paru sedini mungkin dengan melakukan diagnosa pemeriksaan sputum (dahak) untuk mendeteksi BTA pada orang dewasa.

c) diagnosa dengan tes tuberculin

d) Anamnesa baik terhadap pasien maupun keluarganya

e) melakukan foto thorax

f) Libatkan keluarga terdekat sebagai pengawas minum obat anti tuberkulosa

4.3Pencegahan Tersier

Pencegahan tertier atau pencegahan tingkat ketiga dengan tujuan mencegah jangan sampai mengalami cacat atau kelainan permanent, mencegah bertambah parahnya suatu penyakit atau mencegah kematian. Dapat juga dilakukan rehbilitasi untuk mencegah efek fisik, psikologis dan sosialnya.

a) Lakukan rujukan dalam diagnosis, pengobatan secara sistematis dan berjenjang.

b) Berikan penanganan bagi penderita yang mangkir terhadap pengobatan.

c) Kadang kadang perlu dilakukan pembedahan dengan mengangkat sebagian paru-paru untuk membuang nanah atau memperbaiki kelainan bentuk tulang belakang akibat tulang belakang

Studi Kasus KELOMPO 5 TBC + EFUSI PLURATn Ali (22 tahun) masuk ke RS tanggal 27 agustus dengan keluhan batuk berdahak dan berdarah kira-kira 5 hari sebelum MRS. Dari hasil pengkajian didapatkan bahwa klien mengeluh sesak nafas dan mengeluh dada sebelah kanan terasa berat, nafsu makan menurun dan selama dirawat penurunan BB sudah 3 Kg. Respiratory Rate (RR) 30 x/menit, secret kental dan bercampur darah, tidak nafsu makan.

Dari hasil wawancara yang dilakukan didapatkan hasil bahwa klien mengeluh telah mengalami batuk berdahak yang sudah lebih dari tiga minggu, setelah lewat dari tiga minggu yaitu sekitar lima hari sebelum MRS, klien menemukan ada darah saat dia batuk. Kadang-kadang klien mengalami sesak nafas dan nyeri dada. Selain itu, klien juga mengeluhkan bahwa suhu tubuhnya sering meningkat pada sore dan malam hari, serta sering mengeluarkan keringat pada malam harinya.

Dan dari penuturan klien, beberapa hari ini, ia mengalami kesulitan dalam beraktivitas karena batuk dan dada sebelah kanan yang terasa berat yang dia rasakan. Serta, klien juga mengalami kesulitan saat tidur, karena ia sering terbangun akibat batuk berdahak dan berdarah yang ia alami.

Tekanan Darah 110/70 mmHg S : 380C Nadi : 90x/menit lemah. pasien dipasang Water Sensible Drain dan didapat Cairan pleura 50cc kuning. secara mikroskopik didapatkan: dalam sediaan dari cairan pleura tampak banyak eritrosit, fibrin, beberapa limfosit. Tidak tampak sel-sel ganas dan sel-sel lain dalam sediaan. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan

Hb ; 15,6 gr % ,Leukosit ; 13200/mm3, Trombosit : 314. 000/mm3,Sputum BTA 1 positif (tanggal 30 agustus 2007)

Hasil foto thorak didapatkan terdapat infiltrate pada paru

Diagnosa medis TB Paru dan hemoptoe

Terapi yang didapatkan :

Cairan IVFD dextra 5 % : NaCl 0,9 % = 2 : 1 drip adona 8 jam/kolft

Vit K , Vit C, Kalnex 3 x1 amp, Cefotaxim 2 x 1 gram

INH 1x1, Rifampisin 1 x 450 mg, Etambutol 1 x 100 mg, P2A 1 x 100 mg, B6 1x 1

Pemeriksaan cairan tubuh:

D/: efusi pleura

Mikroskopis:

Jumlah sel: 800/mm ,Hitung jenis sel: PMN: 18 % ,MN: 82%