Posisi Supine Dll

8/18/2019 Posisi Supine Dll

1/13

POSISI SUPINE

Posisi Supine Hilangnya tonus otot pada pemberian induksi anestesi dapat mengakibatkan

kompresi vena cava inferior mengakibatkan berkurangnya venous return dan menurunnyacardiac output , dapat terjadi pada pasien dengan distensi abdomen hebat disebabkan oleh tumor

atau ascites atau pada ibu hamil.

Resiko terjadinya obstruksi jalan napas dapat terjadi pada bayi prematur dengan disproporsi

ukuran kepala yang besar dan pada anak dengan makrocephal atau hydrocephalus obstruktiva

dengan posisi supine.Variasi Posisi Supine

Pada posisi supine tradisional, pasien berbaring terlentang dan kepala disokong dengan bantal.

Lengan diletakkan disamping tubuh atau diregangkan pada papan lengan. Tumpuan berat badan

berada pada oksiput, pundak dan scapula, sacrum, betis, dan tumit. Pada posisi ini lordosislumbal yang normal dapat hilang, yang bisa mengakibatkan nyeri punggung post operasi.

nsidens terjadinya keluhan nyeri post op ini dihubungkan dengan lamanya operasi.

Pada posisi supine dengan kontur ! Lawn Chair, panggul dan lutut sedikit fleksi mirip dalam posisi anatomi alami sendi yang diasumsikan sama dengan posisi istirahat pada kursi malas.

Posisi ini termasuk pada posisi yang lebih alami, khususnya pada prosedur operasi yang lama,karena sendi ekstremitas ba"ah tidak terlalu terekstensi, tidak sama halnya dengan posisi supine

tradisional. #engan bantal diba"ah bahu, kepala dinaikkan diatas posisi atrium, sehingga dapat

mengurangi tekanan vena serebri. Posisi tubuh seperti ini lebih baik dibanding posisi supinetradisional untuk pasien orang tua dan anak$anak yang lebih besar %&ambar '(. Posisi supinekontur ini harus selalu dia"asi supaya venous return dari ekstremitas ba"ah tidak mengalami

obstruksi.

Posisi supine frogleg %kaki kodok( dilakukan dengan fleksi yang bersamaan dari panggul dan

lutut, dimana panggul berotasi keluar, menjadikan tumit berada pada posisi midline. Posisi pahaselanjutnya dirotasi eksterna dari panggul. )antalan diletakkan diba"ah lutut, pada bagian lateral paha dan bagian kaki yang rendah %&ambar *(. Posisi tubuh seperti ini dapat digunakan pada

prosedur operasi di medial paha, genitalia, dan perineum. Posisi supine dengan kaki tergantung

%the Supine-Hanging leg position( dipakai pada operasi yang melibatkan sendi lutut. Pada posisiini pasien ditempatkan pada ujung meja operasi, sehingga lutut tergantung di ujung meja.

Pengaruh Fisiologis Pada Posisi Supine

+fek hidrostatik yang normal akibat gravitasi pada venous return tidak berpengaruh pada posisi supine. Sebagai hasilnya, perubahan postur tubuh dari posisi berdiri ke posisi supine a"alnya

menyebabkan peningkatan venous return dengan kenaikan perfusi paru secara bertahap serta

peningkatan cardiac output dan tekanan arteri. Perubahan ini tidak menetap karena terdapatmekanisme kompensasi %melalui baroreseptor arterial pada dinding aorta dan arteri karotis( yang

ditandai dengan menurunnya heart rate, stroke volume, resistensi perifer, tekanan arteri rata$rata

%mean arterial pressure(, dan kontraktilitas miokard. Sirkulasi pulmoner regional yang utamanyadidistribusikan oleh paru$paru di bagian ba"ah atrium kanan. Preferential perfusi tergantung dari

lokasi paru yang dependent cenderung tidak berubah pada pasien yang sadar dan pasien yang

teranestesi . Terjadilah ventilasi bergantung yang reversal pada pasien sadar akibat peningkatan


2/13

ventilasi terhadap bagian paru yang nondependent dari pasien yang teranestesi, menyebabkan

kenaikan ventilasi perfusi %!-( yang tidak sesuai sehingga dapat hipoksemia.

Gambar 1. Posisi Lawn-Chair . euntungan dari posisi ini terletak pada kenyamanan baik pasien sadar maupun

tersedasi karena berat badan lebih terdistribusikan, dan mengurangi tegangan pada panggul dan sendi lutut.

Pengaruh gravitasi secara fisiologis sangat mempengaruhi posisi supine, dengan perubahan pada

mekanisme respirasi, ventilasi dan perfusi. Pada keadaan berdiri, posisi diafragma ditentukan

oleh keseimbangan tekanan antara dorongan cephalic terhadap kekuatan elastisitas rekoil paru$ paru dan dorongan kaudal dari berat isi abdomen. #iafragma berubah posisi lebih condong

kearah cephalic akibat kombinasi tekanan dan kekuatan dari elastisitas rekoil paru dan tekanan

hidrostatik dari isi abdomen. Selama pernapasan tenang pada pasien sadar atau pernapasanspontan pada pasien teranestesi, hanya terdapat sedikit pergeseran ke arah cephalic dari

diafragma. Sehingga, pada pasien$pasien yang teranestesi dan yang terparalisis menunjukkan

desakan cephalic yang lebih besar pada bagian dorsal diafragma yang sangat bermakna.

Penelitian pada populasi pediatrik menunjukkan perubahan respiratoris yang serupa pada perubahan posisi. Pada anak yang sehat, fungsi kapasitas residual %/R0( dari posisi supine lebih

rendah dibanding /R0 posisi duduk sekitar *1$234.* Hipoksemia dapat timbul jika /R0 kurangdari volume penutupan dan penutupan jalan napas yang kecil selama ekspirasi. 5alur napas yang

sedikit ini akan tertutup melalui siklus respiratoris, menyebabkan menurunnya komplians paru.

olume akhir lebih rendah pada neonatus disebabkan berkurangnya elastisitas jaringan paru.onsekuensi yang terjadi pada bayi, alveoli terminal yang kecil pada daerah paru dependent

sangat tertutup sehingga terjadi atelektasis pada tiap kali akhir pernapasan. Pada bayi yang sehat

dapat terjadi hal seperti ini melalui aktivitas dan menangis yang konstan. Sama halnya denganorang de"asa, induksi anestesi dikaitkan dengan reduksi bermakna dalam /R0. Computed

Tomography %0T( menunjukkan terjadinya atelektasis yang terjadi pada induksi anestesi pasien

anak$anak.2

6nestesi dengan pernapasan spontan menaikkan volume atelektasis, dimana anestesidengan ventilasi mekanik secara signifikan menurunkan volume atelektasis pada akhir ekspirasi.Pada pasien de"asa sehat yang mengalami paralysis$anestesi, jumlah atelektasis pada regio

dependent paru dapat mencapai '7$*34 dari jaringan aerasi normal paru seperti yang nampak

pada 0T spiral. Penyebaran atelektasis bersifat tidak homogen, dengan porsi atelektasis lebih besar mendekati daerah diafragma serta kurang pada bagian ape8 paru. Sehingga diperlukan

adanya relaksasi dan dorongan ke arah kranial dari diafragma, yang mengkompresi bagian

dependent dari paru, yang bertanggung ja"ab untuk pembentukan regio atelektasis ini.9


3/13

Gambar 2. Posisi Frogleg supine mem$berikan paparan pembedahan yang baik terhadap daerah perineum dan

inguinal. #engan menyanggah bagian lateral kaki akan meminimalkan penggunaan atau peregangan yang berlebihandari sendi panggul.

6telektasis merupakan penyebab utama dari ketidakseimbangan pertukaran gas selama proses anestesi umum yang menyebabkan pulmonary shunting dan rendahnya rasio ventilasi$

perfusi regio paru. Pulmonary shunt mengalami peningkatan sampai '*4 dan terletak pada

daerah dependent paru yang mempengaruhi area atelektasis. Perkembangan atelektasis mencapai3.7$:4 pada area intratorakal. Peningkatan tidal volume akan menghilangkan reduksi /R0 dan

meminimalkan derajat atelektasis. +kspansi berulang di regio atelektasis melalui penggunaan

P++P telah menunjukkan keefektifannya dalam mengembalikan atelektasis serta memperbaikioksigenasi arterial.1 Penggunaan pelumpuh otot dan tekanan ventilasi positif yang intermitten

menyebabkan ventilasi pada daerah paru nondependent. ;bat$obat anestesi dapat memainkan

peranan penting terhadap perubahan volume paru. 6, kulitkepala pada occipital. ), condylar groove. 0, kulit pada sakrum. #, daerah pada tendoachiles dan kaki.

• Pleksus brachialis mempunyai resiko terjadinya iskemik akibat tekanan dan trauma akibat

regangan. )entuk yang paling sering dari trauma pleksus brachialis pada anestesi umum

disebabkan oleh peregangan saraf$saraf yang berlebihan. Lengan pasien sering

mengalami abduksi dan dirotasikan keluar untuk memudahkan akses monitoring dan


4/13


5/13

lengan mengalami abduksi lebih dari ?3o disertai pergeseran ke arah posterior, yang

meningkatkan tekanan terhadap nervus ulnaris ipsilateral. Pada siku, n. ulnaris secara superficial

berada di belakang epikondilus medial dari humerus %condylar groove( dan pada lokasi ini secaralangsung, kompresi lama dapat mencetuskan iskemik saraf dan terjadinya neurapraksia. Posisi

lengan dan dorsal pergelangan tangan serta posisi ekstensi dapat mengamankan letak kateter

arterial. Trauma n. ulnaris menyebabkan ketidakmampuan tangan untuk bergerak sehingga otot$otot kecil tangan mengalami paralysis. $igilance dapat menjaga agar siku dan lengan berada

pada posisi yang sesuai selama prosedur operasi. Sayangnya, terapi disabilitas dari lesi

mempunyai hasil yang beragam.'3

Pada pasien dengan posisi supine, trauma n. sciatic jarang terjadiC akan tetapi trauma saraf ini

dapat terjadi akibat peregangan langsung atau kompresi sekunder dari strangulasi suplai darah ke

saraf. omplikasi ini dapat menyebabkan sindrom compartment . Posisi panggul yang melampaui

ujung meja operasi, atau penempatan #ean#ags untuk menaikkan dan menstabilisasi posisi kakiselama arthroscopy dapat menimbulkan trauma kompresi n. sciatic. D. peroneal yang merupakan

cabang dari n. sciatic, dapat rusak akibat penekanan langsung disekitar columna fibula. Dervus

ini adalah saraf yang paling sering terkena trauma. Semua otot diba"ah lutut terparalisis dan

pasien akan mengalami footdrop. #itandai juga dengan hilangnya sensasi di ba"ah lutut, kecuali pada area yang disuplai dari bagian medial n. saphenus.

Posisi yang tidak tepat dari kepala dan leher pada pasien tertentu, contohnya pada pasien$pasiendengan sindrom down, akondroplasia, sindrom %or&uio-'railsford %mukopolisakaridosis(, atau

instabilitas servikal, merupakan faktor predisposisi dari komplikasi cord servikal. )atas

pergerakan untuk fleksi, ekstensi, dan lateral fleksi harus ditentukan sebelum anestesi terutamauntuk fleksi dan ekstensi, harus dihindari. Posisi ekstrim %rotasi, lateral fleksi( serta pera"atan

yang tidak tepat dari pergerakan pasien juga dapat beresiko mengenai spina servikalis. Pada saat

pemindahan anestesi pasien, penting untuk kepala dipindahkan bersamaan dengan seluruh badan

secara serentak, karena trauma whiplash dapat terjadi jika bagian ekstremitas pindah lebih cepatdibanding kepala dan leher. Hiperekstensi lutut dapat menyebabkan peregangan ligament dan

nyeri dari kapsul sendi posterior. Sindrom compartment dari ekstremitas bagian ba"ah

merupakan komplikasi yang sangat jarang terjadi pada pasien$pasien dengan posisi supine.omplikasi ini dapat terjadi, pada saat betis berada pada posisi hard cushion untuk

mempertahankan fleksi lutut selama prosedur operasi.''

Fisiologi Head-Up / Posisi Reerse !rendelenburg

Perubahan pada mekanisme sistem respirasi relatif kecil pada subjek sehat yang sadar

disebabkan adanya kemampuan adaptasi terhadap perubahan mekanik dinding dada secara total.

Perubahan posisi dari supine ke head-up 23o menghasilkan penurunan yang tidak bermakna padadinding dada dan elastisitas paru dan memperbaiki komplians tetapi menyebabkan peningkatan

/R0 hingga mendekati *34. Pada orang de"asa sehat yang dianestesi, head-up menyebabkan

pengurangan 0; yang signifikan dan


6/13

Terjadinya pneumoperitoneum selama operasi laparoskopi pada viscera abdominal atas,

dilaporkan terjadi pengurangan 0; sebanyak '24 pada pasien yang dianestesi dengan paralisisdengan posisi reverse Trendelenburg *3o. +fek 0;* pneumoperitoneum menyebabkan

pengurangan cardiac inde( %0( sebesar 24, stroke volume '34, dan peningkatan baik pada

denyut jantung dan


7/13

jantung, paru, okular, dan penyakit susunan saraf pusat, dan secara esensial tidak berguna untuk

resusitasi volume vaskuler.

Fisiologi Posisi !rendelenburg

Ealter 0annon menegaskan manfaat dari posisi Trendelen#urg pada penanganan syok pada a"al

tahun '?33$an. epercayaan itu menyatakan bah"a setiap posisi head-down meningkatkanvenous return dan memperbaiki aliran darah serebral.


8/13

0;* arteri mengalami peningkatan bila dibandingkan dengan posisi supine. Perubahan pada gas

intapulmonar dan distribusi darah pulmonal mungkin berhubungan dengan dead space fisiologis

dan perbedaan gradien 0;*.Sebuah penelitian pada '3 anak yang dianestesi dengan paralisis, yang berusia antara '$'1 tahun,

yang menjalani operasi laparaskopi, ditemukan bah"a posisi head-down menginduksi penurunan

komplians paru rata$rata ':4, yang kemudian akan menurun hingga *:4 dari normalnya selamainsuflasi 0;* intraabdominal. Secara respektif terdapat peningkatan yang concomitant pada

peak inspiratory pressure % PP( sekitar '?4 dan 2*4 selama posisi Trendelen#urg dan insuflasi

peritoneum. Perubahan komplians paru dan PP kembali ke nilai standar setelah 0;*dikeluarkan dari kavum peritoneal dan pasien dikembalikan ke posisi supine. Respirasi

sebaiknya dikontrol ketika anak diposisikan head-down karena kerja pernapasan selama napas

spontan diperkirakan meningkat dan pengurangan pada volume paru menpredisposisi paru untuk

mengalami atelektasis. ni lebih sering terjadi pada anak kecil. ekuatan diafragma dan ototabdominal memberi kontribusi yang utama pada tekanan negatif intrapleural. Tekanan

hidrostatik yang dipengaruhi oleh isi abdomen pada diafragma akan menyulitkan pergerakan dan

menyebabkan kerja pernapasan yang lebih besar. Sebagai tambahan, pada neonatus dan infant,

peningkatan komplians dinding dada mengurangi volume paru istirahat, membuat /R0 semakinsulit dipertahankan. olume tertutup biasanya lebih tinggi pada neonatus dan infant bila

dibandingkan dengan orang de"asa karena adanya penurunan jaringan elastis. Teknik pernapasan spontan pada infant yang dianestesi menyebabkan shunting dan hipoksemia, dimana

pengurangan volume paru akan menghasilkan pernapasan tidal yang kurang bila dibandingkan

volume penutupan dan berkembangnya penutupan alveoli. tulah sebabnya, pasien pediatrik seharusnya dikontol pernapasannya pada posisi head-down untuk memastikan oksigenasi dan

ventilasi yang optimal.

Perfusi serebral dapat dipengaruhi karena tekanan vena serebral mengalami peningkatan akibat

efek gravitasi. Perpindahan cairan serebrospinalis dari kanalis spinalis ke kranial dapatmempredisposisi untuk terjadinya peningkatan tekanan intrakranial pada pasien. Pasien sehat

yang diposisikan Trendelen#urg 23o tidak mengalami perubahan yang berarti atau hanya sedikit

penurunan pada aliran darah arteri serebral media yang mengakibatkan penurunan tekanan perfusi serebral % 0PP (. Penurunan 0PP mungkin merupakan hasil dari penurunan 0; dan


9/13

• Regurgutasi atau muntah, dan aspirasi isi lambung, merupakan penyebab morbiditas dan

mortalitas yang penting pada anestesi. Secara umum dapat diterima bah"a sfingter ba"ah

esofagus merupakan mekanisme proteksi utama dalam pencegahan regurgitasi.ecenderungan untuk mengalami regurgitasi dila"an oleh barier tekanan antara esofagus

bagian ba"ah dan tekanan lambung. +fek head-down '1o dan 23o pada pasien sehat yang

berada di ba"ah pengaruh anestesi umum menunjukkan peningkatan tekanan lambungdan esofagus bagian ba"ah sehingga barier tekanan tidak mengalami perubahan yang

berarti. Penggunaan posisi Trendelen#urg tidak menpredisposisi untuk terjadi regurgitasi

gastroesofageal.


10/13

tepat penting untuk menghindari kompresi pada aksila bagian ba"ah dan dengan demikian

meminimalkan resiko trauma pleksus brakhialis akibat kompresi nervus di antara kaput humerus

dan kosta. Terdapat kemungkinan kompresi langsung pleksus brakhialis oleh penyanggah aksilaketika diletakkan di aksilaC oleh sebab itu sebaiknya dipastikan bah"a penyanggah ditempatkan

diba"ah dada bagian atas.


11/13

Seperti semua posisi yang lain, hubungan posisi secara mekanik dengan terbatasnnya gerakan

dada sehingga membatasi pengembangan paru dan menyebabkan berkurangnya volume paru.Pada subjek sehat yang sadar, kapasitas vital pada posisi lateral menurun hingga '34 jika

dibandingkan dengan posisi duduk. Penurunan yang lebih besar dapat dilihat pada penggunaan

posisi ginjal, dimana fleksi truncal dapat menyebabkan penurunan kapasitas vital hingga '14.Penurunan ini disebabkan terbatasnya pergerakan dinding dada dan gangguan pergerakan

hemidiafragma ipsilateral. Tidal volume dapat berkurang hingga '94. Pada orang de"asa yang

sadar, penurunan /R0 yang hampir sebesar '74 dapat dilihat ketika subjek berubah posisi dari posisi duduk ke posisi lateral. Penurunan ini hampir sama besar dengan posisi prone tetapi

kurang bila dibandingkan dengan penurunan /R0 pada posisi supine %*=4 (. Penelitian

radiografik menunjukkan bah"a paru yang dependen menjadi subjek dari efek penekanan

hemidfiafragma bagian ba"ah kearah kranial, dimana diafragma yang non dependent samasekali tidak akan bergerak ke atas.


12/13

Komplikasi Posisi (a%eral #ekubi%us

• Harus diperhatikan bah"a telinga bagian ba"ah ditempatkan dengan baik untuk

menghindari penekanan yang lama dan menimbulkan nekrosis.

•


13/13

• Dervus peroneal communis merupakan salah satu dari nervus yang paling sering

mengalami trauma pada pasien dengan posisi lateral. ompresi dari saraf di ujung fibula

muncul pada saat pasien diposisikan dengan bantalan yang tidak adekuat di antara sisikaki dan meja operasi.

• Dervus sciatik inferior dapat terkompresi di antara meja operasi dan ramus ischiopubik serta nervus sciatik superior dapat terkompresi oleh penyanggah yang ditempatkan di

panggul

Posisi Supine Dll

Documents

Transcript of Posisi Supine Dll