Kasus-2Topik: Cedera Kepala Sedang tertutup GCS 9Tanggal (Kasus) : 1 April 2012 Presenter : dr. Fary Tri SabdillahTanggal Presentasi : 17 April 2012 Pendamping : dr. Tri Susanti; dr. Azmi, Sp.BTempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Kayu AgungObjektif Presentasi : Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi : Laki - laki, 20 tahun, Cedera Kepala, Penurunan kesadaran. Tujuan : Mengatasi kegawatdaruratan, mengetahui tanda – tanda penurunan kesadaran, stabilisasi pasien dengan penurunan kesadaran, memahami indikasi merujuk pasienBahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus AuditCara membahas Diskusi Presentasi dan diskusi Email PosData Pasien Nama : Tn.E No. Reg : 19.68.08Nama RS: RSUD Kayu Agung Telp : Terdaftar sejak :Data utama untuk bahan diskusi:1. Diagnosis / Gambaran Klinis: Penurunan Kesadaran, post-KLL, Trauma kapitis, Keadaan Umum Sakit sedang.2. Riwayat Pengobatan : Pasien tidak pernah menggunakan obat-obatan dalam jangka waktu lama.3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : 1,5 jam SMRS pasien mengalami kecelakaan lalu-lintas. Os bertabrakan, kemudian jatuh dengan kepala membentur aspal. Pingsan (+). Muntah (+) 1 kali.4. Riwayat Keluarga : Anak kedua dari tiga bersaudara.5. Riwayat Pekerjaan : Pasien belum bekerja6. Lain-lain : Daftar Pustaka:a. Japardi, Iskandar. (2004): Cedera Kepala. Bhuana Ilmu Populer.b. American College Surgeon. (2004): Advanced Trauma Life Support Edisi Ketujuh. United States of America, p: 167-185c. Riyanto, Budi. Penatalaksanaan Fase Akut Cedera Kepala. Available from http://www.kalbe.co.id/files/cdkHasil Pembelajaran1. Diagnosa Cedera Kepala2. Mewaspadai tanda – tanda penurunan kesadaran3. Mengatasi kegawatdaruratan pasien trauma kapitis dengan penurunan kesadaran4. Merujuk pasien trauma kapitis dengan penurunan kesadaran

1. Subjektif : Menurut saksi mata, os yang sedang mengendarai sepeda motor menabrak pengendara sepeda motor lain dari arah yang berlawanan, os terlempar dan jatuh dengan kepala membentur jalanan. Benturan ini menimbulkan tekanan yang kuat dan secara tiba-tiba pada kepala penderita yang dapat menyebabkan kerusakan langsung pada tempat benturan. Tak lama setelah kejadian os tak sadarkan diri, os juga muntah sebanyak 1 kali, isi apa yang dimakan. Hal ini menandakan adanya peningkatan tekanan intrakranial.2. Objektif :

Pada survey primer, didapatkano Airway: baik, tidak ditemukan hambatan pada jalan nafas. o Breathing: hitung nafas 22x/menit, nafas regulero Circulation: tekanan darah 110/70mmHgo Disability: GCS (E2M4V3) = 9, os dalam keadaan penurunan kesadaran, maka perlu

dipikirkan penyebabnya, terutama proses perdarahan intrakranial akibat trauma. Didapatkan juga pupil anisokoria pada pemeriksaan mata, refleks cahaya (-/+), yang menandakan telah terjadi proses desak ruang, dan mengarah kepada herniasi uncal, sehingga menekan saraf kranial III (n.okulomotorius).

Pada survey sekunder, didapatkano regio occipitotemporal dekstra: hematoma berukuran ± 4 x 7 cm (sebesar telur ayam)o regio zygomatica dekstra: hematoma berukuran 3 x 4 cm, krepitasi (-)o regio zygomatica sinistra: luka lecet ukuran 2 x 1 cm

3. Assessment :Dari alloanamnesis dapat diketahui bahwa penderita terjatuh dan bagian kepala penderita membentur benda keras. Benturan ini menimbulkan tekanan yang kuat dan secara tiba-tiba pada kepala penderita, kekuatan mekanik yang mengenai kepala akan menyebabkan kerusakan langsung pada tempat benturan. Pada pemeriksaan fisik survei primer didapatkan airway dalam keadaan baik, breathing dan circulation dalam batas normal. Penilaian airway didasarkan pada ada atau tidaknya tanda-tanda obstruksi jalan nafas. Tanda-tanda objektif untuk menilai jalan nafas, yaitu pada look, dimana pada penderita tidak terdapat tanda-tanda hipoksia yaitu retraksi dinding dada, juga penggunaan otot-otot bantu pernafasan. Sedangkan pada feel dapat dirasakan aliran udara dari hidung. Pada listen tidak ditemukan suara berkumur (gurgling), tidak ditemukan snoring (suara mendengkur yang menunjukkan adanya sumbatan jalan nafas atas dimana lidah jatuh ke posterior pharynx), tidak ditemukan crowing atau stridor (suara bersiul yang menunjukkan adanya sumbatan di jalan nafas bawah terutama pada bronkus akibat adanya benda asing), tidak ditemukan hoarness (suara parau yang menunjukkan sumbatan pada laring yang biasa terjadi akibat edema laring). Pada penilaian Breathing dilakukan pemeriksaan berupa look yaitu pada penderita tidak ditemukan tanda-tanda seperti luka tembus dada, fail chest, gerakan otot nafas tambahan, pada feel tidak terlihat pergeseran letak trakea, patah tulang iga, emfisema kulit, dan dengan perkusi tidak ditemukan hemotoraks dan atau pnemutoraks, sedangkan pada listen tidak didapatkan suara nafas tambahan, suara nafas menurun, dan dinilai frekuensi pernapasan yang berada dalam batas normal dan irama nafas yang reguler.Pada Circulation dalam batas normal dimana dinilai dari frekuensi nadi yang dalam batas normal yaitu 88 kali/menit, dan tekanan darah 110/70 mmHg.

Melalui pemeriksaan neurologis sederhana, diperoleh nilai GCS 9 (E2M4V3=9). Sementara pada pemeriksaan pupil didapatkan pupil anisokor(kiri<kanan)refleks cahaya positif pada pupil kiri. Tanda pada pupil ini timbul paling dini pada herniasi uncal, dimana terjadi dilatasi pupil pada sisi yang ipsilateral dengan letak lesi primer.Dari hasil pemeriksaan fisik survei sekunder, pada regio occipitotemporal dekstra dan regio zygomatica dekstra didapatkan hematoma, sedangkan pada regio zygomatica sinistra didapatkan luka lecet. Hal ini terjadi karena saat jatuh penderita membentur benda keras (aspal) menyebabkan kerusakan jaringan pada daerah tersebut.

4. Plan : Diagnosis : Cedera Kepala Sedang tertutup GCS 9

Pengobatan : O2 face mask 10 l/mnt, diberikan untuk melakukan hiperventilasi yang berguna

memperbaiki sirkulasi intrakranial dan memberi oksigen sehingga pemenuhan oksigen dalam darah ke otak terpenuhi dengan cukup.

Pemasangan Orofaringeal Airway (guedel), dilakukan pada pasien – pasien dengan penurunan kesadaran, untuk mencegah agar lidah pasien tidak jatuh ke belakang dan menyumbat saluran pernafasan.

IVFD RL gtt maintenance, dilakukan agar dengan mudah dapat memasukkan obat secara parenteral.

Inj. Citicoline 1 amp iv, berfungsi sebagai nootropik, yang dapat mengurangi kerusakan jaringan otak ketika terjadi perlukaan.

Inj. As Traneksamat 1amp iv, untuk membantu mempercepat proses pembekuan untuk menghentikan perdarahan

Inj. Cefotaxim 2 x 1 gr iv, untuk mengatasi infeksi sekunder Kateterisasi uretra, untuk mengetahui jumlah output cairan, dan mengawasi tanda – tanda

shock.

Rujukan: direncanakan sesegera mungkin setelah di-stabilisasi, agar pasien dirujuk ke rumah sakit yang memiliki fasilitas dan pelayanan yang lebih spesifik, seperti CT-Scan dan Bedah syaraf, agar pasien mendapat penatalaksanaan yang lebih komprehensif.