BORANG PORTOFOLIO

No. ID dan Nama Peserta: dr. Amalya Nurdayani Friska

No. ID dan Nama Wahana: RSUD Koja

Topik: Pre Eklampsia Berat

Tanggal (Kasus): 21-05-2015

Nama Pasien: Ny. H No. RM: 25.77.XX

Tanggal Presentasi: Pendamping: dr.Afaf Susilawati, SpA

Tempat Presentasi:

Obyek Presentasi:

□ Keilmuan √ □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka

□ Diagnostik√ □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ Deskripsi:Wanita, 30 Tahun datang dengan rujukan dari Puskesmas Cilincing dengan

pre eklampsia berat, sudah mulai mules-mules teratur sejak pagi ±8 jam SMRS dan

mengeluh bengkak pada kaki dan kelopak mata.

□ Tujuan: Mendiagnosis dan melakukan pertolongan pertama pada PEB

Bahan bahasan: □ Tinjauan Pustaka

□ Riset □ Kasus √ □ Audit

Cara Membahas: □ Diskusi Presentasi dan diskusi □ E-mail □ Pos

Data pasien: Nama: Ny. H No. registrasi:

Nama Klinik: RSUD Koja Telp: Terdaftar Sejak:

Data utama untuk bahan diskusi:

Diagnosis/Gambaran Klinis: Seorang Wanita, 30 tahun datang ke VK RSUD Koja diantar

suami dan ibu mertua dengan membawa surat rujukan dari PKM Cilincing dengan pre

eklampsia berat dan mules-mules yang sudah teratur sejak pagi ±8 jam SMRS, tidak ada

dmam, belum keluar lendir bercampur darah. Kedua kelopak mata bengkak, kedua kaki

bengkak. Pasien smpat muntah sebanyak satu kali. Penglihatan tidak kabur. Tidak ada

riwayat kecelakaan, terjatuh, ataupun melakukan hubungan suami istri sebelumnya. Pasien

mengaku ini adalah kehamilan ketiga, tidak pernah keguguran dan anak yang dilahirkan

sebelumnya dalam keadaan sehat tanpa ada penyulit. Pasien mengatakan hari pertama haid

terakhir (HPHT) tanggal 28-09-2014, dengan taksiran persalinan 05-07-2015. Pasien

1

mengatakan sering memeriksakan kehamilan ini ke bidan dan puskesmas, tetapi 2 bulan

terakhir kaki pasien mulai tampak bengkak dan tekanan darah pasien selalu tinggi saat

kontrol.

1. Riwayat Pengobatan: tidak ada

2. Riwayat kesehatan/penyakit : tidak ada

3. Riwayat keluarga : tidak ada

4. Riwayat pekerjaan : ibu rumah tangga

5. Riwayat Kebiasaan : pasien biasa melakukan kegiatan rumah sendiri tanpa ada

pembantu.

Daftar Pustaka:

1. Cunningham, F.G et al: Williams Obstetrics 21 st Editions . McGraw-Hill Medical Publishing Divisions.

2. Fakultas Kedokteran Univeresitas Padjadjaran. 2005: Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi Edisi 2. Editor: Prof.Sulaiman S, dr.,SpOG (K); Prof.DR.Djamhoer M, dr.,MSPH,SpOG(K); Prof.DR.Firman F W, dr.,SpOG(K). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Hasil Pembelajaran:

1. Diagnosis PEB

2. Klasifikasi PEB

3. Pertolongan pertama pada PEB

4. Komplikasi PEB

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:

Perempuan, 30 tahun datang ke VK RSUD Koja diantar suami dan ibu mertua dengan membawa surat rujukan dari PKM Cilincing dengan pre eklampsia berat dan mules-mules yang sudah teratur sejak pagi ±8 jam SMRS, tidak ada dmam, belum keluar lendir bercampur darah. Kedua kelopak mata bengkak, kedua kaki bengkak. Pasien smpat muntah sebanyak satu kali. Keluhan pusing diakui oleh

2

penderita. Keluhan kejang, penurunan kesadaran, sakit kepala yang hebat, nyeri pada ulu hati yang dirasakan terus menerus, penglihatan menjadi kabur, sesak nafas, dan perdarahan dari jalan lahir, maupun keluhan BAK menjadi berkurang ataupun melakukan hubungan suami istri sebelumnya disangkal penderita. Gerak bayi msih dirasakan oleh ibu. Pasien mengaku ini adalah kehamilan ketiga, tidak pernah keguguran dan anak yang dilahirkan sebelumnya dalam keadaan sehat tanpa ada penyulit. Pasien mengatakan hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 28-09-2014, dengan taksiran persalinan 05-07-2015. Pasien mengatakan sering memeriksakan kehamilan ini ke bidan dan puskesmas, tetapi 2 bulan terakhir kaki pasien mulai tampak bengkak dan tekanan darah pasien selalu tinggi saat kontrol.

2. Objektif:

Status present : E 4 V 5 M 6

Tanda vital : TD = 170/100 mmHg P = 22 x/menit

N = 88 x/Menit S = Afebris

Kepala

Kelopak mata : Edema Palpebra (+)

Konjungtiva : Anemis (-)

Sclera : Ikterus (-)

Bibir : Sianosis (-)

Leher

Massa tumor : (-)

Nyeri Tekan : (-)

JVP : 5 -2 cm H2O

Thoraks

Inspeksi : Simetris Kiri = Kanan

Sela Iga Kiri = Kanan

Palpasi : Fremitus Raba Kiri = Kanan

Perkusi : Sonor / Sonor

Auskultasi : BND Vesikuler

Rh -/- ,Wh -/-

Jantung : gallop - , murmur – BJ I BJ II normal

Abdomen

3

Inspeksi : Membuncit, tampak linea nigra

Auskultasi : BU + 6 x/mnt

Palpasi : NT (-)

Hepar Limpa tidak Teraba

Perkusi : Tidak dilakukan

Ekstremitas : Edema tungkai (+/+), akral hangat (++/++)

Status obstetri

Pemeriksaan luar

Inspeksi : Abdomen tampak membuncit, tampak linea nigra

Palpasi :

Leopold I : teraba massa lunak, kurang bundar, tidak melenting

Leopold II : bagian terbesar ada disebelah kanan, dan bagian kecil disebelah kiri

Leopold III : teraba massa keras, bundar, melenting

Leopold IV : divergen

VT : Portio tebal lunak Ø ketuban (+) kepala hodge II.

His : 2x10/30II

DJJ: 160x/mnt

Pittimg edema pada kedua tungkai, protein urine ++

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hemoglobin 13,0 14-18g/dl

Hematokrit 39,9% 43-51%

Leukosit 11.000 5000-10000/Ul

Trombosit 314000 150-400ribu/mm3

PT 9,0” 9.9-11,8 detik

APTT 35,4’’ 31,0-47,0 detik

Natrium 141 135-147mEq/L

Kalium 3,06 3.5-5,0mEq/L

4

Klorida 109 96-108mEq/L

SGOT 27 <32U/L

SGPT 19 <33U/L

Ureum 11 16,6-48,5mg/dl

Creatinin 0.75 0.51-0.95mg/dl

Anti HIV Non reaktif Non reaktif

HbsAg Non reaktif Non reaktif

Urine

Makroskopis

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Warna Kuning Jernih

Kekeruhan Jernih 1.002-1.035

Berat Jenis 1.005 4.6-8.0

Ph 6.5 (-) Negatif

Protein (-) Negatif (-) Negatif

Glukosa (-) Negatif (-) Negatif

Keton 1+ (-) Negatif

Billirubin (-) Negatif (-) Negatif

Darah Samar (-) Negatif (-) Negatif

Leukosit Esterase (-) Negatif (-) Negatif

Nitrit (-) Negatif (-) Negatif

Urobilinogen 0.2 EU 0.1-1.0

Mikroskopis

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Leukosit 3-4 LPB < 10

Eritrosit 1-2 LPB < 3

Silinder (-) Negatif (-) Negatif

Silinder (-) Negatif (-) Negatif

Sel Epitel 1+

5

Kristal (-) Negatif (-) Negatif

Kristal (-) Negatif (-) Negatif

Bakteria (-) Negatif (-) Negatif

Jamur (-) Negatif (-) Negatif

Radiologi

Tidak dilakukan

3. Assessment (penalaran klinis):

Preeklampsia adalah suatu gangguan multisistem, bersifat spesifik pada kehamilan dan mempunyai ciri khas yaitu terdapatnya hipertensi dan proteinuria setelah umur kehamilan mencapai 20 minggu. Komplikasi dari hipertensi adalah penyebab ketiga terbesar setelah perdarahan dan embolisme yang menyebabkan kematian pada kehamilan. Preeklampsia dikaitkan dengan peningkatan resiko dari abruptio plasenta, gagal ginjal akut, komplikasi serebrovaskular dan kardiovaskular, pembekuan intravaskular meluas ( disseminated intravaskular coagulation ) dan kematian ibu hamil. Preeklampsia dapat dibagi menjadi dua tipe yaitu preeklampsia ringan dan berat.

Preeklampsia Berat Kriteria DiagnosisRoyal College of Obstetricians and Gynaecologists di UK4 mendeskripsikan

preeklampsia berat dengan adanya gejala klinis yaitu :

Nyeri kepala yang hebat Gangguan pada visus Nyeri epigastrik dan/atau muntah Tanda akan kejang Papilloedema Terabanya hati Penurunan hitung jumlah trombosit hingga dibawah 100x106/l Enzim liver yang abnormal ( peningkatan ALT/AST > 70 iu/l ) Terdapat sindroma HELLP

Sedangkan Himpunan Kedokteran Feto-Maternal POGI dalam Pedoman Pengelolaan Hipertensi pada Kehamilan di Indonesia menyatakan bahwa termasuk ke dalam preeklampsia berat adalah preklampsia dengan salah satu atau lebih gejala dan tanda dibawah 3:

Desakan darah : pasien dalam keadaan istirahat desakan sistolik 160 mmHg dan

6

desakan diastolik 90 mmHg Proteinuria : 5 gr/jumlah urine selama 24 jam. Atau dispstick 4 + Oliguria : produksi urine < 400 – 500 cc/24 jam Kenaikan kreatinin serum Edema paru dan cyanosis Nyeri epigastrium dan nyeri kuadran atas kanan abdomen : disebabkan teregangnya

kapsula Glisoni. Nyeri dapat sebagai gejala awal ruptur hepar dan biasanya diikuti dengan peningkatan enzim hepar dalam serum, menunjukkan tanda untuk terminasi kehamilan5

Gangguan otak dan visus : perubahan kesadaran nyeri kepala, scotomata, dan pandangan kabur

Gangguan fungsi hepar : peningkatan alanine atau aspartate amino transferase Hemolisis makroangiopatik Tombositopenia < 100.000 sel/mm3

Sindroma HELLPDiagnosis:

Anamnesa : Pasien datang dengan kedua kelopak mata bengkak, kedua kaki bengkak. Pasien smpat muntah sebanyak satu kali. Keluhan pusing diakui oleh penderita, dan terdapatnya hipertensi dan proteinuria setelah umur kehamilan mencapai 20 minggu

Pemeriksaan :

TD = 170/100 mmHg, terdapat edema pada kelopak mata dan tungkai bawah, cek prot urine dipstik hasil+2

Pembagian Preeklampsia Berat

Preeklampsia berat dapat dibagi dalam dua kategori yaitu :

a. Preeklampsia berat tanpa Impending Eklampsia

b. Preeklampsia berat dengan Impending Eklampsia, dengan gejala-gejala Impending yaitu : nyeri kepala, mata kabur, mual dan muntah, nyeri epigastrium dan nyeri kuadran kanan atas abdomen3

PENYULIT

Sindroma HELLP, gagal ginjal, gagal jantung, edema paru, kelainan pembekuan darah, perdarahan otak.

Sindroma HELLP

Weinstein 1982 yang mula-mula menggunakan istilah Hellp syndrome untuk kumpulan gejala Hemolysis, Elevated Liver enzym, dan Low Platelets yang merupakan gejala utama dari sindroma ini.

7

Diagnosis laboratorium :

Hemolisis :- adanya sel-sel spherocytes, schistocytes, triangular dan sel burr pada hapus darah

perifer- kadar bilirubin total > 1,2 mg%

Kenaikan kadar enzim hati :- kadar SGOT > 70 IU/l- kadar LDH >600 IU/l

Trombositopeni :- kadar trombosit < 100 x 103/mm3

Klasifikasi berdasarkan pada beratnya trombositopeni (Mississippi) :

1. Kelas 1 : kadar trombosit < 50x103/mm3

2. Kelas 2 : kadar trombosit 50-100 x 103/mm3

3. Kelas 3 : kadar trombosit > 100 x 103/mm3

Klasifikasi berdasarkan lengkap/ tidaknya gejala (Memphis):

1. Complete Hellp:- Anemia hemolitik mikroangiopatik pada PEB- LDH > 600 IU/L- SGOT > 70 IU/L- Trombositopenia < 100.000/mm3

2. Partial Hellp :- Bila ditemukan satu atau dua gejala diatas.

Pengelolaan :

Pada prinsipnya, pengelolaannya terdiri dari :

a. Atasi hipertensi dengan pemberian obat antihipertensi b. Cegah terjadinya kejang dengan pemberian MgSO4c. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit

1. Hemoterapi dengan pemberian transfusi trombosit apabila kadar trombosit <30.000/mm3 untuk mencegah perdarahan spontan.

2. Terapi konservatif dilakukan apabila umur kehamilan < 34 minggu, tekanan darah terkontrol < 160/110 mmHg, normourine, kenaikan kadar enzim hati yang tidak disertai nyeri perut kuadran atas kanan atau nyeri uluhati.

3. Pemberian kortikosteroid, terutama pada kehamilan 24-34 minggu atau kadar trombosit < 100.000/mm3. Diberikan dexametason 10 mg IV 2 x sehari sampai terjadi perbaikan klinis (Trombosit > 100.000/mm3, kadar LDH menurun dan diuresis > 100 cc/jam). Pemberian dexametason dipertahankan sampai pasca salin sebanyak 10 mg IV 2 kali sehari selama 2 hari, kemudian 5 mg IV 2 kali sehari selama 2 hari lagi.

4. Dianjurkan persalinan pervaginam, kecuali bila ditemukan indikasi seperti : serviks yang belum matang (bishop score < 6), bayi prematur, atau ada kontraindikasi.

5. Bila akan dilakukan operasi SC, kadar trombosit < 50.000/mm3 merupakan

8

indikasi untuk melakukan transfusi trombosit. Pemasangan drain intraperitoneal dianjurkan untuk mengantisipasi adanya perdarahan intra abdominal. Bila ditemukan cairan ascites yang berlebihan, perawatan pasca bedah di ICU merupakan indikasi untuk mencegah komplikasi gagal jantung kongestif dan sindroma distres pernafasan.

1. Plan:

Diagnosis:

G3P2A0 H38 minggu pk I laten dengan PEB

Penatalaksanaan

IVFD 16tpm + MgSO4 6gr (drip)

Bolus MgSO4 4gr (IV) secara perlahan

Nifedipin 3 x 10mg (po)

Cek CTG

Pasang DC

Konsul dr.SpOG advice : induksi invitec ¼ tab /6 jam

Pendidikan :

Pasien sebaiknya jangan banyak bergerak

Penuhi kebutuhan nutrisi

Konsultasi:perlu di konsultasi kan ke dokter obstetri dan ginekologi.

Rujukan: -

Kontrol : -

9