CASE REPORT KEHAMILAN DENGAN PREEKLAMPSIA BERAT

Dokter Pembimbing :

dr.Iman SF Wirayat, spOG

Disusun Oleh :

Dwiputriani Hermiandina

Hanifa Adani

Hardiyanti Kumala

Nama : Ny. A Alamat : Cicukang 08/ 16

Mekar Rahayu Usia : 17 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status pernikahan : Menikah

Identitas Pasien :

Pasien G1P0A0 merasa hamil 9 bulan, mengeluh mengalami tekanan darah tinggi sejak hamil ini, saat kontrol di bidan (TD : 200/120), tidak berobat. Riwayat tekanan darah tinggi sebelum dan selama kehamilan disangkal. Riwayat nyeri kepala hebat, pandangan kabur dan nyeri ulu hati disangkal. Mules-mules yang semakin sering dan bertambah kuat disangkal. Keluar cairan banyak dari jalan lahir belum dirasakan ibu. Gerak anak dirasakan ibu.

Keluhan utama

Tekanan darah tinggi

Riwayat Penyakit Sekarang : 

Riwayat Obstetri : Anak 1 : hamil saat ini HPHT : 4 Oktober 2014

Riwayat Penyakit Dahulu: Hipertensi (-) Hepatitis (-) Diabetes (-) Asma (-) Alergi obat (pasien tidak mengetahui)  Riwayat Menstruasi : Pasien tidak tahu mengenai riwayat menstruasi

Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Tekanan darah : 150/110 mmHg Nadi : 93x/menit Pernafasan : 20x/menit Suhu : 36,50 C Kepala : normocephali Mata : ikterus -/- conjungtiva anemis -/-,

edema conjungtiva +/+ Leher : tidak terdapat pembesaran

KGBTrakea tidak deviasi

Status Generalis :

Cor = S1 S2 reg Murmur (-) Gallop (-) Pulmo = Vesikular

Gerak nafas simetris Ronkhi -/- , wheezing -/-

Thorax :

ABDOMEN

Inspeksi - Tampak perut membesar - Tampak striae gravidarum - Tidak tampak luka bekas operasi (SC)Palpasi - Nyeri tekan - - Defans muskular - - Pekak pinggang samping -/- Perkusi : Tympani Auskultasi : bising usus dalam batas normal

Ekstremitas : - Akral hangat pada keempat ekstermitas - Terdapat oedema pada keempat ekstermitas +/+

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin 29 – 06 – 2015 pukul 13.30 WIB Hb : 11,2 g/dL Ht : 34 % Leuokosit : 8.800 Trombosit : 245.000 Proteinuria : +2 SGOT : 48,1 SGPT : 16,8

Darah Rutin 29 – 06 – 2015 pukul 17.47 WIB Hb : 9,3 g/dL

Rencana Terapi : Observasi KU, TTV, HIS, BJA

Test pack : + Beta HcG test : Rencana Sectio Cesarea

Diagnosis awal :

G1P0A0 gravida Aterm Kala 1 Fase Laten

dengan PEB

Diagnosis post.op :

P1A0 Partus Maturus Sectio Cesarea Atas Indikasi PEB

LAPORAN OPERASI SECTIO CESARIA

Setelah dilakukan tindakan a dan antiseptik di daerah abdomen dan sekitarnya, dilakukan insisi Pfanannsteil sepanjang kurang lebih 10cm.

Setelah peritoneum dibuka, tampak dinding depan uterus.

Plika vesikouterina diidentifikasi, disayat melintang.

Kandung kemih disisihkan kebawah dan ditahan dengan retraktor abdomen.

SBR disayat konkaf, bagian tengahnya ditembus oleh jari penolong dan diperlebar ke kiri dan ke kanan.

Jam 14. 00 WIB : Lahir bayi perempuan dengan meluksir kepala

BB: 2.700 gram PB : 45 cm APGAR Score 1’= 7 5’= 9 Disuntikkan oksitosin 10 IU intramural, kontraksi baik. Jam 14.10 WIB : lahir plasenta dengan tarikan ringan pada

tali pusat B: 400 gram ukuran: 20 x 19 x 2 cm SBR dijahit lapis demi lapis. Lapisan pertama dijahit secara

jelujur interlocking. Lapisan kedua dijahit secara overhecting matress. Setelah

yakin tidak ada perdarahan, dilakukan reperitonealisasi dengan peritoneum kandung kemih.

Perdarahan dirawat. Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan

darah. Fascia dijahit dengan safil no.1 kulit dijahit secara

subkutikuler. Perdarahan seama operasi 500 cc Diuresis selama operasi 180 cc

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

Hipertensi dalam kehamilan (HDK) merupakan kelainan vaskuler yang terjadi sebelum kehamilan atau timbul dalam kehamilan atau pada masa nifas. HDK cukup sering dijumpai dan masih merupakan salah satu penyebab kematian ibu.

Hipertensi kronik

Tekanan darah sistolik ≥140 mmHg atau tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg atau keduanya, yang muncul sebelum usia kehamilan 20 minggu atau sebelum kehamilan.

Hipertensi Gestasional

Tekanan darah sistolik ≥140 mmHg atau tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg atau keduanya, yang muncul pada/setelah usia kehamilan 20 minggu tanpa disertai proteinuria atau gejala lain dari pre-eklampsi.

Klasifikasi

Pre-eklampsi

Hipertensi gestasional yang disertai dengan nilai proteinuria yang signifikan, atau hipertensi kronis dengan proteinuria yang meningkat. Bila pre-eklampsi terdapat pada perempuan dengan hipertensi kronis maka disebut dengan pre-Superimposed.

Eklampsia

Onset kejang grandmal pada wanita dengan pre-eklampsi. Beberapa pasien dengan eklampsi tidak memiliki riwayat pre-eklampsi, namun ada beberapa pasien yang mengalami eklampsi post partum.

ETIOLOGI

Penyebab preeklampsi belum diketahui pasti. Namun demikian, penyakit ini lebih sering ditemukan pada wanita hamil yang :

Terpajan villi chorealis pertama kali. Pada primigravida atau primi paternitas.

Terpajan villi chorealis berlebihan (hiperplasentosis). Biasanya pada kehamilan kembar atau mola hidatidosa.

Mempunyai riwayat penyakit ginjal atau kardiovaskuler.

Mempunyai riwayat pre-eklampsi atau eklampsi dalam keluarga.

PATOGENESIS

Invasi Trofoblas AbnormalPada kehamilan normal vili korialis dari trofoblas akan menginvasi arteriola spiralis dan menggantikan lapisan endotel dan muskularnya, sehingga terjadi proses remodelling berupa pelebaran diameter arteriola spiralis.

Pada preeklampsia, oleh sesuatu proses tertentu, tidak terjadiinvasi menyeluruh ( incomplete trophoblastic invasion), sehingga sebagian arteriola masih memiliki endotel dan lapisan muskularnya dan tidak mengalami pelebaran diameter. Oleh karena itu, timbul vasospame yang berujung pada iskemia di bagian distal arteriola tersebut.

Vasospasme bersama dengan faktor imunologi maupun radikal bebas akan menyebabkan jeas endotel, yang merupakan awal pelepasan zat – zat vasoaktif yang berujung pada timbulnya sindrom preeklamsia.

FAKTOR IMUNOLOGI

Hal ini didasarkan atas pengamatan bahwa preeklamsia lebih sering dtemukan pada primigravida, hiperplassentosis, kehamilan dengan inseminasi donor, penurunan konsentrasi komplemen C4 , aktivasi sistem komplemen netrofil dan makrofag.

Reaksi penolakan janin oleh ibu dapat disebabkan oleh perubahan histologi di perbatasan sel/jaringan ibu dan plasenta sehingga terjadi gangguan pembentukan blocking antibodies di daerah perbatasan tersebut, terutama pada primigravida atau multigravida dengan suami/ sperma yang baru.

Faktor nutrisi   Faktor nutrisi juga diduga berhubungan dengan sindrom

preeklamsia. Kejadian preeklamsia meningkat pada beberapa keadaan, seperti kekurangan zat/vitamin antioksidan (C, E, atau beta karoten), kekurangan kalsium dan protein, kelebihan garam natrium atau kekurangan asam lemak tak jenuh.

 

Faktor Endotel

Teori jejas endotel akhir – akhir ini banyak dikemukan sehubungan dengan peranannya mengatur keseimbangan antara kadar zat vasokonstriktor (tromboksan, endotelin, angiotensin, dll) dan vasodilator (prostaksiklin, nitritoksida, dll). Serta pengaruhnya terhadap sistem pembekuan darah.

Reaksi imunologi, inflamasi atau gangguan keseimbangan radikal bebas dan antioksidan banyak diamati sebagai penyebab vasospasme dan jejas endotel.

 

Etiopatogenesis Preeklamsia

Preeklampsia disebut berat bila ditemukan : Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan/atau

diastolik > 110 mmHg Proteinuria ≥ 2 gram dalam 24 jam atau ≥ 2 +

dipstick urin sewaktu Kreatinin serum > 1,2 mg/dl Trombosit < 100.000 / ul Hemolisis dan peninggian kadar LDH Peningkatan kadar serum transaminase (SGOT

dan SGPT) Gangguan serebral (sakit kepala menetap) atau

gangguan penglihatan Sakit ulu hati yang menetap

Diagnosis

PENGELOLAAN

PREEKLAMPSIA RINGAN

Kondisi penderita PER masih dapat membaik dengan istirahat, mengurangi aktivitas fisik dan memperbaiki asupan gizi serta protein.Rawat jalan – istirahat cukup (berbaring/tidur miring); diet cukup protein, rendah karbohidrat dan lemak, roboransia, dan penderita diminta datang kembali untuk kontrol setiap minggu;Rawat inap – penderita PER harus dirawat di RS bila:Gejala klinis tidak membaik setelah 2 minggu pengobatan rawat jalan;Timbul salah satu atau lebih gejala dan tanda preeklampsia berat.

Pengobatan pada PEB bertujuan untuk: Mencegah eklampsia; Memperbesar kemungkinan hidup anak yang

lahir; Meminimalisir trauma persalinan serta

menghindari penyulit di kehamilan/persalinan berikutnya;

Mencegah hipertensi persisten. Penderita PEB dapat ditangani secara konservatif

maupun aktif. Pada perawatan konservatif kehamilannya dipertahankan bersamaan dengan pengobatan medisinal, sedangkan pada perawatan aktif kehamilannya segera diakhiri/diterminasi setelah pengobatan medisinal.

PREEKLAMPSIA BERAT

Ibu : Kehamilan > 37 minggu; Terdapat tanda dan gejala dari impending

eclampsia, seperti nyeri kepala hebat, penglihatan kabur, nyeri ulu hati, gelisah dan hiper-refleksia, gagal terapi konservatif.

Janin : gawat janin dan PJT (Pertumbuhan Janin Terhambat)

Laboratorik : sindrom HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme, low platelet-count)

Indikasi Perawatan Aktif

Obat antikejang: Terapi pilihan pada preeklampsia adalah magnesium

sulfat (MgSO4). Sebaiknya MgSO4 diberikan terus menerus per i.v. atau berkala per i.m. Pemberian IV terus menerus menggunakan infusion pump:

Dosis awal – 4 gram MgSO4 20% (20cc) dilarutkan ke dalam 100cc cairan Ringer Laktat atau Ringer Dextrose selama 15-20 menit secara i.v.

Dosis pemeliharaan – 10 gram MgSO4 20% dalam 500cc RL/RD dengan kecepatan 1-2gram per jam.

Pemberian IM berkala: Dosis awal – 4 gram MgSO4 20% (20cc) i.v. dengan

kecepatan 1 gram/menit Dosis pemeliharaan – 4 gram MgSO4 40% (10cc) i.m.

setiap 4 jam. Tambahkan 1cc Lidokain 2% setiap pemberian i.m.untuk mengurangi nyeri dan panas.

Pengobatan Medisinal

SYARAT-SYARAT PEMBERIAN MGSO4:

Harus tersedia antidotum, yaitu Kalsium glukonas 10% (1 gram dalam 10cc)

Frekuensi pernapasan ≥16 kali per menit Produksi urine ≥30cc per jam (≥0,5cc/kg

BB/Jam) Refleks patella positif MgSO4 dihentikan pemberiannya bila: Ada tanda-tanda intoksikasi; Setelah 24 jam pascasalin; Dalam 6 jam pascasalin terjadi perbaikan

(normosentif)

Diazepam – dapat diberikan bila tidak tersedia MgSO4 sebagai obat pilihan. Diazepam i.v. diberikan dengan dosis 10 mg dan dapat diulangi setelah 6 jam.

Obat antihipertensi – hanya diberikan bila tekanan darah sistolik >180 mmHg dan/atau diastolik >110 mmHg. Obat yang dapat digunakan antara lain:

Hidralazine 2 mg i.v. dilanjutkan dengan 100 mg dalam 500cc NaCl secara titrasi sampai tekanan darah sistolik <170 mmHg atau diastolik <110 mmHg.

Labetalol 20 mg bolus i.v. Bila tidak berhasil menurunkan tekanan darah selama 10 menit, labetalol dapat diulangi dengan pemberian 40, lalu 80 mg setiap 10 menit (maksimal 220mg) sampai tercapai tekanan darah yang diinginkan;

Nifedipin 10 mg per oral setiap 30 menit (maksimal 120 mg/hari) sampai tercapai tekanan darah yang diinginkan. Nifedipin tidak boleh diberikan sublingual;

Metildopa, nikardipin, verapamil, nimodipin.

PENGELOLAAN KONSERVATIF

Indikasi: Kehamilan preterm ( < 34 minggu) tanpa disertai tanda-tanda impending eclampsy dengan keadaan janin baik.

Pengobatan medisinal : sama dengan pereawatan medikamentosa pada perawatan secara aktif. Hanya dosis awal MgSO4 tidak diberikan i.v. cukup i.m. saja (MgSO4 40% 8 gram i.m.). atau bila mengunakan cara intravena secara kontinyu diberikan langsung dosis pemeliharaan. Pemberian MgSO4 dihentikan bila sudah mencapai tanda-tanda preeklampsi ringan, selambat-lambatnya dalam waktu 24 jam.

Pengobatan obstetrik : Selama perawatan konservatif, tindakan observasi dan

evaluasi sama seperti perawatan aktif, termasuk pemeriksaan tes tanpa kontraksi dan USG untuk memantau kesejahteraan janin

Bila setelah 2 x 24 jam tidak ada perbaikan maka keadaan ini dianggap sebagai kegagalan pengobatan medikamentosa dan harus diterminasi. Cara terminasi sesuai dengan pengelolaan aktif.

Penyulit: HELLP Syndrome, gagal ginjal, gagal jantung, edema paru, kelainan pembekuan darah.

Konsultasi: disiplin ilmu yang terkait (Departemen Ilmu Penyakit Dalam, ICU, Departemen Syaraf, Departemen Mata)

Perawatan rumah sakit (protokol) Terapi (protokol) Izin tindakan: Seksio sesaria, ekstraksi forsep, embryotomi Lama perawatan (protokol)

Pengelolaan Obstetri Pengelolaan preeklampsia yang terbaik ialah

mengakhiri kehamilan karena: Penyebabnya adalah kehamilan itu

sendiri; Preeklampsia akan membaik setelah

persalinan; Mampu mencegah kematian janin dan

ibu. 

Cara terminasi kehamilan Gravida : Dilakukan induksi persalinan bila skor Bishop ≥ 6. Bila

perlu dilakukan pematangan serviks dengan misoprostol. Induksi persalinan harus sudah mencapai kala II dalam waktu 24 jam.

Bila tidak, induksi persalinan dianggap gagal, dan harus segera dilakukan seksio sesaria.

Indikasi seksio sesaria: Syarat persalinan pervaginam tidak terpenuhi Terdapat kontraindikasi persalinan pervaginam Induksi persalinan gagal Terjadi gawat janin Kelainan letak Bila umur kehamilan < 34 minggu

Parturient : Perjalanan persainan diikuti dengan grafik Friedman. Memperpendek kala II Seksio sesaria dilakukan apabila terdapat kegawatan

ibu dan gawat janin Bila skor Bishop ≤ 6 direkomendasikan tindakan seksio

sesaria Anasthesia : regional anasthesia, epidural anasthesia.

Tidak dianjurkan anastesia umum.

Preeklamsi ringan

USG

KTG Antioksidan

Laboratorium Antiagregasi

Konsultasi Kortikosteroid

≥37 minggu < 37 minggu

PJT

Gawat Janin

Rawat inap Rawat jalan

Menetap Membaik

Perawatan

Antenatal

PEB membaik

Kelola seperti PEB

Terminasi Kehamilan

Aterm

Preeklamsi Berat

Aktif Konservatif

Terminasi

≥48 jam tidak membaik Membaik

Menjadi PER

Kelola Seperti PER

Pervaginam Seksio Sesaria

≥34 minggu

Gawat janin

Syndroma hellt

PJT

>34 minggu Gawat janin (-) Syndroma helt (-) PJT (-)

MGSO 4

R/ Antihipertensi

R/ Suportif

Deteksi dini preeklampsi akan bermanfaat bila memang dapat ditemukan dan ada upaya untuk mencegahnya. Pelbagai upaya pencegahan yang pernah dilakukan umumnya dilaksanakan melalui intervensi nutrisi dan farmakologi.

Beberapa metode pencegahan preeklamsia yang pernah dilakukan antara lain :

Perbaikan nutrisi – diet rendah garam dan tinggi protein ; suplementasi kalsium, magnesium, seng, dan asam linoleat.

Intervensi farmakologi – anti hipertensi, diuretik, teofilin, dipiridamol, asam asetil salisilat (aspirin), heparin, antioksidan.

Pencegahan

Pemberian kalsium 1,5 – 2,0 gram/hari di dalam diet selama kehamilan, terutama di daerah kurang asupan kalsium.

Pemberian Aspirin dosis-rendah sebesar 75 mg/hari, dimulai sejak sebelum usai kehamilan 20 minggu.

Pemberian magnesium sulfat (MgSO4) i.v maupun i.m. merupakan pilihan utama pencegahan dan pengobatan kejang eklampsia.

Ibu penderita preeklampsia berat dan eklampsia harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi sesudah mendapat loading dose MgSO4.

Berdasarkan hasil meta-analisis terhadap 19 kajian sistematik, 17 diantaranya dikaji oleh Cochrane, World Health Organization pada tahun 2011 merekomendasikan upaya pencegahan preeklamsia dan eklamsia sebagai berikut :