Portofolio Melena Gastritis Ajeng
5
Borang Portofolio Kasus Interna To pik : Melena ec susp Gastritis Erosif dengan Anemia Tanggal (kasus) : 9 o!em"er #$%& Presenter : dr ' aa*eng aris+ari Tanggal Presentasi : %&,esem"er #$%& Pendamp ing : dr'Ale-ander Bramukaer Tempat Presentasi : .I Kendal /"*ektif Presentasi : □ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka □ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa □ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia √ □ Bumil □ Deskripsi Pasien !atang ke I"D R#I Ken!al !engan keluhan BAB hitam sejak $ hari #MR #% &rekuensi BAB '()*+h ari , war na hitam se per ti pe tis, konsis ten si tinja !ikatakan en-er kental !isertai ampas, ti!ak !isertai !arah .erwarna merah segar, !ise rtai !engan keluhan nyeri ulu hati, yang terasa perih apa.i la pasi en telat makan, keluhan nyeri ulu hati ini su!ah !irasakan sejak / minggu #MR# !an sering kam.uh(kam.uhan sejak / tahunan ini% Keluhan lain .erupa mual ti!ak munta h, kem.ung, pusing, lemas !an pan !angan .er kunang(k una ng% Na0 su makan menurun% Riwayat !emam lama, sesak napas, perut mem.un-it !isangkal% Riwayat konsumsi o.at(o.at pegal linu !ari warung !alam jangka waktu lama !an ge ma r me ng ko ns umsi ja mu !i ak ui % Pa si en se ti ap ha ri ny a .e ke rja se .a ga i karyawan rumah makan !engan .e.an kerja 12 jam+harinya selama /2 tahun, !an sering telat makan% □ T ujuan Pene ga ka n ! ia gn os is !a n p en go .a tan se ge ra, serta me n- egah ko mp lik asi Baan Baasan : 0 Tinjauan Pustaka√ □ Riset □ Kasus √ □ Au!it 1ara Mem"aas : 0 Diskusi □ Presentasi !an Diskusi √ □ 3(mail □ Pos ,ata Pasien : Nama Ny % #R , 4 51 tahun No% Registrasi 62'' 76 ,ata 2tama untuk Baan ,iskusi : 1% Dia gno sis + "a m.a ran Kli nis Anemia e%- Melena susp% "astritis 3rosi0 Kronis 8ipertensi gra!e II Kea!aan umum tampak pu-at !an lemas% /% Ri wayat Pengo .a tan Riwayat pengo.atan rutin sakit maag 9: / tahun; !an hipertensi% Riwayat minum jamu atau o.at(o.atan pegel linu !i warung atau tanpa resep !okter !iakui% '% Riway at Kesehatan+P eny akit Pasien kam.uh(k am. uhan men! erita peny akit sepe rti ini se.elumny a, alergi 9(;, asma9(;, hipertensi 9<; )% Riway at Keluar ga Ti !ak a! a kelua rga pas ien memiliki kelu han serupa 2% Riway at Pekerja an Karya wan ruma h makan , mempu nya jam ke rja 12 jam+h ari selama /2 tahun sampai sekarang 5% Kon! isi Ling kung an #osi al !an &isi k Kon!isi rumah !an lingkungan sosi al sekit ar ti!ak !iketahui =% Ri wayat Imun isas i ( $% Lain(l ain 1
-
Upload
nonarahajenk-narizwari-ysp -
Category
Documents
-
view
217 -
download
0
Transcript of Portofolio Melena Gastritis Ajeng
7/25/2019 Portofolio Melena Gastritis Ajeng
http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-melena-gastritis-ajeng 1/5
Borang Portofolio Kasus Interna
Topik : Melena ec susp Gastritis Erosif dengan Anemia
Tanggal (kasus) : 9 o!em"er #$%& Presenter : dr'aa*eng aris+ari
Tanggal Presentasi : %&,esem"er #$%& Pendamping : dr'Ale-ander Bramukaer
Tempat Presentasi : .I Kendal/"*ektif Presentasi :
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia√ □ Bumil
□ Deskripsi
Pasien !atang ke I"D R#I Ken!al !engan keluhan BAB hitam sejak $ hari#MR#% &rekuensi BAB '()*+hari, warna hitam seperti petis, konsistensi tinja!ikatakan en-er kental !isertai ampas, ti!ak !isertai !arah .erwarna merah segar,!isertai !engan keluhan nyeri ulu hati, yang terasa perih apa.ila pasien telatmakan, keluhan nyeri ulu hati ini su!ah !irasakan sejak / minggu #MR# !ansering kam.uh(kam.uhan sejak / tahunan ini% Keluhan lain .erupa mual ti!ak
muntah, kem.ung, pusing, lemas !an pan!angan .erkunang(kunang% Na0sumakan menurun% Riwayat !emam lama, sesak napas, perut mem.un-it !isangkal%Riwayat konsumsi o.at(o.at pegal linu !ari warung !alam jangka waktu lama !angemar mengkonsumsi jamu !iakui% Pasien setiap harinya .ekerja se.agaikaryawan rumah makan !engan .e.an kerja 12 jam+harinya selama /2 tahun, !ansering telat makan%
□ Tujuan Penegakan !iagnosis !an pengo.atan segera, serta men-egah komplikasi
Baan
Baasan :0 Tinjauan Pustaka√ □ Riset □ Kasus √ □ Au!it
1ara
Mem"aas : 0 Diskusi □ Presentasi !an Diskusi√
□ 3(mail □ Pos
,ata Pasien : Nama Ny% #R , 4 51 tahun No% Registrasi 62''76
,ata 2tama untuk Baan ,iskusi :
1% Diagnosis + "am.aran Klinis
Anemia e%- Melena susp% "astritis 3rosi0 Kronis
8ipertensi gra!e II
Kea!aan umum tampak pu-at !an lemas%/% Riwayat Pengo.atan
Riwayat pengo.atan rutin sakit maag 9: / tahun; !an hipertensi%Riwayat minum jamu atau o.at(o.atan pegel linu !i warung atau tanpa resep !okter !iakui%
'% Riwayat Kesehatan+Penyakit Pasien kam.uh(kam.uhan men!erita penyakit seperti ini
se.elumnya, alergi 9(;, asma9(;, hipertensi 9<;
)% Riwayat Keluarga Ti!ak a!a keluarga pasien memiliki keluhan serupa2% Riwayat Pekerjaan Karyawan rumah makan, mempunya jam kerja 12 jam+hari selama /2
tahun sampai sekarang5% Kon!isi Lingkungan #osial !an &isik Kon!isi rumah !an lingkungan sosial sekitar ti!ak
!iketahui
=% Riwayat Imunisasi ($% Lain(lain
1
7/25/2019 Portofolio Melena Gastritis Ajeng
http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-melena-gastritis-ajeng 2/5
,aftar Pustaka :
1% A!i P% Pengelolaan per!arahan saluran -erna .agian atas% Dalam Buku ajar ilmu penyakit
!alam >ili! I, 3!%I?% >akarta Pusat Pener.itan Departemen Ilmu Penyakit Dalam &akultas
Ke!okteran @niersitas In!onesia% /665/$7(7= /% Kahan # an! #mith 3"% #ign an! symptoms% In "astrointestinal hematemesis% /66)% '% Laine L% "astrointestinal .le!ing% In 8arrisons Prin-iple o0 Internal Me!i-ine 15th 3!, ?olume
II, Part ?III% Newyork M- "raw(8ill Companies, In-% /66), Chapter //5/'2('$
3asil Pem"ela*aran :
1. Penegakan !iagnosis melena !an gastritis kronis2. Pengo.atan melena !an gastritis kronis yang tepat
3. Men-egah !an mengo.ati komplikasi !ari melena !an gastritis kronis%
angkuman 3asil Pem"ela*aran Portofolio
%' .u"*ektif :
• Keluhan@tama BAB hitam sejak $ hari #MR#
• BAB hitam 2*
• Nyeri uluhati sejak /minggu #MR#
• Mual !an na0su makan .erkurang sejak 1 minggu #MR#
• Pusing !an lemas <
• Riwayat maag < 9: / tahun;, 8T <
• Riwayat trans0usi !arah se.elumnya < 92 .ulan yang lalu;
• Riwayat mengkonsumsi o.at(o.at pegel linu !ari warung !an jamu !alam jangka waktu
lama sering tapi ti!ak rutin 9: / tahunan;
• Riwayat maag <
#' /"*ektif :
Tan!a(tan!a ?ital
Kesa!aran Compos mentis
Tekanan !arah 1=6+166 mm8g
Na!i 7/ *+menit, isi !an tegangan -ukup, reguler
#uhu '5,2 EC
Pernapasan 1$ *+menit, reguler,
Kea!aan umum Tampak sakit se!ang, lemah !an pu-at
/
7/25/2019 Portofolio Melena Gastritis Ajeng
http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-melena-gastritis-ajeng 3/5
#tatus "eneralis
Kepala Nyeri tekan kepala (, ram.ut ti!ak mu!ah !i-a.ut, alope-ia (%
Fajah Nyeri tekan sinus (%
Mata Konjungtia pu-at <+<, sklera ikterik (+(, !iameter pupil 'mm+'mm%
Telinga Nyeri tekan tragus (+(, nyeri tekan mastoi! (+(, serumen (+(, sekret (+(, mem.rane
timpani intak+intak%
8i!ung #ekret (+(, !eiasi septum (, mukosa hiperemis (%
Mulut 8igiene .uruk, karies !entis <, tonsil T1+T1, mukosa hiperemis (, uula !i tengah,
arkus 0aring simetris%
Leher
K"B Ti!ak tera.a%
Tiroi! Ti!ak ter!apat pem.esaran% >?P 2</ -m8/G%
Da!a
Paru
I Pergerakan !in!ing !a!a simetris kananHkiri, retraksi 9(;, ketinggalan gerak 9(;,
pe-tus e*-aatum 9(;, pe-tus -arinatum9(;, spi!er nei 9(;,sikatriks 9(;%
P Krepitasi 9(;, massa 9(;, ?okal 0remitus lapang paru kiriHkanan%P #onor pa!a
seluruh lapang paru%
A #! esikuler <+<, R.h(+(, R.k (+(, Fh(+(
>antung
I I-tus -or!is ti!ak terlihat
P I-tus -or!is tera.a !i #IC 2 /jari me!ial linea mi!klaikula kiri
P Batas jantung kiri !i #IC 2 /jari me!ial linea mi!klaikula kiri, .atas jantung
kanan !i IC# 2 linea sternalis kanan%
A #1#/, regular, gallop 9(;, murmur 9(;%
A.!omen
I A.!omen !atar, -aput me!usa (, sikatriks (, enektasi (%
A Bising usus <, 5 kali per menit%
P timpani, pekak alih 9(;, pekak sisi 9(;
P Din!ing a.!omen supel, nyeri tekan < regio epigastrium, nyeri tekan M-Burney (,
hepar !an lien ti!ak tera.a, .allotement (+(, nyeri ketok C?A (+(8+L ti!ak tera.a
'
7/25/2019 Portofolio Melena Gastritis Ajeng
http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-melena-gastritis-ajeng 4/5
.esar
3kstremitas CRT /J, ti!ak a!a e!ema, akral hangat, turgor kulit .aik, ti!ak a!a gangguan
gerak pa!a ekstrimitas superior !an in0erior
4' 5a"oratorium:
Tanggal 9 o!em"er #$%&
( 8. 5%= gr+!l( Leukosit 1$%'66+mm'
( 3ritrosit /%$7 juta + mm'
( Trom.osit 2=$%666+mm'
( 8ematokrit /6( MC? =/ 0L( MC8 /'%1 pg( MC8C '1%7 mg+!l( "D# 1'1 mg+!l( @reum /$ mg+!l( Creatinin 6%= mg+!l( #"GT /= mg+!l( #"PT 15 mg+!l( Cholesterol /62mg+!l( Trigliseri! //6mg+!l( "ol !arah G
6' Assesment 9penalaran klinis;
Diagnosis Kerja Anemia e%- Melena
8ipertensi gra!e II
Diagnosis Ban!ing #uspek "astritis erosie kronis%
&' Plan :
TEAPI
• I?&D RL /6 tpm
• Inj Raniti!in '*1amp
•
Inj Gn!ansentron /*1amp
• Inj Asam trane*amat '*1amp
• #ukral0at syr '*1C
• Maghtral syr '*1C
• Lansoprasol 1(6(1
• Captopril '*/2mg
• Amlo!ipin 1*2mg
• Trans0usi PRC / kol0+hari !engan target 8B 16gr+!l
)
7/25/2019 Portofolio Melena Gastritis Ajeng
http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-melena-gastritis-ajeng 5/5
P/G/.I.
A! itam a! .onam
A! 0ungsionam a! .onam
A! sanationam !u.ia a! .onam
Feleri, Noem.er /612
Dokter Internsip Dokter Pen!amping
!r%Rahajeng Nariswari !r%Ale*an!er Bramukhaer
2
