Download - Portofolio Melena Gastritis Ajeng

7/25/2019 Portofolio Melena Gastritis Ajeng

http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-melena-gastritis-ajeng 1/5

Borang Portofolio Kasus Interna

Topik : Melena ec susp Gastritis Erosif dengan Anemia

Tanggal (kasus) : 9 o!em"er #$%& Presenter : dr'aa*eng aris+ari

Tanggal Presentasi : %&,esem"er #$%& Pendamping : dr'Ale-ander Bramukaer

Tempat Presentasi : .I Kendal/"*ektif Presentasi :

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia√ □ Bumil

□ Deskripsi

Pasien !atang ke I"D R#I Ken!al !engan keluhan BAB hitam sejak $ hari#MR#% &rekuensi BAB '()*+hari, warna hitam seperti petis, konsistensi tinja!ikatakan en-er kental !isertai ampas, ti!ak !isertai !arah .erwarna merah segar,!isertai !engan keluhan nyeri ulu hati, yang terasa perih apa.ila pasien telatmakan, keluhan nyeri ulu hati ini su!ah !irasakan sejak / minggu #MR# !ansering kam.uh(kam.uhan sejak / tahunan ini% Keluhan lain .erupa mual ti!ak

muntah, kem.ung, pusing, lemas !an pan!angan .erkunang(kunang% Na0sumakan menurun% Riwayat !emam lama, sesak napas, perut mem.un-it !isangkal%Riwayat konsumsi o.at(o.at pegal linu !ari warung !alam jangka waktu lama !angemar mengkonsumsi jamu !iakui% Pasien setiap harinya .ekerja se.agaikaryawan rumah makan !engan .e.an kerja 12 jam+harinya selama /2 tahun, !ansering telat makan%

□ Tujuan Penegakan !iagnosis !an pengo.atan segera, serta men-egah komplikasi

Baan

Baasan :0 Tinjauan Pustaka√ □ Riset □ Kasus √ □ Au!it

1ara

Mem"aas : 0 Diskusi □ Presentasi !an Diskusi√

□ 3(mail □ Pos

,ata Pasien : Nama Ny% #R , 4 51 tahun No% Registrasi 62''76

,ata 2tama untuk Baan ,iskusi :

1% Diagnosis + "am.aran Klinis

Anemia e%- Melena susp% "astritis 3rosi0 Kronis

8ipertensi gra!e II

Kea!aan umum tampak pu-at !an lemas%/% Riwayat Pengo.atan

Riwayat pengo.atan rutin sakit maag 9: / tahun; !an hipertensi%Riwayat minum jamu atau o.at(o.atan pegel linu !i warung atau tanpa resep !okter !iakui%

'% Riwayat Kesehatan+Penyakit Pasien kam.uh(kam.uhan men!erita penyakit seperti ini

se.elumnya, alergi 9(;, asma9(;, hipertensi 9<;

)% Riwayat Keluarga Ti!ak a!a keluarga pasien memiliki keluhan serupa2% Riwayat Pekerjaan Karyawan rumah makan, mempunya jam kerja 12 jam+hari selama /2

tahun sampai sekarang5% Kon!isi Lingkungan #osial !an &isik Kon!isi rumah !an lingkungan sosial sekitar ti!ak

!iketahui

=% Riwayat Imunisasi ($% Lain(lain

1



,aftar Pustaka :

1% A!i P% Pengelolaan per!arahan saluran -erna .agian atas% Dalam Buku ajar ilmu penyakit

!alam >ili! I, 3!%I?% >akarta Pusat Pener.itan Departemen Ilmu Penyakit Dalam &akultas

Ke!okteran @niersitas In!onesia% /665/$7(7= /% Kahan # an! #mith 3"% #ign an! symptoms% In "astrointestinal hematemesis% /66)% '% Laine L% "astrointestinal .le!ing% In 8arrisons Prin-iple o0 Internal Me!i-ine 15th 3!, ?olume

II, Part ?III% Newyork M- "raw(8ill Companies, In-% /66), Chapter //5/'2('$

3asil Pem"ela*aran :

1. Penegakan !iagnosis melena !an gastritis kronis2. Pengo.atan melena !an gastritis kronis yang tepat

3. Men-egah !an mengo.ati komplikasi !ari melena !an gastritis kronis%

angkuman 3asil Pem"ela*aran Portofolio

%' .u"*ektif :

• Keluhan@tama BAB hitam sejak $ hari #MR#

• BAB hitam 2*

• Nyeri uluhati sejak /minggu #MR#

• Mual !an na0su makan .erkurang sejak 1 minggu #MR#

• Pusing !an lemas <

• Riwayat maag < 9: / tahun;, 8T <

• Riwayat trans0usi !arah se.elumnya < 92 .ulan yang lalu;

• Riwayat mengkonsumsi o.at(o.at pegel linu !ari warung !an jamu !alam jangka waktu

lama sering tapi ti!ak rutin 9: / tahunan;

• Riwayat maag <

#' /"*ektif :

Tan!a(tan!a ?ital

Kesa!aran Compos mentis

Tekanan !arah 1=6+166 mm8g

Na!i 7/ *+menit, isi !an tegangan -ukup, reguler

#uhu '5,2 EC

Pernapasan 1$ *+menit, reguler,

Kea!aan umum Tampak sakit se!ang, lemah !an pu-at

/



#tatus "eneralis

Kepala Nyeri tekan kepala (, ram.ut ti!ak mu!ah !i-a.ut, alope-ia (%

Fajah Nyeri tekan sinus (%

Mata Konjungtia pu-at <+<, sklera ikterik (+(, !iameter pupil 'mm+'mm%

Telinga Nyeri tekan tragus (+(, nyeri tekan mastoi! (+(, serumen (+(, sekret (+(, mem.rane

timpani intak+intak%

8i!ung #ekret (+(, !eiasi septum (, mukosa hiperemis (%

Mulut 8igiene .uruk, karies !entis <, tonsil T1+T1, mukosa hiperemis (, uula !i tengah,

arkus 0aring simetris%

Leher

K"B Ti!ak tera.a%

Tiroi! Ti!ak ter!apat pem.esaran% >?P 2</ -m8/G%

Da!a

Paru

I Pergerakan !in!ing !a!a simetris kananHkiri, retraksi 9(;, ketinggalan gerak 9(;,

pe-tus e*-aatum 9(;, pe-tus -arinatum9(;, spi!er nei 9(;,sikatriks 9(;%

P Krepitasi 9(;, massa 9(;, ?okal 0remitus lapang paru kiriHkanan%P #onor pa!a

seluruh lapang paru%

A #! esikuler <+<, R.h(+(, R.k (+(, Fh(+(

>antung

I I-tus -or!is ti!ak terlihat

P I-tus -or!is tera.a !i #IC 2 /jari me!ial linea mi!klaikula kiri

P Batas jantung kiri !i #IC 2 /jari me!ial linea mi!klaikula kiri, .atas jantung

kanan !i IC# 2 linea sternalis kanan%

A #1#/, regular, gallop 9(;, murmur 9(;%

A.!omen

I A.!omen !atar, -aput me!usa (, sikatriks (, enektasi (%

A Bising usus <, 5 kali per menit%

P timpani, pekak alih 9(;, pekak sisi 9(;

P Din!ing a.!omen supel, nyeri tekan < regio epigastrium, nyeri tekan M-Burney (,

hepar !an lien ti!ak tera.a, .allotement (+(, nyeri ketok C?A (+(8+L ti!ak tera.a

'



.esar

3kstremitas CRT /J, ti!ak a!a e!ema, akral hangat, turgor kulit .aik, ti!ak a!a gangguan

gerak pa!a ekstrimitas superior !an in0erior

4' 5a"oratorium:

Tanggal 9 o!em"er #$%&

( 8. 5%= gr+!l( Leukosit 1$%'66+mm'

( 3ritrosit /%$7 juta + mm'

( Trom.osit 2=$%666+mm'

( 8ematokrit /6( MC? =/ 0L( MC8 /'%1 pg( MC8C '1%7 mg+!l( "D# 1'1 mg+!l( @reum /$ mg+!l( Creatinin 6%= mg+!l( #"GT /= mg+!l( #"PT 15 mg+!l( Cholesterol /62mg+!l( Trigliseri! //6mg+!l( "ol !arah G

6' Assesment 9penalaran klinis;

Diagnosis Kerja Anemia e%- Melena

8ipertensi gra!e II

Diagnosis Ban!ing #uspek "astritis erosie kronis%

&' Plan :

TEAPI

• I?&D RL /6 tpm

• Inj Raniti!in '*1amp

•

Inj Gn!ansentron /*1amp

• Inj Asam trane*amat '*1amp

• #ukral0at syr '*1C

• Maghtral syr '*1C

• Lansoprasol 1(6(1

• Captopril '*/2mg

• Amlo!ipin 1*2mg

• Trans0usi PRC / kol0+hari !engan target 8B 16gr+!l

)



P/G/.I.

A! itam a! .onam

A! 0ungsionam a! .onam

A! sanationam !u.ia a! .onam

Feleri, Noem.er /612

Dokter Internsip Dokter Pen!amping

!r%Rahajeng Nariswari !r%Ale*an!er Bramukhaer

2