PORTOFOLIO – 3 Gangguan Mental Organik

No. ID dan NamaPeserta : dr. Siska Ana Maria Ningsih, S.Ked

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Kabupaten Jombang

Topik : Jiwa

Tanggal Kasus : 9 Februari 2015

NamaPasien : Tn. S No. RM : 11 – 45 – 94

Tanggal Presentasi : Pendamping : dr.Sangidu

Tempat Presentasi :

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Laki – laki 28 tahun datang ke poli jiwa dengan keluhan berbicara ngelantur,

keluyuran, demam, menggigil sejak 1 mingu yang lalu. 10 hari yang lalu pasien baru pulang kerja

dari Banjarmasin.

Tujuan : Mengetahui diagnosis dan tatalaksana pasien gangguan mental organik.

Bahan bahasan TinjauanPustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas Diskusi Presentasi &diskusi E-mail Pos

Data Pasien Nama : Tn. S

Umur : 28 tahun

Alamat : Tambakberas , Jombang

No. Registrasi :

11 – 45 – 94

Nama Klinik : RSUD Kabupaten

Jombang

Telp. Terdaftar sejak :

9 Februari 2015

KELUHAN UTAMA : Bicara melantur

Data Utama untuk bahan diskusi

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

Alloanamnesa dengan ibu pasien :

- Pasien mulai bicara melantur tidur sejak 1 minggu yang lalu dan sering demam namun

tidak tinggi. Pasien tidak mau makan dan sering berkeringat terutama malam hari.

- Pasien berbicara sendiri hingga sampai pernah ingin mencekik lehernya sendiri. Karena

keluarga khawatir pasien akan melukai dirinya sendiri, maka keluarga mengikat pasien

dirumah.

- Pasien juga sering ingin berjalan pergi, saat ditanya ingin kemana pasien menjawab yang

tidak sesuai dengan pertanyaan, terkadang “ingin mati, ingin ke surga, sudah berdusta

dengan orang dan lain sebagainya.

- Pasien tidak mengamuk yang memecah-mecah barang atau memukul orang lain.

- Pasien masih bisa makan dan mandi apabila disuruh.

- Menurut keluarga pasien tidak ada masalah dalam keluarga, teman atau pekerjaan yang

sangat difikirkan oleh pasien. Pasien tidak pernah menceritakan permasalahan yan dialami

pasien pada keluarga, Pasien merupakan orang yang bisa bergaul dengan teman disekitar

namun tidak pernah menceritakan masalahnya pada orang lain.

- Pasien bekerja sebagai pegawai batu bara di Banjarmasin, dan pasien baru pulang kerumah

10 hari yang lalu.

Autoanamnesa:

- Pasien merasa sakit sejak 1 minggu ini, pasien mengatakan bahwa dirinya aalah Tn. S yang

asli bukan yang lain.

- Saat ditanya kenapa ke rumahsakit, pasien mangatakan bahwa pasien pernah berdusta

kepada orang dan terkena sumpah dari orang tersebut. Pasien juga meminta – minta maaf

dan mohon agar ikatannya dibuka.

- Pasien selalu nampak ingin melepaskan ikatannya, saat ditanya ingin pergi kemana, pasien

mengatakan ingin pergi ke surga dan bertemu Allah. Pasien mampu menjawab pertanyaan

dari pemeriksa namun pasien gelisah dan mengatakan sambil lalu.

- Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak dirasuki oleh orang, tidak ada melihat bayangan

atau mendengar bisikan. Namun pasien percaya bahwa dirinya sakit karena terkena sumpah

orang yang pernah didustai pasien .

2. Riwayat Pengobatan :

- Pasien belum pernah berobat.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Sebelumnya pasien tidak menderita penyakit jiwa.

4. Riwayat Kehidupan Pribadi:

Riwayat Prenatal dan Antenatal : Lahir di bidan secara normal, lahir dengan berat badan

sekitar 3 kg. Bayi dan ibu sehat saat persalinan.

Riwayat Masa Bayi dan Kanak – kanak :

Denver II : Diberi ASI oleh ibunya. Selama masa bayi tidak ada demam ataupun kejang.

Basic Trust Vs Mistrust (0 - 1,5 tahun) : Pada umur 1 tahun bayi sering menangis dan

digendong oleh ibunya. Mendapatkan ASI dari Ibu hingga usia 1 tahun. Saat menyusui

pasien sering dibelai ibu dengan kasih sayang

Autonomy Vs Shame & Doubt (Usia 1,5 – 3 tahun) : Pasien sering bermain keluar rumah

tetapi ibunya melarangnya keluar sendirian.Pasien dibiarkan bermain oleh ibunya di dalam

rumah namun masih dalam pengawasan ibu.

Initiative vs Guilt (Usia 3 – 6 tahun) : Pasien memasuki Taman Kanak – Kanak pada saat

usia pasien 5 tahun. Saat usia 5 tahun pasien sudah mandiri, seperti makan, dan mandi

sendiri. Pasien mulai menirukan pekerjaan dan ingin ikut pergi ke sawah bersama orang tua.

Industry Vs Inferiority (Usia 6 – 12 tahun) : Pada fase ini pasien memiliki kemauan

untuk menyelesaikan tugas dengan sempurna dan menghasilkan sesuatu. Pasien merupakan

anak yang rajin belajar, prestasi di sekolah baik. Pasien tidak pernah tinggal kelas dan rajin

mengerjakan tugas dari sekolah.

Identity vs Role Diffusion (Usia 12 - 20 tahun) : Pasien tidak melanjutkan sekolah ke SMA

dan mulai berkerja membantu ornag tua. Pasien saat ini bekerja sebagai pegawai batu bara.

Pasien mampu bergaul dengan lingkungannya namun tidak pernah menceritakan masalahnya

pada orang lain.

Riwayat Pendidikan : Pasien mulai bersekolah hingga tamat SMP.

Riwayat Pekerjaan : Saat ini pasien bekerja sebagai pegawai batu bara di Banjarmasin.

Riwayat Perkawinan : Pasien belum pernah menikah.

Riwayat Situasi Sekarang : Pasien tinggal bersama orang tuanya.

5. Riwayat Keluarga :

- Tidak terdapat riwayat keluarga yang mempunyai penyakit serupa dan gangguan kejiwaan

yang lain.

6. Persepsi Pasien Tentang Diri Dan Lingkungannya :

- Pasien sadar bahwa dirinya sakit, tapi tidak meminta pertolongan untuk bantuan medis.

Pemeriksaan Fisik

Vital Sign:

TD : 130 / 80 mmHg Nadi : 80 x / menit T : 36,5˚ C RR : 18 x / menit

KU : Cukup, tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis GCS : E4-V5-M6

Status G eneralis :

Kepala : Normocephali.

Mata : Konjunctiva tidak anemis, Sclera tidak icterus, mata cowong negatif.

Telinga : Tidak ada secret.

Hidung : Tidak ada secret, Tidak ada darah.

Tenggorokan : Tonsil T1 / T1, Faring tidak hiperemis.

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening leher.

Thorax :

Cor : S1S2 tunggal, regular, tidak ada murmur.

Pulmo :

Inspeksi : Pergerakan dada D / S simetris, tidak ada retraksi.

Palpasi : Vocal fremitus Normal / Normal

Normal / Normal

Normal / Normal

Perkusi : Sonor / Sonor

Sonor / Sonor

Sonor / Sonor

Auskultasi : Vesikuler / Vesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing.

Vesikuler / Vesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing.

Vesikuler / Vesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing.

Abdomen : Flat, soefl, BU positif normal, meteorismus negatif, turgor kulit abdomen < 2 “.

Hepar / Lien / Ginjal : Tidak teraba.

Extremitas : Anemis negatif, tidak edema pada keempat ekstremitas,

Akral hangat, CRT < 2 detik.

Status Mental :

Deskripsi Umum :

1. Penampilan : Pasien datang ke Poli Jiwa RSUD Jombang diantar oleh keluarga dan kedua

tangan terikat. Nampak kurang terawat, mengenakan baju bola dan celana. Pasien tampak

tidak ingin diam sehingga terus dipegang oleh keluarga.

2. Kesadaran : Bingung.

3. Perilaku Dan Aktivitas Psikomotor : Hiperaktif.

4. Pembicaraan : Koheren.

5. Sikap Terhadap Pemeriksa : Kurang kooperatif.

Keadaan Afektif, Perasaan Ekspresi Afektik Keserasian Serta Reaksi Emosional :

1. Afek ( Mood ) : Hipotim

2. Ekspresi Afektif : Labil

3. Keserasian : Appropiate

4. Reaksi Emosional

- Stabilitas : Labil

- Pengendalian : Sulit dikendalikan

- Sungguh – sungguh atau tidak : Sungguh – sungguh

- Dalam atau dangkal : Dalam

- Skala diferensiasi : Baik

- Empati : Dapat diraba rasakan

- Arus emosi : Tidak normal

Fungsi Kognitif

- Kesadaran : Compos mentis

- Orientasi

- Waktu : Baik

- Tempat : Baik

- Orang : Baik

- Situasi : Kurang

- Fungsi Konsentrasi : Kurang

- Daya Ingat:

- Jangka pendek : Baik

- Jangka panjang : Baik

- Segera : Terganggu

Gangguan Persepsi :

1. Halusinasi

- Auditorik : Tidak ada

- Visual : Tidak ada

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi / Derealisasi : Tidak ada

Proses Berpikir :

1. Arus pikir

a. Produktivitas : Berbicara spontan, cenderung logore

b. Kontinuitas : Relevan, flight of idea

c. Hendaya berbahasa: Tidak ada

2. Isi Pikir

a. Preocupasi : Tidak ada

b. Gangguan pikiran : Tidak ada

c. Waham : Ada, rasa bahwa pasien berdusta dan terkena sumpah

Pengendalian Impuls : Buruk

Daya Nilai :

1. Daya nilai sosial : Baik

2. Uji daya nilai : Baik

3. Penilaian realita : Empati (dapat diraba rasakan), gangguan persepsi (sulit dievaluasi),

isi pikir (ada waham)

Tilikan : Tilikan 4

Taraf Dapat Dipercaya : Kurang dapat dipercaya

Hasil Pemeriksaan Laboratorium:

(9 Februaril 2015)

Darah Lengkap

HGB : 13.4 ( 11.4 – 17.7 )

WBC : 14.500 ( 4.700 – 10.300 )

HCT : 45.8 ( 37 – 48 )

PLT : 278.000 (150.000 – 350.000 )

Hapusan darah : Plasmodium vivax positif

Daftar Pustaka

1. Sadock BJ, Sadock VA. 2007. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry. Behaviour

Sciences/Clinical Psychiatry. 10th Ed. Lippincott Williams & Wilkins.

SUBYEKTIF :

Alloanamnesa dengan ibu pasien :

Pasien datang melalui poli jiwa RSUD Jombang pada tanggal 9 februari 2015 dengan

keluhan bicara melantur. Pasien mulai bicara melantur tidur sejak 1 minggu yang lalu dan sering

demam namun tidak tinggi. Pasien tidak mau makan dan sering berkeringat terutama malam hari.

Pasien berbicara sendiri hingga sampai pernah ingin mencekik lehernya sendiri. Karena keluarga

khawatir pasien akan melukai dirinya sendiri, maka keluarga mengikat pasien dirumah. Pasien

juga sering ingin berjalan pergi, saat ditanya ingin kemana pasien menjawab yang tidak sesuai

dengan pertanyaan, terkadang “ingin mati, ingin ke surga, sudah berdusta dengan orang dan lain

sebagainya. Pasien tidak mengamuk yang memecah-mecah barang atau memukul orang lain.

Pasien masih bisa makan dan mandi apabila disuruh.

Menurut keluarga pasien tidak ada masalah dalam keluarga, teman atau pekerjaan yang

sangat difikirkan oleh pasien. Pasien tidak pernah menceritakan permasalahan yan dialami pasien

pada keluarga, Pasien merupakan orang yang bisa bergaul dengan teman disekitar namun tidak

pernah menceritakan masalahnya pada orang lain. Pasien bekerja sebagai pegawai batu bara di

Banjarmasin, dan pasien baru pulang kerumah 10 hari yang lalu.

Autoanamnesa:

Pasien merasa sakit sejak 1 minggu ini, pasien mengatakan bahwa dirinya aalah Tn. S yang

asli bukan yang lain. Saat ditanya kenapa ke rumahsakit, pasien mangatakan bahwa pasien pernah

berdusta kepada orang dan terkena sumpah dari orang tersebut. Pasien juga meminta – minta maaf

dan mohon agar ikatannya dibuka. Pasien selalu nampak ingin melepaskan ikatannya, saat ditanya

ingin pergi kemana, pasien mengatakan ingin pergi ke surga dan bertemu Allah. Pasien mampu

menjawab pertanyaan dari pemeriksa namun pasien gelisah dan mengatakan sambil lalu. Pasien

mengatakan bahwa dirinya tidak dirasuki oleh orang, tidak ada melihat bayangan atau mendengar

bisikan. Namun pasien percaya bahwa dirinya sakit karena terkena sumpah orang yang pernah

didustai pasien. Pasien belum pernah berobat. Sebelumnya pasien tidak menderita penyakit jiwa.

Tidak ditemukan riwayat keluarga yang mempunyai penyakit serupa dan gangguan kejiwaan yang

lain. Pasien sadar bahwa dirinya sakit, tapi tidak meminta pertolongan untuk bantuan medis.

OBYEKTIF

Dari status mental, pasien datang ke Poli Jiwa RSUD Jombang diantar oleh keluarga dan

kedua tangan terikat. Nampak kurang terawat, mengenakan baju bola dan celana. Pasien tampak

tidak ingin diam sehingga terus dipegang oleh keluarga. Kesadaran bingung, perilaku dan aktivitas

psikomotor hiperaktif, sikap terhadap pemeriksa kurang kooperatif. Afek hipotim, ekspresi afektif

labil, reaksi emosional labil, orientasi baik, daya ingat baik. Pada gangguan persepsi tidak

ditemukan adanya halusinasi, ilusi, maupun depersonalisasi, namun pada proses berpikir

ditemukan adanya logore, flight of idea, dan adanya waham bahwa pasien merasa berdusta dan

terkena sumpah. Dari pemeriksaan fisik yang lain tidak ditemukan adanya kelainan. Dari hasil

pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya leukositosis, dan dari hasil hapusan darah ditemukan

adanya plasmodium vivax.

ASSESSMENT

Dari atutoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan gejala klinis yang bermakna yaitu

pasien tiba – tiba mulai berbicara melantur setelah pasien demam selama 7 hari. Pasien menggigil

dan mengigau. Pembicaraan yang melantur, ”Ingin bertemu Allah, ingin ke Surga”. Pasien ingin

mati karena merasa berdosa sudah berdusta. Merasa terkena sumpah karena sudah berdusta dengan

orang. Keadaan ini menimbulkan penderitaan bagi pasien dan bisa digolongkan sebagai gangguan

jiwa.

Dari status mental, pasien datang diantar oleh keluarga dan kedua tangan terikat. Nampak

kurang terawat, mengenakan baju bola dan celana. Pasien tampak tidak ingin diam sehingga terus

dipegang oleh keluarga. Kesadaran bingung, perilaku dan aktivitas psikomotor hiperaktif, sikap

terhadap pemeriksa kurang kooperatif. Afek hipotim, ekspresi afektif labil, reaksi emosional labil,

orientasi baik, daya ingat baik. Pada gangguan persepsi tidak ditemukan adanya halusinasi, ilusi,

maupun depersonalisasi, namun pada proses berpikir ditemukan adanya logore, flight of idea, dan

adanya waham bahwa pasien merasa berdusta dan terkena sumpah. Dari pemeriksaan fisik yang

lain tidak ditemukan adanya kelainan. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya

leukositosis, dan dari hasil hapusan darah ditemukan adanya plasmodium vivax.

Diagnosis Multiaksial :

Aksis I : Suspek malaria serebal dd psikotik akut

Aksis II : Tidak ada

Aksis III : Observasi febris suspek malaria

Aksis IV : Tidak ada

Aksis V : GAF scale 50-41

Pada pasien ini didapatkan gejala yang berlangsung kurang dari 3 bulan, sehingga belum

termasuk ke dalam skizofrenia, namun bisa digolongkan dalam psikosis akut. Pada pasien ini

kelainan psikiatri kemungkinan besar disebabkan oleh adanya gangguan mental organik. Hal ini

didukung oleh perjalanan penyakit yang cepat dan tiba – tiba, ada gejala yang menunjukkan

malaria dan hasil laboratorium yang menujukkan terdapat malaria vivax dalam darah.

Pasien ini termasuk kedalam gangguan jiwa tipe psikotik karena adanya gangguan dalam

penilaian realita, adanya waham dan perilaku yang aneh, serta berbicara melantur. Pada pasien ini

orientasi terhadap waktu tempat dan orang masih baik, menandakan bahwa pasien masih cukup

sadar.

Malaria vivax pernah dilaporkan menyebabkan malaria serebral pada pasien anak di India.

Meskipun malaria dengan gejala neurologis biasanya terjadi pada jenis plasmodium falciparum,

namun laporan terakhir mengatkan bahwa plasmodium vivax juga bisa berkembang menjadi

malaria serebral.

Pengobatan pada gangguan mental organik karena penyakit fisik, utamanya adalah

pengobatan untuk penyakit fisik yang mendasarinya, sehingga pada kasus ini pengobatan yang

seharusnya diberikan adalah antimalaria. Namun pada kasus ini, dokter belum menemukan adanya

bukti plasmodium vivax yang masih hidup sehingga pengobatan malaria tidak diberikan, dan

dilakukan pengobatan suportif.

Pada pasien ini diberikan injeksi diazepam 5 mg untuk menenangkan pasien dan

menurunkan hiperaktifitas dari pasien. clozapine diberikan karena merupakan obat pilihan yang

bisa diberikan pada pasien dengan psikosis akut dan kronik juga untuk gangguan mental organik.

Clozapin merupakan antipsikotik golongan atipik yang baik untuk gejala negatif dari psikotik.

Skizofren sebenarnya tidak ada pengobatan yang spesifik untuk masing – masing subtipe

skizofrenia. Pengobatan hanya dibedakan berdasarkan gejala apa yang menonjol pada pasien. Pada

pasien ini, gejala ”positif” lebih menonjol, maka adapun pengobatan yang disarankan kepada

pasien obat – obat antipsikotik golongan tipikal yang dapat memblokade dopamin pada reseptor

pascasinaptik neuron di otak. Memang obat tertentu (terutama obat antipsikotik baru) telah

dinyatakan efektif secara spesifik terhadap gejala ”positif” pada gangguan psikotik, tetapi bukti

yang mendukung pendapat ini masih tidak konsisten.

Haloperidol untuk menghilangkan gejala psikotik berupa halusinasi. Trihexipenidil

digunakan untuk memperbaiki sosialisasi pada pasien. Adapun efek samping dari pemberian obat

anti psikotik yaitu :

1. Sedasi dan inhibisi psikomotor

2. Gangguan otonomik (hipotensi ortostatik, antikolenergik berupa mulut kering, kesulitan

miksi dan defekasi, hidung tersumbat, dan mata kabur).

3. Gangguan endokrin

4. Gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akathisia dan sindrom parkinson berupa : tremor,

bradikinesia, rigiditas)

5. Hepatotoksik

Efek samping obat anti psikotik salah satunya adalah hepatotoksik sehingga untuk

memonitornya perlu pemeriksaan fungsi hati berkala. Adapun pemeriksaan penunjang seperti

laboratorium darah untuk mengevaluasi pemberian antipsikosis yang mempunyai efek samping

terhadap fungsi hati dan ginjal karena hati merupakan organ utama untuk metabolisme obat – obat

psikotik. Selain terapi obat – obatan juga bisa diterapkan terapi psikososial yang terdiri dari terapi

perilaku, terapi berorientasi keluarga, terapi kelompok, psikoterapi individual. Terapi perilaku

menggunakan hadiah ekonomi dan latihan keterampilan sosial untuk meningkatkan kemampuan

sosial, kemampuan menolong diri sendiri, dan komunikasi interpersonal. Terapi kelompok

biasanya memusatkan pada rencana, masalah, dan hubungan dalam kehidupan nyata. Psikoterapi,

rehabilitasi, terapi religius dan perilaku juga perlu diberikan pada pasien ini.

Prognosis psikiatri untuk penderita ini adalah dubia ad bonam, karena dilihat dari diagnosis

penyakit, perjalanan penyakit, ciri kepribadian, usia saat menderita, ekonomi.

PLAN

Terapi :

Psikofarmaka : Injeksi Diazepam 5 mg bila gelisah

Clozapin 3 x 25 mg

Haloperidol 3 x 5 mg

Triheksilfenidil 3 x 2 mg

Psikoterapi : Mengajak pasien berbicara dan menenangkan pasien bahwa tidak baik

untuk ingin mati.

Religius : Mengajak pasien untuk mengaji dan berdzikir.

Rehabilitasi : Sesuai bakat dan minat