PORTOFOLIO ASMA BRONKIAL

Disusun Untuk Memenuhi

Persyaratan Dokter Internsip

Penyusun:

dr. Nur Qomaria Hasibuan

Pembimbing: dr. Naek S Subroto dr. Horas P. H. NaibahoPROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAUR2015

HALAMAN PENGESAHANLaporan Portofolio ini disusun oleh:

Nama

: dr. Nur Qomaria Hasibuan

Nomor STR

: 1221100114154646

Asal Universitas

: Universitas Islam Sumatera Utara

Judul

: Asma BronkialTelah diterima sebagai tugas Internsip.

Kaur, Oktober 2015Pendamping,

Peserta,

(dr. Horas H. P Naibaho)

(dr. Naek S Subroto)

dr. Nur Qomaria HasibuanNama Peserta : dr. Nur Qomaria Hasibuan

Nama Wahana : RSUD Cahaya Batin Kaur

Topik : Asma Bronkial

Tanggal (Kasus) : 9 September 2015

Tanggal Presentasi : 10 Okt 2015Pendamping :

dr. Naek S Sinaga

dr. Horas Naibaho

Tempat Presentasi : Poli Interna RSUD Cahaya Batin Kaur

Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Managemen MasalahIstimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

DeskripsiPerempuan, 26 Tahun, Menikah, Sesak nafas, Wheezing, Riwayat sesak nafas sejak usia 12 tahun, Asma Bronkial

TujuanMendiagnosis dan Penatalaksanaan Asma Bronkial

Bahan BahasanTinjauan PustakaRisetKasus Audit

Cara MembahasDiskusiPresentasi dan DiskusiEmail Pos

Data Pasien:

Ny. Lindawati, perempuan, 26 Tahun

WNI, Islam, Menikah, Ibu Rumah Tangga, Bintuhan KaurNo. RM :

Nama RS : RSUD Cahaya Batin KaurTelp : - Terdaftar sejak : 9-9-2015

Data Utama Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis:

Anamnesa

Pasien datang ke UGD RSUD Cahaya Batin Kaur jam 09.00 wib dengan keluhan sesak nafas. Hal ini dialami sudah pasien sejak usia 12 tahun, namun sudah jarang kambuh hingga 5 tahun terakhir. Hal ini semakin memberat sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya os mengaku kelelahan karena kerja membantu pekerjaan suaminya panen padi, semakin berat karena pasien juga membersihkan abu yang menempel di dinding rumah, sesak nafas hilang timbul, lebih sering terjadi jika pasien terkena debu kulit padi, udara dingin, kelelahan dan bila terkena debu rumah yang sudah menempel lama. Awalnya sesak hanya sering terjadi jika pasien kelelahan dan menghilang jika beristirahat, 5 tahun terakhir ini lebih sering kambuh pada malam hari jika udara dingin dan hujan. Dalam sebulan bisa kambuh hingga 2-3 kali dan terdengar suara ngik ngik pada nafasnya.

Pasien juga mengeluhkan batuk, berdahak -, batuk dialami sejak 5 hari SMRS. Mual +, Muntah -, BAK tidak ada keluhan, BAB tidak ada keluhan

2. Riwayat kesehatan / riwayat penyakit:

sesak napas sejak usia 12 tahun, hilang, kemudian sering kambuh kembali sejak 5 tahun ini, namun semakin memberat sejak 5 hari SMRS. Riwayat penyakit TB Paru -.

3. Riwayat Pengobatan : berobat ke bidan, nama obat lupa.mengkonsumsi obat rutin disangkal.

4. Riwayat Keluarga : Riwayat penyakit keluarga yang sama dengan pasien (+), Ibu pasien.

5. Riwayat Pekerjaan : IRT, sekarang ikut membantu suami sebagai petani dan sering terpapar debu.

6. Riwayat Kebiasaan : Merokok -, konsumsi obat warung + Neonapacin, tinggal bersama suami dan 1 orang anak sejak 5 tahun ini. Dulu tinggal bersama ibu dan 2 adiknya yang juga menderita penyakit yang sama.

Daftar Pustaka :

1. Sundaru H, Soekamto. 2006. Asma Bronkial dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I, Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

2. Mansyoer A, dkk. 2001. Asma Bronkial dalam Kapita Selekta Kedokteran jilid I. Jakarta : FKUI.

3. PDPI.2003. ASMA Pedoman Diagnosis dan Penalaksaan Di Indonesia. http://www.klikpdpi.com/konsensus/asma/asma.html#PENATALAKSANAANSERANGANAKUT Diakses pada tanggal 25 September 2015.

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis Asma Bronkial

2. Tatalaksana Pasien Asma Bronkial

3. Pencegahan Kambuhnya Penyakit Asma

4. Edukasi Pada Pasien dan Keluarga mengenai perjalanan penyakit, tatalaksana dan prognosis Asma Bronkial.

Rangkuman Hasil Belajar Portofolio

1. Subjektif :

Anamnesa

Keluhan Utama : Sesak napas.

Hal ini dialami sudah pasien sejak usia 12 tahun, namun sudah jarang kambuh hingga 5 tahun terakhir. Hal ini semakin memberat sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya os mengaku kelelahan karena kerja membantu pekerjaan suaminya panen padi, semakin berat karena pasien juga membersihkan abu yang menempel di dinding rumah, sesak nafas hilang timbul, lebih sering terjadi jika pasien terkena debu kulit padi, udara dingin, kelelahan dan bila terkena abu rumah yang sudah menempel lama. Awalnya sesak hanya sering terjadi jika pasien kelelahan dan menghilang jika beristirahat, 5 tahun terakhir ini lebih sering kambuh pada malam hari jika udara dingin dan hujan. Dalam sebulan bisa kambuh hingga 2-3 kali dan terdengar suara ngik ngik pada nafasnya.

Pasien juga mengeluhkan batuk, berdahak -, batuk dialami sejak 5 hari SMRS. Mual +, Muntah -, BAK tidak ada keluhan, BAB tidak ada keluhan.

2. Objektif :

Pemeriksaan Fisik

KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : Kompos Mentis

TD :100/70 mmHg

HR : 78 x/i

RR : 44 x/i

T : 36,2 C

Kepala :

Mata : CA: -/-, SI: -/-, RC: +/+, Pupil: isokor diameter 2 mm/2mm

Hidung : Pernafasan cuping hidung, Konka nasal hiperemis -,

Mulut : Oral higiene baik, karies dentis +, Faring normal.

Telinga : Simetris, liang lapang, sekret +, nyeri tekan tragus -.

Leher : dbn, deviasi trakea -, pembesaran KGB -, TVJ -1cm, kaku kuduk -.

Thorax Jantung :

HR : 78 x/i, reguler, Normal

Iktus kordis tidak tampak, tidak teraba, bunyi jantung I / II normal, gallop (-/-), murmur (-/-)

Batas jantung dalam batas normal

Paru:

Inspeksi : Simetris, pergerakan otot bantu pernafasan +.

Palpasi : SF : Ka=Ki, expansi paru normal gerakan ka=ki

Perkusi : Sonor / sonor

Auskultasi : SP: ekspirasi memanjang(+/+), ST : Wheezing +/+, Ronkhi -/-.

Abdomen :

Inspeksi: Simetris, venektasi -,

Palpasi: Soepel, nyeri tekan regio epigastrik, hepar lien tidak teraba.

Perkusi: Timpani, tapping pain -.

Auskultasi: Peristaltik usus + Normal.

Ekstremitas : Akral hangat, CRT cepat 1 detik, oedem -|- / -|-

Pemeriksaan Lanjutan:

Hasil laboratorium:

Darah Rutin dalam batas normal

Hb, Eritrosit, Leukosit, Trombosit, Ht,

Pemeriksaan Spirometri belum dilakukan.

3. Assesment (Penalaran Klinis):

Asma merupakan gangguan inflamasi kronik jalan napas yang melibatkan berbagai sel inflamasi. Dasar penyakit ini adalah hiperaktivitas bronkus dalam berbagai tingkat, obstruksi jalan napas, dan gejala pernapasan (mengi dan sesak). Obstruksi jalan nafas umumnya bersifat reversibel, namun dapat menjadi kurang reversibel bahkan relatin nonreversibel tergantung berat dan lamanya penyakit.

Menurut National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI, 2007), pada individu yang rentan, gejala asma berhubungan dengan inflamasi yang akan menyebabkan obstruksi dan hiperesponsivitas dari saluran pernapasan yang bervariasi derajatnya.

Diagnosis asma berdasarkan :

1. Anamnesis : riwayat perjalanan penyakit, faktor faktor yang berpengaruh terhadap asma, riwayat keluarrga dan riwayat alergi, serta gejala klinis.

2. Pemeriksaan fisik.

3. Pemeriksaan laboratorium: darah (terutama eosinofil, IgE total, IgE spesifik), sputum (eosinofil, spiral chursman, cristal charcot-leyden)

4. Tes fungsi paru dengan spirometri atau Peak Flow Meter untuk menentukan adaya obstruksi jalan napas.

Riwayat Penyakit/ Gejala:

Bersifat episodik, seringkali reversibel dengan atau tanpa pengobatan Gejala berupa batuk , sesak napas, rasa berat di dada dan berdahak Gejala timbul/ memburuk terutama malam/ dini hari Diawali oleh faktor pencetus yang bersifat individu Respons terhadap pemberian bronkodilatorHal lain yang perlu dipertimbangkan dalam riwayat penyakit :

Riwayat keluarga (atopi) Riwayat alergi / atopi Penyakit lain yang memberatkan Perkembangan penyakit dan pengobatanPemeriksaan Fisik

Gejala asma bervariasi sepanjang hari sehingga pemeriksaan jasmani dapat normal. Kelainan pemeriksaan jasmani yang paling sering ditemukan adalah mengi pada auskultasi. Pada sebagian penderita, auskultasi dapat terdengar normal walaupun pada pengukuran objektif (faal paru) telah terdapat penyempitan jalan napas. Pada keadaan serangan,kontraksi otot polos saluran napas, edema dan hipersekresi dapat menyumbat saluran napas; maka sebagai kompensasi penderita bernapas pada volume paru yang lebih besar untuk mengatasi menutupnya saluran napas. Hal itu meningkatkan kerja pernapasan dan menimbulkan tanda klinis berupa sesak napas, mengi dan hiperinflasi. Padaserangan ringan, mengi hanya terdengar pada waktu ekspirasi paksa. Walaupun demikian mengi dapat tidak terdengar (silent chest) pada serangan yang sangat berat, tetapi biasanya disertaigejala lain misalnya sianosis, gelisah, sukar bicara, takikardi, hiperinflasi dan penggunaan otot bantu napas.

Faal Paru

Pengukuran faal paru sangat berguna untuk meningkatkan nilai diagnostik. Ini disebabkan karena penderita asma sering tidak mengenal gejala dan kadar keparahannya, demikian pula diagnosa oleh dokter tidak selalu akurat. Faal paru menilai derajat keparahan hambatan aliran udara, reversibilitasnya, dan membantu kita menegakkan diagnosis asma. Akan tetapi, faal paru tidak mempunyai hubungan kuat dengan gejala, hanya sebagai informasi tambahan akan kadar kontrol terhadap asma.

Banyak metode untuk menilai faal paru, tetapi yang telah dianggap sebagai standard pemeriksaan adalah:

(1) pemeriksaan spirometri dan

(2) Arus Puncak Ekspirasi meter (APE).

Pemeriksaan spirometri merupakan pemeriksaan hambatan jalan napas dan reversibilitas yang direkomendasi oleh GINA (2009).

Pengukuran volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1) dan kapasiti vital paksa (KVP) dilakukan dengan manuver ekspirasi paksa melalui spirometri. Untuk mendapatkan hasil yang akurat, diambil nilai tertinggi dari 3 ekspirasi. Banyak penyakit paru-paru menyebabkan turunnya angka VEP1. Maka dari itu, obstruksi jalan napas diketahui dari nilai VEP1 prediksi (%) dan atau rasio VEP1/KVP (%).

Klasifikasi Derajat Asma Berdasarkan Gejala:

Derajat Asma

Gejala

Gejala Malam

Faal Paru

I. Intermiten

Bulanan

APE 80%

Gejala1x seminggu tetapi < 1x sehari

Serangan dapat mengganggu aktivitas dan tidur

>2x sebulan

VEP180% nilai prediksi

APE80% nilai terbaik

Variabiliti APE 20-30%

III. Persisten Sedang

Harian

APE 60 80% Gejala setiap hari Serangan mengganggu aktiviti dan tidur

Membutuhkan bronkodilator setiap hari>1x seminggu

VEP160-80% nilai prediksi APE 60-80% nilai terbaik

Variabiliti APE> 30%

IV. Persisten Berat

Kontinyu

APE60% Gejala terus menerus

Sering kambuh Aktivitifisik terbatasSering

VEP160% nilai prediksi APE60% nilai terbaik

Variabiliti APE > 30%

Klasifikasi berat serangan asma akut

Gejala danTandaBerat Serangan AkutKeadaanMengancam jiwaRinganSedangBeratSesak napas

Berjalan

Berbicara

Istirahat

PosisiDapat tidur terlentangDudukDuduk membungkuk

Cara berbicaraSatu kalimatBeberapa kataKata demi kataKesadaran

Mungkin gelisah

Gelisah

Gelisah

Mengantuk, gelisah, kesadaran menurun

Frekuensi napas 30/menitNadi< 100100 120> 120BradikardiaPulsus paradoksus

-

10 mmHg

+ / - 10 20 mmHg

+

> 25 mmHg

-

Kelelahan otot

Otot Bantu Napas dan retraksi suprasternal-

++Torakoabdominal paradoksalMengiAkhir ekspirasi paksaAkhir ekspirasiInspirasi dan ekspirasiSilent ChestAPE> 80%60 80%< 60%

PaO2> 80 mHg

80-60 mmHg

< 60 mmHg

PaCO2< 45 mmHg

< 45 mmHg

> 45 mmHg

SaO2> 95%

91 95%

< 90%

Tujuan Terapi asma adalah :1. Menyembukan dan mengendalikan gejala asma2. Mencegah kekambuhan3. Mengupayakan fungsi paru senormal mungkin sert mempertahankannya4. Mengupayakan aktivitas harian pada tingkat normal termasuk melakukan excercise5. Mengindari efek samping obat asma6. Mencegah obstruksi jalan napas yang irreversibelTerapi serangan asma akut

SERANGANPENGOBATANTEMPAT PENGOBATANRINGANAktiviti relatif normal

Berbicara satu kalimat

dalam satu napas

Nadi 80%

SEDANGJalan jarak jauh

timbulkan gejala

Berbicara beberapakata dalam satu napasNadi 100-120APE 60-80%BERATSesak saat istirahatBerbicara kata perkatadalam satu napasNadi >120APE70 %

Jika respon tidak ada atau lebih baik terhadap terapi awal maka pasien sebaiknya dirawat di rumah sakit.

1. Terapi asma kronik adalah sebagai berikut :

2. Asma ringan : agonis 2 inhalasi bila berlu 2 oral sebelum exercise atau terpapar alergen.

3. Asma sedang : antiinflamasi setiap hari dan agonis 2 inhalasi bila perlu

4. Asma berat: steroid inhalasi setiap hari, teofilin slow release atau agonis 2 long acting, steroid oral selang sehari atau dosis tunggal harian dan agonis 2 inhalasi sesuai kebutuhan.

Pada pasien ini:

Dari anamnesa pasien mengeluhkan sesak napas yang sudah dialami sejak 5 hari SMRS, sebelumnya pasien mengaku kelelahan dan terpapar debu. Sesak nafas dialami terus menerus semakin memberat jika dibawa beraktivitas dan berkurang jika istirahat namun keluhan tidak hilang. Pasien juga mengatakan sesak napas lebih sering terjadi pada malam hari atau jika hujan. Keluhan bisa terjadi hingga 2 kali dalam sebulan. Keluhan juga disertai suara ngik ngik pada pernapasan pasien. Batuk +, berdahak -, Pasien mengaku sudah mengalami keluhan yang sama sejak usia 12 tahun, namun keluhan hilang, kambuh kembali sejak 5 tahun terakhir ini dan semakin banyak terpapar debu. Dari anamnese juga ditemukan keluhan diperburuk oleh beberapa faktor pencetus diantaranya udara dingin, terpapar debu dan jika kelelahan, riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama ada yaitu ibu pasien yang tinggal serumah hingga sebelum pasien meninggal. Pasien juga mengaku sering mengalami bersin bersin jika terpapar debu dan udara dingin.

Dari pemeriksaan fisik pasien tampak menggunakan otot bantu pernapasan dan terdengar suara napas ngik ngik. Pasien masih jelas berbicara tidak terlalu banyak terputus, masih bisa berjalan. Namun tidak dapat bekerja. Dari auskultasi terdapat ekspirasi memanjang dan suara tambahan wheezing pada kedua lapangan paru hal ini menggambarkan telah terjadi obstruksi pada saluran pernapasan.

Pemeriksaan penunjang laboraturium darah biasanya cenderung normal, namun akan terjadi peningkatan jumlah eosinofil yang menunjukkan adanya reaksi alergi. Disini tidak dilakukan.

Untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan spirometri dan arus puncak ekspirasi untuk menilai obstruksi paru dan perbaikan terapi.

Berdasarkan derajat asma dan beratnya serangan serta ditemukannya wheezing pada kedua lapangan paru dapat didiagnosa dengan asma bronkial intermiter dalam serangan ringan, lihat tabel klasifikasi derajat asma berdasarkan gejala dan klasifikasi asma berdasarkan serangan akut.

4. Plan :

Diagnosis: Asma bronkial persisten ringan dalam serangan ringan

Terapi:

O2 4L/menit dengan Kanul nasal.

Salbutamol inhalasi 2,5 mg dalam 5 ml larutan NaCl 0,9% dengan nebulizer setiap 20 menit. Amati perubahan suara pernafasan, jika wheezing hilang stop nebulizer, maksimal hingga 4 kali.

Keluhan hilang, wheezing hilang pasien boleh pulang dengan terapi oral

Salbutamol tab 2mg 2x1

Methyl prednisolon 2x1Konsultasi: perlu dilakukan konsultasi ke dokter spesialis paru.

Kontrol: pantau keadaan umum, tanda tanda vital, saturasi okeigen. Jika perlu dilakukan pemeriksaan spirometri.

Pendidikan: edukasi diberikan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit dan prognosisnya, serta keteraturan berobat.

Hindari faktor resiko yang menstimulasi serangan asma seperti udara dingin, debu rumah, asap rokok, serta hindari faktor pencetus lain seperti aktivitas fisik yang berlebihan dan stress.

Pasien dan keluarga sebaiknya mengenali dengan baik gejala gejala asma yang dialaminya sehingga sedapat mungkin mendapat terapi ataumenuju ke tempat pelayanan kesehatan bila keluhan dirasakan berat dan tidak membaik dengan obat inhalasi pada umumnya.

Prognosis: dubia ad bonam.