Asma Bronkial Dara

Click here to load reader

download Asma Bronkial Dara

of 68

  • date post

    09-Aug-2015
  • Category

    Documents

  • view

    52
  • download

    9

Embed Size (px)

Transcript of Asma Bronkial Dara

Darari Genadita 2008730008

Dr. H. Toton Suryotono Sp. PD

Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama Tanggal MRS

: Tn. K : 52 tahun : Laki - laki : Kabandungan / Karangan tengah :: Islam : 20 Januari 2013

Sesak sejak 3 hari lalu SMRS

Pasien berkerja sebagai pembuat perajin sangkar burung membantu anaknya yang menjual sangkar burung. Sudah sejak 2 bulan lalu pasien sudah tidak berkerja membantu anaknya membuat sangkar burung, hal ini di karenakan pasien mulai merasa sesak sehingga pasien hanya di rumah saja. sesak timbul jika pasien kecapean, jika ada batuk pilek, udara dingin dan jika menghirup parfum yang baunya tajam, sesak timbul setelah batuk, sesak juga timbul pada saat setelah pasien melakukan aktivitas berat ( seperti mengangkat yang berat-berat), sesak juga di rasakan timbul pada malam hari, dan juga terdengar suara mengi, jika sesak timbul pasien membeli obat warung (nastatin) dan sesak menghilang, dan sesak di rasakan seminggu 2 kali. Pasien sempat masuk IGD 20 hari yang lalu karena sesak yang di rasakan semakin memberat , dirasakakn semakin memberat sejak 2hari, pasien sudah minum obat warung yang biasa di konsumsi pasien tetapi keluhan tidak berkurang, dan keluhan di sertai batuk bedahak yang di rasakan muncul bersama sesak yang sejak 2 hari. Setelah di UAP 3X sesak hilang dan pasien pulang dengan membawa obat dari dokter.

Setelah pulang dari IGD, pasien selama di rumah mengeluh terdapat sesak napas, dan keluhan di rasakan seminggu 2 kali. Tetapi setelah minum obat dari IGD keluhan berkurang. Dan pasien juga sempat membeli salbutamol sendiri karena obat dari IGD habis, dan sesak yang di rasakan pasien menghilang Namun 3 hari yang lalu SMRS pasien mengeluh sesak nafas yang di rasakan semakin berat. Sesak di rasakan memberat pada malam dan pagi hari, dan jika pada siang hari sesak berkurang. Pasien sudah mengkonsumsi salbutamol, tetapi keluhan tidak berkurang sedikit pun dan sebaliknya pasien merasakan sesak tambah berat. jika sesak pasien berkeringatan dan tubuh pasien terasa dingin, terdengar suara mengi. Keluhan di sertai batuk berdahak yang susah keluar, dan dahak berwarna putih kekuningan dan kental, tidak ada darah. Pasien terasa sedikit pusing, Tidak ada demam, tidak ada pilek sebelumnya. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati sejak 3 hari lalu, makan normal, mual ada, muntah tidak ada. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat seperti ini pernah di rasakan 20 hari yang lalu SMRS. Riwayat hipertensi disangkal oleh pasien Riwayat diabetes melitus disangkal oleh pasien Riwayat asma pada saat masih kecil sampai usia 12 tahun.

Sakit seperti ini dalam keluarga ayah dan ibunya Riwayat hipertensi disangkal oleh pasien Riwayat diabetes melitus disangkal oleh pasien Riwayat asma ibu dan ayahnya

RIWAYAT PSIKOSOSIALPasien memiliki pola makan yang kurang baik pasien makan dalam 1 hari sebanyak 1-2 kali, tidak teratur, dan pasien suka makan pedas. Pasien meroko 1 bungkus/hari > 30 tahun lalu. Dan pasien suka mengkonsumsi kopi 4 gelas/hari

RIWAYAT PENGOBATANPasien sempat mengkonsumsi salbutamol yang di beli sendiri karena obat dari dokter sudah habis tetapi keluhannya tidak berkurang

RIWAYAT ALERGIo Alergi terhadap makanan disangkal o Alergi terhadap obat-obatan disangkal o Riwayat alergi terhadap cuaca dingin pasien akan terasa sesak, dan parfum menyengat pasien sesak

Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Status gizi : Antropometri :Indeks masa tubuh : 20 Gizi baik BB : 45 kg TB : 150 cm

Tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg Nadi : 80 x / menit Pernapasan : 24 x / menit Suhu : 36,6 oC

Kepala : Bentuk kepala normochepal, Rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok. Mata : Pupil bulat isokor 3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+), Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Telinga : Bentuk normotia, Serumen (-/-), Otorhea (-/-), Membrana tymphani intactHidung : Mukosa hidung merah muda,Sekret (-/-),Epistaksis (-/-), Septum deviasi (-) Mulut : Mukosa oral tidak sianosis,Lidah kotor (-),Bibir sedikit sianosis

Leher : Tidak ada pembesaran KGB, dan tidak ada peningkatan JVP

Thorax : Bentuk normochest, Pernapasan thorakoabdominal,

Jantung : Inspeksi :Ictus Cordis tidak terlihat di ICS V linea mid clavicula sinistra Palpasi : Teraba ictus cordis di ICS V linea mid clavicula sinistra Perkusi : Batas jantung kanan relative di ICS V linea parasternal dextra,Batas jantung kiri relative di ICS V linea mid clavicula sinistra Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-) Paru : Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris Palpasi : Vocal frenitus sama pada kedua lapang paru Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Vesikuler di kedua lapang paru, ronchi (-/-), wheezing (+/+)

PEMERIKSAAN FISIKAbdomen Inspeksi : Permukaan abdomen cembung, caput medusa (-), venektasi (-), Palpasi : nyeri epigastrium (+), turgor baik, tidak ada hepatosplenomegali Perkusi : tympani seluruh lapang abdomen Auskultasi : bising usus normalEkstremitas : Superior : Akral hangat, CRT < 2 detik, Edema (-), sianosis (-) Inferior : Akral hangat, CRT < 2 detik, Edema (-), sianosis (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUMParameterWBC

20 Januari 2013

Nilai12,6

Satuan103/ul

Nilai Normal4.8 10.8

LYMO GR LY MO GR RBC HGB HCT

12,5 2,7 84,8 1,6 0,3 10,7 5,63 15,4 46,5

%% % 103/ul 103/ul 103/ul 106/ul g/dl %

20.0 40.00.0 11.0 40.0 70.0 1.0 4.3 0.0 1.2 1.9 7.6 4.20 5.40 12.0 16.0 37.0 47.0

MCVMCH MCHC PLT RDW PCT MPV

82,627,4 33,1 253 13,8 0,08 3,2

FlPg g/dl 103/ul % % Fl

80.0 94.027.0 31.0 33.0 37.0 150 450 9.0 14.0 0,100 1,000 9.0 12.0

Parameter GDP Ureum Creatinin Asam Urat SGOT SGPTURINALISA Protein Glukosa Keton Urobilinogen Sedimen Leukosit

Nilai 98 40.8 1,1 6.9 32 19

Satuan mg% mg% mg% mg% UL UL

Nilai normal 70 110 10 50 P : 0.5 - 1.0 P : 2.4 5.7 < 40 < 42

Negative Normal Negative Normal

12

Eritrosit

-

21 Januari 2013 BTA (Negative) 23 Januari 2013

21 Januari 2013BTA (-) negative

23 Januari 2013Elektrolit Natrium 149.2 mEq/L 135 148

KaliumKalsium

2.821.02

mEq/LmEq/L

3.50 5.301.15 1.29

Cor, Sinuses dan Diagfragma normal Pulmo : Hili Kasar dan Corakan bertambah Tidak tampak bercak lunak Kesan : Bronchitis

PEMERIKSAAN LABORATORIUMParameterWBC

26 Januari 2013

Nilai8,4

Satuan103/ul

Nilai Normal4.8 10.8

LYMO GR LY MO GR RBC HGB HCT

21,52,9 69.0 2,6 0,3 5,6 5,24 15,2 46,3

%% % 103/ul 103/ul 103/ul 106/ul g/dl %

20.0 40.00.0 11.0 40.0 70.0 1.0 4.3 0.0 1.2 1.9 7.6 4.20 5.40 12.0 16.0 37.0 47.0

MCVMCH MCHC PLT RDW PCT MPV

84,628,4 33,5 250 13,6 0,04 9,2

FlPg g/dl 103/ul % % Fl

80.0 94.027.0 31.0 33.0 37.0 150 450 9.0 14.0 0,100 1,000 9.0 12.0

RESUME

Tn. K usia 52 tahun, Dyspneu (+) sejak 3 hari SMRS, sefalgia (+) Batuk berdahak(+), abdominal pain (+), Mual (+) Pemeriksaan Fisik

Kesadaran TD Suhu Nadi Pernapasan Mulut Thorax : Paru

: CM : 110/70 mmHg : 36,6 oC : 80 x/menit , reguler, kuat, Isi cukup : 24 x/ menit : bibir sedikit sianosis :

Abdomen

: Auskultasi : Whezzing(+/+)

Pemeriksaan Laboratorium

Palpasi : nyeri epigastrium (+)

Leukosit : 12,6 x 103 / ul (meningkat) Lymposit : 12,5 x 103/ ul (menurun)

Daftar Masalah

Asma Bronkial dd/ PPOK Gastropaty Leukositosis

Assessment

Dari anamnesis didapatkan Pasien sesak 3 hari SMRS, dan di rasakan semakin berat. Sesak dirasakan pada malam dan pagi hari jika siang sesak berkurang, terdapat mengie, sesak di rasakan setelah batuk, batuk berdahak dan kental. Sesak timbul jika udara dingin, kecapaian dan jika ada batuk pilek. R. Asma waktu kecil, R. Asma pada kedua orangtuanya. Dari pemeriksaan fisik di dapatkan pernafasan 24x/menit, bibir sedikit sianosi, paru whezzing (+/+)

Planning

Cek BTA O2 2-4 liter D 5% 20 tpm Dexametason 2 x 1 Aminophilin drip/ 8jam Salbutamol 2 x1 Ventolin Nebu / 8jam

Rujukan yang mendukung AssessmentBerdasarkan manifestasi klinis yang terjadi pada Asma bronkial adalah keluhan batuk, sesak, mengi, atau rasa berat di dada. Tetapi kadang-kadang pasien hanya mengeluh batuk-batuk saja yang umumnya timbul pada malam hari atau sewaktu kegiatan jasmani. Adanya penyakit alergi yang lain pada pasien maupun keluarganya seperti rinitis alergi, dermatitis atopik membantu diagnosis asma. Gejala asma sering timbul pada malam hari, tetapi dapat pula muncul sembarang waktu. Adakalanya gejala lebih sering terjadi pada musim tertentu. Riwayat asama pada keluarga

Rujukan yang mendukung Assessment

Berdasarkan pemeriksaan fisiknya, akan di dapatkan: tergantung dari derajat obstruksi saluran napas. Ekspirasi memanjang, mengi, hiperinflasi dada, pernapasan cepat sampai sianosis dapat dijumpai pada pasien asma.

Penyakit paru dengan karakteristik obstruksi saluran napas yang reversibel (tetapi tidak lengkap pada beberapa pasien) baik secara spontan maupun dengan pengobatan, inflamasi saluran napas, dan peningkatan respons saluran napas terhadap berbagai rangsangan (hipereaktivitas).

GINA Report 2008

Asma : Inflamasi kronis Saluran Napas

pemicu Hiperreaktivitas

Banyak Sel : Sel Mast Eosinofil Netrofil Limfosit

Melepas MEDIATOR : Histamin Prostaglandin (PG) Leukotrien (L) Platelet Activating Factor (PAF), dll

Bronkokonstriksi, hipersekresi mukus, edema saluran napas

Obstruksi difus saluran napas

BATUK, MENGI, SESAK

Classif