Nama Peserta : Bumi Zulheri Herman

Nama Wahana : RSUD Massenrempulu Enrekang

Topik : Appendisitis Akut

Tanggal (kasus) : 15 Juni 2014

Nama Pasien : Tn TrisnaNo. RM : 060124

Tanggal Presentasi : 28 Oktober 2014Nama Pendamping : Dr. Zulfahri Sulaeman

Tempat Presentasi : Aula RSUD Massenrempulu

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Seorang Pria usia 28 tahun datamg dengan nyeri perut kanan bawah sejak 4 hari terakhir

Tujuan : Menegakkan diagnosis appendisitis akut dan melakukan penanganan awal

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien : Nama: Tn. TrisnaNomor Registrasi : 060124

Nama klinik : RSUD MassenrempuluTelp : Terdaftar sejak : Juni 2014

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis: Pasien datang ke RSUD Massenrempulu dengan keluhan nyeri perut bawah kanan sejak 4 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah diperut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan makin lama makin memberat. Nyeri dirasakan memberat saat perut ditekan dan pasien bergerak, sehingga pasien susah beraktivitas. Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah semakin memberat hebat sejak tadi pagi Sebelum Masuk Rumah Sakit pukul 21.35. Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan sejak 2 hari yang lalu, mual, muntah (1x,isi makanan, air dan lendir keputihan) dan perut terasa kembung. Pasien mengalami demam sejak satu hari Sebelum Masuk Rumah Sakit, demam dirasakan terus-menerus sepanjang hari.

2. Riwayat Pengobatan: Riwayat pengobatan sebelumnya hanya parasetamol 500 mg 3x1

3. Riwayat kesehatan/Penyakit: - Status gizi baik - Riwayat keluhan yang sama sebelumnya + satu bulan lalu namun cenderung diabaikan

4. Riwayat keluarga: Riwayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal

5. Riwayat pekerjaan: Pekerjaan sebagai wirswasta

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN) : Pasien tinggal dalam lingkungan yang sehat dengan sanitasi baik, lingkungan pekerjaan sehat dan pola makan pasien baik.

7. Riwayat imunisasi : (tidak ditanyakan)

Daftar Pustaka:

a. De Jong, Wim. 2004. Apendisitis Akut, dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi II. Hal 640- 645. Jakarta: EGC.b. Mansjoer, Arif dkk. 2000. Apendisitis, dalam Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid II. Hal 307-313. Jakarta: Media Aesculapius.c. Rudi Ali Arsyad. 2006. Pemakaian Sistem Skor dalam Menegakkan Diagnosis Apendisitis Akut pada Anak Usia 6-14 Tahun di Bagian Bedah Anak RS. DR. Sardjito Tahun 2004-2006. Diunduh dari http://arc.ugm.ac.id

Hasil Pembelajaran: 1. Anatomi dan Fisiologi Apendiks1. Etiologi Apendisitis Akut1. Patofisiologi Apendisitis Akut1. Penegakan Diagnosa Apendisitis Akut1. Penatalaksanaan Apendisitis Akut

RANGKUMAN PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

1. Subjective Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah sejak 4 hari yang lalu. Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati lalu berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri terasa semakin hebat sejak 1 hari ini. Demam ada sejak 1 hari yang lalu, tidak tinggi, tidak menggigil, tidak terus menerus, dan tidak berkeringat. Nafsu makan berkurang semenjak sakit. mual, muntah (1x,isi makanan, air dan lendir keputihan) dan perut terasa kembung. Riwayat sakit maag tidak ada. BAB tidak ada sejak 2 hari yang lalu. BAK tidak ada kelainan.2. ObjectivePemeriksaan Fisik Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : composmentis Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 84x/menit Frekuensi Nafas : 24 x/ menit Suhu : 38,10 C axillaStatus Internus Kepala : Tidak ada kelainan Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Kulit : Turgor kulit baik Thoraks ParuInspeksi : Gerakan nafas simetris kiri dan kananPalpasi : Fremitus kiri sama dengan kananPerkusi : Sonor di kedua lapangan paruAuskultasi : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- JantungInspeksi : Iktus jantung tidak terlihatPalpasi : Iktus jantung teraba di linea midclavicula sinistra RIC VPerkusi : Batas jantung normalAuskultasi : Bising tidak ada, bunyi jantung tambahan tidak ada AbdomenInspeksi : Tidak tampak membuncitPalpasi : Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan (+) di titik McBurney dan epigastrium, nyeri lepas (+), rovsing (-),Psoas sign (+), obturator sign (+), defans muskuler (-),Perkusi : TimpaniAuskultasi : Bising usus (+) normal Ekstremitas : Refilling capiller baik Laboratorium : Leukositosis (16,800) Skor Alvarado : 8 (probably apendisitis)3. Assessment Appendisitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendiks vermiformis, penyebab sumbatan lumen yang paling sering adalah fecolit, diikuti hiperplasia jaringan limfoid submukosa yang dikenal dengan gut associate limphoid tissue (GALT), tumor, parasit usus atau benda asing seperti biji buah-buahan atau bubur barium dari pemeriksaan radiologi sebelumnya. Faktor lain yang sangat berperan dalam perjalanan penyakit appendisitis akut adalah kuman dalam lumen appendiks. Kuman yang ada dalam lumen apendiks sama dengan kuman yang ada di dalam kolon, seperti kuman E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, Peptostrepcoccus, dll. Setelah terjadi obstruksi lumen, appendiks akan menyerupai suatu kantong tertutup yang disebut closed loop, di dalam lumen akan terjadi penumpukan sekret appendiks dan pada saat bersamaan terjadi perkembangbiakan kuman-kuman dalam lumen, yang mengakibatkan terjadinya reaksi peradangan dan distensi appendiks. Distensi ini mengakibatkan bendungan aliran limfe, aliran vena dan arteri, yang pada akhir proses peradangan ini akan mengenai seluruh dinding appendiks.Patogenesis Pada tahap awal terjadinya reaksi peradangan appendiks, yang mengalami iritasi baru mukosa dari appendiks sehingga pada saat ini keluhan nyeri semata hanya akibat distensi dari appendiks atau akibat kontraksi otot polos appendiks dalam usaha menghilangkan sumbatan lumen tadi. Secara patologi stadium ini disebut stadium kataral atau akut fokal. Jika reaksi peradangan telah sampai ke serosa disertai adanya proses supuratif akibat ekspansi kuman ke dinding disebut appendisitis supurativa. Stadium selanjutnya bila telah terdapat daerah yang mengalami gangren makan disebut appendisitis akut stadium gangrenosa, yang jika tidak dilakukan pertolongan akan menjadi appendisitis perforasi. Perjalanan penyakit appendisitis akut bisa terhenti pada stadium akut fokal, namun mukosa yang telah mengalami iritasi akan menyisakan jaringan parut dalam proses penyembuhannya, sehingga hal ini akan mengakibatkan keluhan nyeri sekitar pusar berulang, secara patologi stadium ini disebut appendisitis kronis. Pada stadium supuratif gangrenosa atau mikroperforasi akibat adanya daya tahan tubuh yang baik yang salah satu tandanya adanya proses pendindingan dari appendiks yang meradang oleh omentum (walling off) makan akan terbentuk suatu infiltrasi di kanan bawah yang disebut appendisitis infiltrat.Manifestasi Klinis Gejala utama pada apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Pada mulanya terjadi nyeri visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena apendiks dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan dirasakan mula-mula di daerah epigastrium dan periumbilikal. Secara klasik, nyeri di daerah epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki. Hampir tujuh puluh lima persen penderita disertai dengan vomitus akibat aktivasi N.vagus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali. Penderita apendisitis juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak apendiks pelvikal yang merangsang daerah rektum. Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,50 38,50C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi.Pemeriksaan Fisik Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney. Nyeri lepas muncul karena rangsangan peritoneum, sementara rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney. Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. Dengan pemeriksaan Rectal Toucher akan ditemukan nyeri tekan pada arah jam11. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks. Rigiditas psoas dapat ditemukan bila appendiks letak retrocaecal, terutama bila appendiks melekat pada otot psoas. Pemeriksaan jumlah leukosit membantu menegakkan diagnosis apendisitis akut. Pada kebannyakan kasus terdapat leukositosis, terlebih pada kasus dengan komplikasi.Diagnosis Gejala dan pemeriksaan fisik appendisitis bisa dinilai untuk menegakkan diagnosa appendisitis dengan menggunakan Alvarado Score. Semua penderita dengan suspek Appendicitis acuta dibuat skor Alvarado dan diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: skor 6. Selanjutnya dilakukan Appendectomy, setelah operasi dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan Appendix dan hasilnya diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: radang akut dan bukan radang akut

Keterangan:0-4 : kemungkinan Appendicitis kecil5-6 : bukan diagnosis Appendicitis7-8 : kemungkinan besar Appendicitis9-10 : hampir pasti menderita Appendicitis Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka tindakan bedah sebaiknya dilakukan.Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien pada kasus ini, dapat dilakukan penilaian Alvarado score:Migration of pain: 0Anorexia: 1Nausea/vomiting: 1RLQ tenderness : 2Rebound : 1Elevated temperatur: 1Leukocytosis: 2Left shift: -Total points: 8Dari penilaian Alvarado score dapat ditarik kesimpulan bahwa pasien ini kemungkinan besar menderita Appendisitis akut.Penatalaksanaan Bila diagnosis appendisitis telah ditegakkan, maka tindakan yang paling tepat adalah appendektomi dan merupakan pilihan terbaik. Penundaan tindakan bedah sambil pemberian antibiotik dapat mengakibatkan abses dan perforasi. Pada appendisitis yang diagnosisnya tidak jelas sebaiknya dilakukan observasi, maka dianjurkan melakukan pemeriksaan laboratorium dan ultrasonografi. Penatalaksanaan pasien yang dicurigai Appendicitis : Puasakan Berikan analgetik dan antiemetik jika diperlukan untuk mengurangi gejala. Penelitian menunjukkan bahwa pemberian analgetik tidak akan menyamarkan gejala saat pemeriksaan fisik. Pertimbangkan KET terutama pada wanita usia reproduksi. Berikan antibiotika IV pada pasien dengan gejala sepsis dan yang membutuhkan Laparotomy Perawatan appendicitis tanpa operasi Penelitian menunjukkan pemberian antibiotika intravena dapat berguna untuk Appendicitis acuta bagi mereka yang sulit mendapat intervensi operasi (misalnya untuk pekerja di laut lepas), atau bagi mereka yang memilki resiko tinggi untuk dilakukan operasi Rujuk ke dokter spesialis bedah. Antibiotika preoperativePemberian antibiotika preoperative efektif untuk menurunkan terjadinya infeksi post operasi. Diberikan antibiotika broadspectrum dan juga untuk gram negative dan anaerob. Antibiotika preoperative diberikan dengan order dari ahli bedah. Antibiotik profilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai. Biasanya digunakan antibiotik kombinasi, seperti Cefotaxime dan Clindamycin, atau Cefepime dan Metronidazole. Kombinasi ini dipilih karena frekuensi bakteri yang terlibat, termasuk Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, Streptococcus viridans, Klebsiella, dan Bacteroides.PrognosisKematian dari appendisitis di Amerika Serikat telah terus menurun dari tingkat 9,9 per 100.000 pada tahun 1939, dengan 0,2 per 100.000 pada 1986. Diantara faktor-faktor yang bertanggung jawab adalah kemajuan dalam anestesi, antibiotik, cairan intravena, dan produk darah. Faktor utama dalam kematian adalah apakah pecah terjadi pengobatan sebelum bedah dan usia pasien. Angka kematian keseluruhan untuk anestesi umum adalah 0,06%. Angka kematian keseluruhan dalam apendisitis akut pecah adalah sekitar 3%-peningkatan 50 kali lipat. Tingkat kematian appendisitis perforasi pada orang tua adalah sekitar 15% peningkatan lima kali lipat dari tingkat keseluruhan.

4. PlanDiagnosis:Kemungkinan keluhan pada pasien akibat mengalami apendisitis akut dengan pengukuran skor Alvarado. Upaya diagnosis sudah optimal.Pengobatan : IVFD RL 28 tts/min Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV Inj Ranitidin 2x1 amp IV Paracetamol tab 3 x 500 mg Konsul dokter spesialis bedah rencana appendektomi (dilanjutkan perawatan hingga 3 hari)Obat pulang : Ciprofloxacin 2x500 mg, Ranitidin 2x150 mg, Asam Mefenamat 3x500 mg

Pendidikan : Kepada pasien dan keluarganya dijelaskan penyebab timbulnya penyakit yang dideritanya dan menjelaskan tindakan yang seharusnya diambil jika anggota keluarga yang lain mengalami gejala-gejala awal appendisitis akut

Konsultasi: -

KegiatanPeriodeHasil yang diharapkan

Kontrol post operasi Tiga hari setelah pulang dari rumah sakit, dan jika diperlukan kunjungan lagi tiga hari berikutnya Hasil operasi sesuai yang diharapkan dan tidak ada komplikasi yang timbul