11

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari , telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama Peserta : dr. Nurhidayati

Dengan judul/topik : Appendisitis Akut

Nama Pendamping : dr. Sylvia Yunus

Nama Wahana : RSUD Malingping Banten

No. Nama Peserta Presentasi No. Tanda Tangan

1 dr.Dessyta SN Aziz 1

2 dr.Lydia Amalia 2

3 dr.Meri Novita 3

4 dr.Rani Budiwidyaningrum 4

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

( )

BORANG PORTOFOLIO

No. ID dan Nama Peserta : dr. Nurhidayati

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Malingping

Topik : Appendisitis Akut

11

Tanggal Kasus : 13 April 2014

Tanggal Presentasi : 30 April 2014 Pendamping : dr. Sylvia Yunus

Tempat Presentasi : RSUD Malingping

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Laki-laki, usia 35 th, nyeri perut kanan bawah, leukosit 15.300 / mm3

Tujuan : Penegakkan diagnosa dan pengobatan yang tepat dan tuntas.

Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas Diskusi Presentasi & Diskusi E-mail Pos

Data Pasien Nama : Tn. M No. Registrasi :

Nama Klinik : RSUD Malingping Telp. - Terdaftar sejak -

Data Utama untuk bahan diskusi

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

Pasien datang ke RSUD Malingping dengan keluhan nyeri perut bawah kanan sejak 2 hari

Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian

berpindah diperut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri

dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan makin lama makin memberat. Nyeri dirasakan

memberat saat perut ditekan dan pasien bergerak, sehingga pasien susah beraktivitas. Pasien

mengeluh nyeri pada perut kanan bawah semakin memberat hebat sejak tadi pagi Sebelum

Masuk Rumah Sakit.

Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan sejak 2 hari yang lalu, mual, muntah (1x,isi

makanan, air dan lendir keputihan) dan perut terasa kembung. Pasien mengalami demam sejak

satu hari Sebelum Masuk Rumah Sakit, demam dirasakan terus-menerus sepanjang hari.

Pasien tidak BAB selama 2 hari, flatus (+), BAK normal. Pola makan pasien tidak teratur

dan jarang mengkonsumsi serat.

2. Riwayat Pengobatan : Pasien tidak pernah berobat ke manapun terkait dengan keluhannya

saat ini

3. Riwayat Kesehatan : Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit

paru, ginjal, maag, kencing manis, darah tinggi disangkal.

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada riwayat anggota keluarga yang sakit serupa

11

5. Riwayat Pekerjaan : Wiraswasta

6. Lain2 :

Daftar Pustaka

1. De Jong, Wim. 2004. Apendisitis Akut, dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi II. Hal 640-

645. Jakarta: EGC.

2. Mansjoer, Arif dkk. 2000. Apendisitis, dalam Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid

II. Hal 307-313. Jakarta: Media Aesculapius.

3. Rudi Ali Arsyad. 2006. Pemakaian Sistem Skor dalam Menegakkan Diagnosis

Apendisitis Akut pada Anak Usia 6-14 Tahun di Bagian Bedah Anak RS. DR. Sardjito

Tahun 2004-2006. Diunduh dari http://arc.ugm.ac.id

Hasil Pembelajaran

1. Anatomi dan Fisiologi Apendiks

2. Etiologi Apendisitis Akut

3. Patofisiologi Apendisitis Akut

4. Penegakan Diagnosa Apendisitis Akut

5. Penatalaksanaan Apendisitis Akut

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

• Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu.

• Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati lalu berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri terasa semakin hebat sejak 1 hari ini.

• Demam ada sejak 1 hari yang lalu, tidak tinggi, tidak menggigil, tidak terus menerus,

dan tidak berkeringat.

• Nafsu makan berkurang semenjak sakit. mual, muntah (1x,isi makanan, air dan lendir keputihan) dan perut terasa kembung.

• Riwayat sakit maag tidak ada.

• BAB tidak ada sejak 2 hari yang lalu.

• BAK tidak ada kelainan.

2. Objektif :

11

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : CM

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 88x/menit

Frekuensi Nafas : 22 x/ menit

Suhu : 37,90 C

Status Internus

Kepala : Tidak ada kelainan

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Kulit : Turgor kulit baik

Thoraks

o Paru

Inspeksi : Gerakan nafas simetris kiri dan kanan

Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

o Jantung

Inspeksi : Iktus jantung tidak terlihat

Palpasi : Iktus jantung teraba di linea midclavicula sinistra RIC V

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : Bising tidak ada, bunyi jantung tambahan tidak ada

Abdomen

Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan (+) di titik

McBurney dan epigastrium, nyeri lepas (+), rovsing (+),

Psoas sign (+), obturator sign (+), defans muskuler (-),

Tidak teraba massa di perut kanan bawah

11

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Refilling capiller baik

Rectal Toucher :

- Anus : tenang

- Sfingter : menjepit

- Mukosa : licin

- Ampula : tidak teraba massa, nyeri pada arah jam 9 dan 11

- Handschoen : darah (-), feses (+)

Laboratorium:

Tanggal 13 April 2014

Hb : 15,1 gr/dl Leukosit : 18.900/mm3

Trombosit : 270.000/mm3

Hematokrit : 51, 6% CT : 4 ‘ BT : 2’

3. Assesment (penalaran klinis) :

Definisi

Appendisitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendiks vermiformis, penyebab sumbatan lumen yang paling sering adalah fecolit, diikuti hiperplasia jaringan limfoid submukosa yang dikenal dengan gut associate limphoid tissue (GALT), tumor, parasit usus atau benda asing seperti biji buah-buahan atau bubur barium dari pemeriksaan radiologi sebelumnya. Faktor lain yang sangat berperan dalam perjalanan penyakit appendisitis akut adalah kuman dalam lumen appendiks. Kuman yang ada dalam lumen apendiks sama dengan kuman yang ada di dalam kolon, seperti kuman E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, Peptostrepcoccus, dll.

Setelah terjadi obstruksi lumen, appendiks akan menyerupai suatu kantong tertutup yang disebut closed loop, di dalam lumen akan terjadi penumpukan sekret appendiks dan pada saat bersamaan terjadi perkembangbiakan kuman-kuman dalam lumen, yang mengakibatkan terjadinya reaksi peradangan dan distensi appendiks. Distensi ini mengakibatkan bendungan aliran limfe, aliran vena dan arteri, yang pada akhir proses peradangan ini akan mengenai seluruh dinding appendiks.

Patogenesis

11

Pada tahap awal terjadinya reaksi peradangan appendiks, yang mengalami iritasi baru mukosa dari appendiks sehingga pada saat ini keluhan nyeri semata hanya akibat distensi dari appendiks atau akibat kontraksi otot polos appendiks dalam usaha menghilangkan sumbatan lumen tadi. Secara patologi stadium ini disebut stadium kataral atau akut fokal. Jika reaksi peradangan telah sampai ke serosa disertai adanya proses supuratif akibat ekspansi kuman ke dinding disebut appendisitis supurativa. Stadium selanjutnya bila telah terdapat daerah yang mengalami gangren makan disebut appendisitis akut stadium gangrenosa, yang jika tidak dilakukan pertolongan akan menjadi appendisitis perforasi.

Perjalanan penyakit appendisitis akut bisa terhenti pada stadium akut fokal, namun mukosa yang telah mengalami iritasi akan menyisakan jaringan parut dalam proses penyembuhannya, sehingga hal ini akan mengakibatkan keluhan nyeri sekitar pusar berulang, secara patologi stadium ini disebut appendisitis kronis. Pada stadium supuratif – gangrenosa atau mikroperforasi akibat adanya daya tahan tubuh yang baik yang salah satu tandanya adanya proses pendindingan dari appendiks yang meradang oleh omentum (walling off) makan akan terbentuk suatu infiltrasi di kanan bawah yang disebut appendisitis infiltrat.

Manifestasi Klinis

Gejala utama pada apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Pada mulanya terjadi nyeri visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena apendiks dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan dirasakan mula-mula di daerah epigastrium dan periumbilikal. Secara klasik, nyeri di daerah epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki.

Hampir tujuh puluh lima persen penderita disertai dengan vomitus akibat aktivasi N.vagus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali. Penderita apendisitis juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak apendiks pelvikal yang merangsang daerah rektum. Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,50 – 38,50C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi.

Pemeriksaan Fisik

Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney. Nyeri lepas muncul karena rangsangan peritoneum, sementara rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney. Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. Dengan pemeriksaan Rectal Toucher akan ditemukan nyeri tekan pada arah jam11. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak

11

apendiks. Rigiditas psoas dapat ditemukan bila appendiks letak retrocaecal, terutama bila appendiks melekat pada otot psoas.

Pemeriksaan jumlah leukosit membantu menegakkan diagnosis apendisitis akut. Pada kebannyakan kasus terdapat leukositosis, terlebih pada kasus dengan komplikasi.

Diagnosis

Gejala dan pemeriksaan fisik appendisitis bisa dinilai untuk menegakkan diagnosa

appendisitis dengan menggunakan Alvarado Score.

Skor Alvarado

Semua penderita dengan suspek Appendicitis acuta dibuat skor Alvarado dan

diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: skor <6 dan >6. Selanjutnya dilakukan

Appendectomy, setelah operasi dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan Appendix dan

hasilnya diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: radang akut dan bukan radang akut.

Keterangan:0-4 : kemungkinan Appendicitis kecil5-6 : bukan diagnosis Appendicitis7-8 : kemungkinan besar Appendicitis9-10 : hampir pasti menderita Appendicitis Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka tindakan bedah sebaiknya dilakukan.

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien pada kasus ini, dapat dilakukan penilaian Alvarado score:

Migration of pain : 1

11

Anorexia : 1Nausea/vomiting : 1RLQ tenderness : 2Rebound : 1Elevated temperatur : 1Leukocytosis : 2Left shift : -Total points : 9Dari penilaian Alvarado score dapat ditarik kesimpulan bahwa pasien ini

kemungkinan besar menderita Appendisitis akut.

Penatalaksanaan

Bila diagnosis appendisitis telah ditegakkan, maka tindakan yang paling tepat adalah appendektomi dan merupakan pilihan terbaik. Penundaan tindakan bedah sambil pemberian antibiotik dapat mengakibatkan abses dan perforasi. Pada appendisitis yang diagnosisnya tidak jelas sebaiknya dilakukan observasi, maka dianjurkan melakukan pemeriksaan laboratorium dan ultrasonografi Penatalaksanaan pasien yang dicurigai Appendicitis :

- Puasakan - Berikan analgetik dan antiemetik jika diperlukan untuk mengurangi gejala. Penelitian

menunjukkan bahwa pemberian analgetik tidak akan menyamarkan gejala saat pemeriksaan fisik.

- Pertimbangkan KET terutama pada wanita usia reproduksi.- Berikan antibiotika IV pada pasien dengan gejala sepsis dan yang membutuhkan

Laparotomy - Perawatan appendicitis tanpa operasi

Penelitian menunjukkan pemberian antibiotika intravena dapat berguna untuk Appendicitis acuta bagi mereka yang sulit mendapat intervensi operasi (misalnya untuk pekerja di laut lepas), atau bagi mereka yang memilki resiko tinggi untuk dilakukan operasi

- Rujuk ke dokter spesialis bedah.- Antibiotika preoperative

Pemberian antibiotika preoperative efektif untuk menurunkan terjadinya infeksi post operasi. Diberikan antibiotika broadspectrum dan juga untuk gram negative dan anaerob. Antibiotika preoperative diberikan dengan order dari ahli bedah. Antibiotik profilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai. Biasanya digunakan antibiotik kombinasi, seperti Cefotaxime dan Clindamycin, atau Cefepime dan Metronidazole. Kombinasi ini dipilih karena frekuensi bakteri yang terlibat, termasuk Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, Streptococcus viridans, Klebsiella, dan Bacteroides.

Prognosis

Kematian dari appendisitis di Amerika Serikat telah terus menurun dari tingkat 9,9

per 100.000 pada tahun 1939, dengan 0,2 per 100.000 pada 1986. Diantara faktor-faktor

11

yang bertanggung jawab adalah kemajuan dalam anestesi, antibiotik, cairan intravena, dan

produk darah. Faktor utama dalam kematian adalah apakah pecah terjadi pengobatan

sebelum bedah dan usia pasien. Angka kematian keseluruhan untuk anestesi umum adalah

0,06%. Angka kematian keseluruhan dalam apendisitis akut pecah adalah sekitar 3%-

peningkatan 50 kali lipat. Tingkat kematian appendisitis perforasi pada orang tua adalah

sekitar 15% peningkatan lima kali lipat dari tingkat keseluruhan.

4. Plan : DIAGNOSIS KERJA

Appendisitis Akut

TERAPI

- IVFD RL 30 tts/mnt

- Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV

- Inj Ranitidin 2x1 amp IV

- Paracetamol tab 3 x 500 mg

- Konsul dokter spesialis bedah

RENCANA

Appendectomy

Follow U p Pukul 06. 3 0 WIB

Selesai dilakukan appendectomy dalam spinal anestesi tanggal 14 April 2014. Anjuran post

op sbb:

- Immobilisasi

- Sementara puasa

- Awasi VS

- Jika BU(+) test minum

- Rawat bangsal bedah

Terapi :

IVFD RL 30 gtt/i

Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV

Inj. Ranitidin 2x1 amp IV

Inj. Ketorolac 2x1 amp drip

Follow up, Tanggal 1 5 April 2014 . (Hari Rawatan I) :

11

S / Demam tidak ada

Muntah tidak ada

Nyeri pada luka bekas operasi

Flatus (+)

O/ KU = sedang, Kes = CM

Kulit : teraba hangat

Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal.

Abdomen : distensi (-), pain LBO (+), BU (+)

Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)

A/ Post Appendectomy H+1

P/ Mobilisasi miring kiri miring kanan

Boleh minum kembung (-)

Diet ML

IVFD RL 30 gtt/i

Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV

Inj Ranitidin 2x1 amp IV

Inj Ketorolac 2x1 amp drip

Follow up, Tanggal 1 6 April 2014. (Hari Rawatan II) :

S / Demam tidak ada

Muntah tidak ada

Nyeri pada luka bekas operasi

Kembung (-)

O/ KU = sedang, Kes = CM

Kulit : teraba hangat

Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal.

Abdomen : distensi (-), pain LBO (+), BU (+)

Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)

A/ Post Appendectomy H+2

P/ Mobilisasi

Diet ML

IVFD RL 30 gtt/i

Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV

Inj Ranitidin 2x1 amp IV

11

Inj Ketorolac 2x1 amp drip

Follow up, Tanggal 17 April 2014. (Hari Rawatan III) :

S / Demam tidak ada

Muntah tidak ada

Nyeri pada luka bekas operasi

O/ KU = sedang, Kes = CM

Kulit : teraba hangat

Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal.

Abdomen : distensi (-), pain LBO (+), BU (+) Normal

Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)

A/ Post Appendectomy H+3

P/ Mobilisasi aktif

Diet MB

Boleh pulang

Obat pulang : Ciprofloxacin 2x500 mg

Ranitidin 2x50 mg

Asam Mefenamat 3x500 mg

Pendidikan :Kepada pasien dan keluarganya dijelaskan penyebab timbulnya penyakit yang dideritanya dan menjelaskan tindakan yang seharusnya diambil jika anggota keluarga yang lain mengalami gejala-gejala awal appendisitis akut.

Kontrol : Kegiatan Periode Hasil yang Diharapkan

Kontrol post-operasi Tiga hari setelah pulang dari rumah sakit, dan jika diperlukan kunjungan lagi tiga hari berikutnya

Hasil operasi sesuai yang diharapkan dan tidak ada komplikasi yang timbul