BORANG PORTOFOLIO

Nama Peserta : dr. Andy

Nama Wahana : RSUD DOK II JAYAPURA

Topik : Sindroma Koroner Akut (SKA)

Tanggal (kasus) : 13 Agustus 2015 Presenter :

Tanggal presentasi : Pendamping : dr. Neveron Warti

Tempat presentasi :

Obyektif presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Pasien Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi:

Pasien, laki-laki, 64 tahun, datang dengan keluhan nyeri dada yang dikeluhkan ± 2 jam SMRS ketika

os sedang berkebun, nyeri tidak berkurang dengan istirahat. Nyeri tidak menjalar ke punggung dan

hanya dirasakan di sekitar dada dan ulu hati, leher, bahu, lengan kiri, rahang bawah. Riwayat

keluhan yang sama sebelumnya disangkal, karena sakitnya itu pasien berobat ke RSUD.

Tujuan:

Mampu mengenali kegawatdaruratan dan manajemen pasien dengan nyeri dada dan dugaan

sindrom koroner akut

Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos

Data Pasien

Nama

No. RM

Usia

Jenis Kelamin

Alamat

Pekerjaan

Tanggal masuk RS

Tn. E.R

397421

64 tahun

Laki-laki

Jalan Klufkamp

Pensiunan

13 Agustus 2015 pukul 10.00 WIT

1

Data utama untuk bahan diskusi1 Diagnosis / gambaran klinis

Pasien dibawa ke UGD oleh keluarga

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada yang dikeluhkan ± 2 jam SMRS ketika os

sedang berkebun, nyeri tidak berkurang dengan istirahat. Nyeri tidak menjalar ke

punggung dan hanya dirasakan di sekitar dada dan ulu hati, leher, bahu, lengan kiri,

rahang bawah. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal, karena sakitnya itu

pasien berobat ke RSUD.

Diagnosis: Angina Pektoris tidak stabil suspek Infark Miokard Akut

Gambaran Klinis:

Pasien sadar, tampak sesak dan kesakitan serta mengeluarkan keringat dingin

Kesadaran: GCS = E4 M6 V5 = 15, Compos Mentis

Tanda vital

o TD : 140/90 mmHg

o Nadi : 90 kali/menit, reguler, kuat, isi cukup

o Pernafasan : 28 kali/menit, reguler, dalam

o Suhu : 36.7°C

Status Generalis

o Kepala : Bentuk dan ukuran (normal) , conj. Anemis -/-,sklera ikterik -/-

o Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tak meningkat

o Thorax : Bentuk dan gerak simetris, Pulmo: VBS Ki = ka, Rh -/-, Wh -/-,

o Cor : Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-)

o Abdomen : Datar, lembut, BU + N, timpani +, Hepar dan Lien tidak teraba membesar

o Ektremitas : akral hangat, CRT <2 detik

2 Riwayat pengobatan

Pasien pernah mengalami keluhan nyeri dada sebelumnya saat beraktifitas, namun keluhan

membaik setelah istirahat, sehingga pasien tidak mencari pengobatan

3 Riwayat kesehatan / penyakit

Riwayat hipertensi (+), pasien tidak berobat teratur. Riwayat penyakit diabetes, alergi disangkal.

4 Riwayat keluarga

2

Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien.

5 Riwayat pekerjaan

Pasien adalah pensiunan

6 Kondisi lingkungan sosial dan fisik

Riwayat merokok (+), Diet tinggi lemak (+)

7 Pemeriksaan laboratorium dan tambahan yang ada

- Pukul 10.17 WIT EKG ST Elevasi di II, III, AVF, V5,V6

- Pukul 10.35 WIT GDS 177

8 Follow up

Penatalaksanaan

- Pasang monitor

- Oksigen

- Nitrogliserin (NTG)

- Morfin, 2-4mg, dapat diulang dgn interval 5-15 menit

- Aspirin 160 – 320 mg

- Clopidogrel (anti agregasi platelet) dosis pertama 300 mg

Catatan keperawatan

- Pukul 10.17 WIT EKG ST Elevasi di II, III, AVF,V5,V6

- Pukul 10.35 WIT -> GDS 177

- Pukul 10.40 WIT :

O2 3 L/mnt

ISDN 5 mg SL

Aspilet 80 mg (4)

Clopidogrel 300 mg

Infus RL 20 Tpm

- Pukul 12.00 WIT

S : nyeri

T: 110/70 mmHg, ISDN 5 mg SL

- Pukul 12.30 WIT, Konsul dr. Darti Sp. JP, advis via telepon :

Injeksi Fondaparinux (2,5 mg) SC

3

Lab RSUD,

Pukul 13.19 WIB

• Hemoglobin : 12,8 g/dl

• Leukosit : 8.200/mm3

• Hematokrit : 40.4 %

• Trombosit : 261.000/mm3

Pukul 14.50 WIB

• 14.06 : Ureum = 41 (15 – 50), kreatinin 1,28 (0,7 – 1,2)

• Diagnosis Infark Miokardium Akut S-T Elevasi

Ro Thorax, CTR > 50 %

Kesan : Pembesaran Jantung

Daftar Pustaka

1. Sudoyo AW, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Ed 5. Jakarta: Interna Publishing, 2014.

2. Fauci AS, et al. Harrison’s manual of medicine. 17th ed. Singapore: The McGraw-Hill

Companies, 2011.

3. Pedoman ACLS (Advanced Cardiac Life Support) PERKI (Perhimpunan Dokter Spesialis

Kardiovaskular Indonesia), 2013.

Hasil Pembelajaran

1 Mengenali gejala dan diferensiasi pasien dengan suspek angina pektoris, khususnya Infark

Miokard Akut

2 Mengetahui prinsip tatalaksana kegawatdaruratan pada kasus sindoma koroner akut

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1 Subyektif

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada yang dikeluhkan ketika os sedang berkebun, nyeri

tidak berkurang dengan istirahat. Nyeri tidak menjalar ke punggung dan hanya dirasakan

disekitar dada dan ulu hati, leher, bahu, lengan kiri, rahang bawah. Riwayat keluhan yang

4

sama sebelumnya disangkal.

2 Obyektif

Pemeriksaan Fisik

Pasien kompos mentis (GCS 15), tampak sesak dan kesakitan serta mengeluarkan

keringat dingin.

Pada pemeriksaan tanda vital, ditemukan tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 140/90,

Nadi : 88x/menit, Pernapasan: 28 x/menit, Suhu: 36.8 C

Thrombus menyumbat aliran darah arteri koroner, sehingga suplai nutrisi dan O2 ke bagian

distal terhambat, sel otot jantung bagian distal mengalami hipoksia, iskhemik bahkan infark,

kemudian serat otot menggunakan sisa akhir oksigen dalam darah, hemoglobin menjadi

teroduksi secara total dan menjadi berwarna biru gelap, dinding arteri menjadi permeable,

terjadilah edmatosa sel, sehingga sel mati.

Hipoksia yang terjadi pada jaringan otot jantung memaksa sel untuk melakukan

metabolisme CO2 (metabolisme anaerob), sehingga menghasilkan asam laktat dan juga

merangsang pengeluaran zat-zat iritatif lainnya seperti histamin, kinin, atau enzim proteolitik

seluler merangsang ujung-ujung syaraf reseptor nyeri di otot jantung, impuls nyeri dihantarkan

melalui serat sraf aferen simpatis, kemudian dihantarkan ke thalamus, korteks serebri, serat

saraf aferen, dan dipersepsikan nyeri.

Perangsangan syaraf simpatis yang berlebihan akan menyebabkan :

Meningkatkan kerja jantung dengan menstimulasi SA Node sehingga menghasilkan

frekuensi denyut jantung meningkat.

Merangsang kelenjar keringat sehingga ekskresi keringat berlebihan.

Menekan kerja parasimpatis, sehingga gerakan peristaltik menurun, akumulasi cairan di

saluran pencernaan, rasa penuh di lambung, sehingga merangsang rasa mual / muntah.

Vasokonstriksi pembuluh darah perifer, sehingga aliran balik darah vena ke atrium

kanan meningkat, dan akhirnya tekanan darah meningkat.

Pemeriksaan Penunjang

Pada EKG ditemukan ST elevasi di lead II, III, AVF, V5, V6

Infark Miokardium Akut akan berakibat pada lisisnya sel miokardium yang berakibat

keluarnya enzim otot jantung ke dalam sirkulasi. Hal ini dapat dilihat dari peningkatan

kadar kreatinin (non spesifik jantung).

3 Assesment

5

Diagnosis

SIndroma Koroner Akut definitif, bila ditemukan 2 dari 3 tanda berikut :

1. Nyeri dada tipikal angina

2. EKG dengan gambaran elevasi yang diagnostik untuk STEACS, depresi ST atau inversi T

yang diagnostik untuk NSTEACS

3. Peningkatan Marker Jantung ( Troponin I & T, CKMB)

4 Plan

Pengobatan

a. Pada pasien, yang pertama kali harus dilakukan ialah mengamankan Airway dan

Breathing. Kontrol jalan napas dan oksigenasi adekuat sangat diperlukan pada infark

miokardium.

b. Setelah mengamankan Airway dan Breathing, perlu diperhatikan sirkulasi pasien. Pada

infark miokardium dapat terjadi syok kardiogenik yang membahayakan jiwa seperti henti

jantung.

c. Pemberian isosorbid dinitrat, clopidogrel, aspilet, sesegera mungkin. Hal ini dapat

memperbaiki reperfusi dini jantung.

d. Pemberian Antikoagulan (misalnya fondaparinux),bisa diberikan untuk terapi tambahan

bila tersedia.

Pendidikan

a. Gejala pada infark miokardium dapat singkat dan terjadi jangka pendek namun

menimbulkan komplikasi yang cukup serius sehingga diperlukan perhatian terhadap

infark miokardium akut.

b. Petugas kesehatan yang menangani harus bekerja dengan tepat dan cepat sehingga perlu

untuk mengefisiensikan tenaga, waktu, dan kerjasama sesama tim penolong.

Konsultasi

a. Spesialis Jantung dan pembuluh darah

b. Spesialis penyakit dalam

c. Spesialis emergency, spesialis anestesi dan terapi intensif

6

Jayapura, 28 September 2015

Peserta Pendamping

dr. Andy dr. Neveron Warti

7