Portofolio

KEJANG DEMAM SEDERHANA

Disusun Oleh:

dr. Avida Arma Rosswantari

SIP : 445/4669/2012

Pembimbing :

dr. Silas Listyowati

Program Internship Dokter Indonesia

Kabupaten Gunungkidul

Yogyakarta

Periode Januari-April 2013

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Pendahuluan

Kejang demam merupakan penyakit kejang yang paling sering dijumpai di

bidang neurologi khususnya anak. Kejang selalu merupakan peristiwa yang menakutkan

bagi orang tua, sehingga bagi dokter kita wajib mengatasi kejang demam dengan tepat

dan cepat. Kejang demam pada umumnya dianggap tidak berbahaya dan sering tidak

menimbulkan gejala sisa; akan tetapi bila kejang berlangsung lama sehingga

menimbulkan hipoksia pada jaringan Susunan Saraf Pusat (SSP), dapat menyebabkan

adanya gejala sisa di kemudian hari.

Frekuensi dan lamanya kejang sangat penting untuk diagnosa serta tata laksana

kejang, ditanyakan kapan kejang terjadi, apakah kejang itu baru pertama kali terjadi atau

sudah pernah sebelumnya, bila sudah pernah berapa kali dan waktu anak berumur

berapa . Sifat kejang perlu ditanyakan, apakah kejang bersifat klonik, tonik, umum atau

fokal. Ditanya pula lama serangan, kesadaran pada waktu kejang dan pasca kejang.

Gejala lain yang menyertai diteliti, termasuk demam, muntah, lumpuh, penurunan

kesadaran atau kemunduran kepandaian. Pada neonatus perlu diteliti riwayat kehamilan

ibu serta kelahiran bayi.1

Kejang demam jarang terjadi pada epilepsi, dan kejang demam ini secara spontan

sembuh tanpa terapi tertentu. Kejang demam ini merupakan gangguan kejang yang paling

lazim pada masa anak, dengan pragnosa baik secara seragam.2 Jumlah penderita kejang

demam diperkirakan mencapai 2 – 4% dari jumlah penduduk di AS, Amerika Selatan,

dan Eropa Barat. Namun di Asia dilaporkan penderitanya lebih tinggi. Sekitar 20% di

antara jumlah penderita mengalami kejang demam kompleks yang harus ditangani secara

lebih teliti. Bila dilihat jenis kelamin penderita, kejang demam sedikit lebih banyak

menyerang anak laki-laki.3

BAB II

2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Kejang demam merupakan kelainan neurologis akut yang paling sering dijumpai

pada anak yang terjadi pada suhu badan yang tinggi yang disebabkan oleh kelainan

ekstrakranial.3 Derajat tinggi suhu yang dianggap cukup untuk diagnosa kejang demam

adalah 38 derajat celcius di atas suhu rektal atau lebih. Anak yang pernah mengalami

kejang tanpa demam, kemudian kejang demam kembali tidak termasuk dalam kejang

demam. Kejang demam harus dibedakan dengan epilepsi, yaitu yang ditandai dengan

kejang berulang tanpa demam. Anak yang pernah mengalami kejang tanpa demam

kemudian kejang demam kembali tidak termasuk dalam kejang demam.4

2.2 Epidemiologi3,5

Insiden terjadinya kejang demam terutama pada golongan anak umur 6 bulan

sampai 4 tahun. Hampir 3 % dari anak yang berumur di bawah 5 tahun pernah menderita

kejang demam. Kejang demam lebih sering didapatkan pada laki-laki daripada

perempuan. Hal tersebut disebabkan karena pada wanita didapatkan maturasi serebral

yang lebih cepat dibandingkan laki-laki.

Berdasarkan laporan dari daftar diagnosa dari lab./SMF Ilmu Kesehatan Anak

RSUD Dr. Soetomo Surabaya didapatkan data adanya peningkatan insiden kejang

demam. Pada tahun 1999 ditemukan pasien kejang demam sebanyak 83 orang dan tidak

didapatkan angka kematian (0 %). Pada tahun 2000 ditemukan pasien kejang demam 132

orang dan tidak didapatkan angka kematian (0 %). Dari data di atas menunjukkan adanya

peningkatan insiden kejadian sebesar 37%.

Jumlah penderita kejang demam diperkirakan mencapai 2 – 4% dari jumlah

penduduk di AS, Amerika Selatan, dan Eropa Barat. Namun di Asia dilaporkan

penderitanya lebih tinggi. Sekitar 20% di antara jumlah penderita mengalami kejang

demam kompleks yang harus ditangani secara lebih teliti. Bila dilihat jenis kelamin

penderita, kejang demam sedikit lebih banyak menyerang anak laki-laki.

2.3 Etiologi

3

Etiologi dan pathogenesis kejang demam sampai saat ini belum diketahui, akan

tetapi umur anak, tinggi dan cepatnya suhu meningkat mempengaruhi terjadinya kejang.

Faktor hereditas juga mempunyai peran yaitu 8-22% anak yang mengalami kejang

demam mempunyai orang tua dengan riwayat kejang demam pasa masa kecilnya.3

Semua jenis infeksi bersumber di luar susunan saraf pusat yang menimbulkan

demam dapat menyebabkan kejang demam. Penyakit yang paling sering menimbulkan

kejang demam adalah infeksi saluran pernafasan atas terutama tonsillitis dan faringitis,

otitis media akut(cairan telinga yang tidak segera dibersihkan akan merembes ke saraf di

kepala pada otak akan menyebabkan kejang demam), gastroenteritis akut, exantema

subitum dan infeksi saluran kemih. Selain itu, imunisasi DPT (pertusis) dan campak

(morbili) juga dapat menyebabkan kejang demam.6

2.4 Patofisiologi7

Sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah menjadi

CO2 dan air. Sel dikelilingi oleh membran yang terdiri dari permukaan dalam yaitu lipoid

dan permukaan luar yaitu ionik. Dalam keadaan normal membran sel neuron dapat dilalui

dengan mudah oleh ion kalium (K+) dan sangat sulit dilalui oleh ion natrium (Na+) dan

elektrolit lainnya, kecuali ion klorida (Cl-). Akibatnya konsentrasi ion K+ dalam sel

neuron tinggi dan konsentrasi Na+ rendah, sedang di luar sel neuron terdapat keadaan

sebalikya. Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion di dalam dan di luar sel, maka

terdapat perbedaan potensial membran yang disebut potensial membran dari neuron.

Untuk menjaga keseimbangan potensial membran diperlukan energi dan bantuan enzim

Na-K ATP-ase yang terdapat pada permukaan sel.

Keseimbangan potensial membran ini dapat diubah oleh :

Perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraselular

Rangsangan yang datang mendadak misalnya mekanisme, kimiawi atau aliran

listrik dari sekitarnya

Perubahan patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau keturunan

Pada keadaan demam kenaikan suhu 1oC akan mengakibatkan kenaikan metabolisme

basal 10-15 % dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Pada anak 3 tahun sirkulasi

otak mencapai 65 % dari seluruh tubuh dibandingkan dengan orang dewasa yang hanya

15 %. Oleh karena itu kenaikan suhu tubuh dapat mengubah keseimbangan dari membran

sel neuron dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion kalium maupun ion

natrium akibat terjadinya lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya

sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran sel sekitarnya dengan bantuan

4

“neurotransmitter” dan terjadi kejang. Kejang demam yang berlangsung lama (lebih dari

15 menit) biasanya disertai apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk

kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnia, asidosis laktat

disebabkan oleh metabolisme anerobik, hipotensi artenal disertai denyut jantung yang

tidak teratur dan suhu tubuh meningkat yang disebabkan makin meningkatnya aktifitas

otot dan mengakibatkan metabolisme otak meningkat.

2.5 Klasifikasi

Menurut Ikatan Dokter Anak Indonesia, membagi kejang demam menjadi dua4

1. Kejang demam sederhana (harus memenuhi semua kriteria berikut)

- Berlangsung singkat

- Umumnya serangan berhenti sendiri dalam waktu < 15 menit

- Bangkitan kejang tonik, tonik-klonik tanpa gerakan fokal

- Tidak berulang dalam waktu 24 jam

2. Kejang demam kompleks (hanya dengan salah satu kriteria berikut)

- Kejang berlangsung lama, lebih dari 15 menit

- Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului dengan

kejang parsial

- Kejang berulang 2 kali atau lebih dalam 24 jam, anak sadar kembali di antara

bangkitan kejang.

2.6 Manifestasi Klinis8

Terjadinya bangkitan kejang pada bayi dan anak kebanyakan bersamaan dengan

kenaikan suhu badan yang tinggi dan cepat yang disebabkan oleh infeksi di luar susunan

saraf pusat, otitis media akuta, bronkitis, furunkulosis dan lain-lain. Serangan kejang

biasanya terjadi dalam 24 jam pertama sewaktu demam, berlangsung singkat dengan sifat

bangkitan dapat berbentuk tonik-klonik, tonik, klonik, fokal atau akinetik. Umumnya

5

kejang berhenti sendiri. Namun anak akan terbangun dan sadar kembali setelah beberapa

detik atau menit tanpa adanya kelainan neurologik.

Gejala yang timbul saat anak mengalami kejang demam antara lain : anak

mengalami demam (terutama demam tinggi atau kenaikan suhu tubuh yang terjadi secara

tiba-tiba), kejang tonik-klonik atau grand mal, pingsan yang berlangsung selama 30 detik-

5 menit (hampir selalu terjadi pada anak-anak yang mengalami kejang demam). Kejang

dapat dimulai dengan kontraksi yang tiba-tiba pada otot kedua sisi tubuh anak. Kontraksi

pada umumnya terjadi pada otot wajah, badan, tangan dan kaki. Anak dapat menangis

atau merintih akibat kekuatan kontaksi otot. Anak akan jatuh apabila dalam keadaan

berdiri.

Postur tonik (kontraksi dan kekakuan otot menyeluruh yang biasanya

berlangsung selama 10-20 detik), gerakan klonik (kontraksi dan relaksasi otot yang kuat

dan berirama, biasanya berlangsung selama 1-2 menit), lidah atau pipinya tergigit, gigi

atau rahangnya terkatup rapat, inkontinensia (mengeluarkan air kemih atau tinja diluar

kesadarannya), gangguan pernafasan, apneu (henti nafas), dan kulitnya kebiruan.

Saat kejang, anak akan mengalami berbagai macam gejala seperti :

1. Anak hilang kesadaran

2. Tangan dan kaki kaku atau tersentak-sentak

3. Sulit bernapas

4. Busa di mulut

5. Wajah dan kulit menjadi pucat atau kebiruan

6. Mata berputar-putar, sehingga hanya putih mata yang terlihat.

2.7 Diagnosis6,9,10

Diagnosis kejang demam dapat ditegakkan dengan menyingkirkan penyakit-

penyakit lain yang dapat menyebabkan kejang, di antaranya: infeksi susunan saraf pusat,

perubahan akut pada keseimbangan homeostasis, air dan elektrolit dan adanya lesi

structural pada system saraf, misalnya epilepsi. Diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang yang menyeluruh untuk

menegakkan diagnosis ini.

6

1. Anamnesis

- waktu terjadi kejang, durasi, frekuensi, interval antara 2 serangan kejang

- sifat kejang (fokal atau umum)

- Bentuk kejang (tonik, klonik, tonik-klonik)

- Kesadaran sebelum dan sesudah kejang (menyingkirkan diagnosis

meningoensefalitis)

- Riwayat demam ( sejak kapan, timbul mendadak atau perlahan, menetap atau

naik turun)

- Menentukan penyakit yang mendasari terjadinya demam (ISPA, OMA, GE)

- Riwayat kejang sebelumnya (kejang disertai demam maupun tidak disertai

demam atau epilepsi)

- Riwayat gangguan neurologis (menyingkirkan diagnosis epilepsi)

- Riwayat keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan

- Trauma kepala

2. Pemeriksaan fisik

- Tanda vital terutama suhu

- Manifestasi kejang yang terjadi, misal : pada kejang multifokal yang berpindah-

pindah atau kejang tonik, yang biasanya menunjukkan adanya kelainan struktur

otak.

- Kesadaran tiba-tiba menurun sampai koma dan berlanjut dengan hipoventilasi,

henti nafas, kejang tonik, posisi deserebrasi, reaksi pupil terhadap cahaya negatif,

dan terdapatnya kuadriparesis flasid mencurigakan terjadinya perdarahan

intraventikular.

- Pada kepala apakah terdapat fraktur, depresi atau mulase kepala berlebihan yang

disebabkan oleh trauma. Ubun –ubun besar yang tegang dan membenjol

menunjukkan adanya peninggian tekanan intrakranial yang dapat disebabkan oleh

pendarahan sebarakhnoid atau subdural. Pada bayi yang lahir dengan kesadaran

menurun, perlu dicari luka atau bekas tusukan janin dikepala atau fontanel

enterior yang disebabkan karena kesalahan penyuntikan obat anestesi pada ibu.

- Terdapatnya stigma berupa jarak mata yang lebar atau kelainan kraniofasial yang

mungkin disertai gangguan perkembangan kortex serebri.

7

- Transluminasi kepala yang positif dapat disebabkan oleh penimbunan cairan

subdural atau kelainan bawaan seperti parensefali atau hidrosefalus.

- Pemeriksaan untuk menentukan penyakit yang mendasari terjadinya demam

(ISPA, OMA, GE)

- Pemeriksaan refleks patologis

- Pemeriksaan tanda rangsang meningeal (menyingkirkan diagnosis

meningoensefalitis)

3. Pemeriksaan laboratorium

- Darah tepi lengkap

- Elektrolit, glukosa darah. Diare, muntah, hal lain yang dpt mengganggu

keseimbangan elektrolit atau gula darah.

- Pemeriksaan fungsi hati dan ginjal untuk mendeteksi gangguan metabolisme

- Kadar TNF alfa, IL-1 alfa & IL-6 pada CSS, jika meningkat dapat dicurigai

Ensefalitis akut / Ensefalopati.

4. Pemeriksaan penunjang

- Lumbal Pungsi jika dicurigai adanya meningitis, umur kurang dari 12 bulan

sangat dianjurkan, dan umur di antara 12-18 bulan dianjurkan.

- EEG, tidak dapat mengidentifikasi kelainan yang spesifik maupun memprediksi

terjadinya kejang yang berulang, tapi dapat dipertimbangkan pada KDK. Tetapi

beberapa ahli berpendapat EEG tidak sensitif pada anak < 3 tahun.

- CT-scan atau MRI hanya dilakukan jika ada indikasi, misalnya: kelainan

neurologi fokal yang menetap (hemiparesis) atau terdapat tanda peningkatan

tekanan intrakranial.

2.8 Diagnosis Banding3

Menghadapi seorang anak yang menderita demam dengan kejang, harus

dipikirkan apakah penyebab kejang itu di dalam atau diluar susunan saraf pusat. Kelainan

di dalam otak biasanya karena infeksi, misalnya meningitis, ensefalitis, abses otak, dan

lain-lain.oleh sebab itu perlu waspada untuk menyingkirkan dahulu apakah ada kelainan

organis di otak.

8

Menegakkan diagnosa meningitis tidak selalu mudah terutama pada bayi dan

anak yang masih muda. Pada kelompok ini gejala meningitis sering tidak khas dan

gangguan neurologisnya kurang nyata. Oleh karena itu agar tidak terjadi kekhilafan yang

berakibat fatal dapat dilakukan pemeriksaan cairan serebrospinal yang umumnya diambil

melalui pungsi lumbal.

Baru setelah itu dipikirkan apakah kejang demam ini tergolong dalam kejang

demam atau epilepsi yang dprovokasi oleh demam.

Tabel Diagnosa Banding

No Kriteri Banding Kejang Demam Epilepsi Meningitis

Ensefalitis

1. Kejang Pencetusnya

demam

Tidak berkaitan

dengan demam

Salah satu gejalanya

demam

2. Kelainan Otak (-) (+) (+)

3. Kejang berulang (+) (+) (+)

4. Penurunan kesadaran (+) (-) (+)

2.9 Penatalaksanaan4,10

Dalam penanggulangan kejang demam ada 4 faktor yang perlu dikerjakan, yaitu :

1. Mengatasi kejang secepat mungkin

Biasanya kejang demam berlangsung singkat dan pada waktu datang, kejang sudah

berhenti. Apabila pasien dating dalam keadaan kejang, obat paling cepat untuk

menghentikan kejang adalah diazepam yang diberikan secara intravena dengan dosis 0,3-

0,5 mm/kgBB perlahan-lahan dengan kecepatan 1-2mg.menit atau dalam waktu 3-5

menit. Obat yang praktis dan dapat diberikan oleh orang tua di rumah atau yang sering

digunakan di rumah sakit adalah diazepam rektal. Dosis diazepam rektal adalah 0,5-0,75

mg/kgBB atau diazepam rektal 5 mg untuk anak dengan berat badan kurang dari 10 kg,

dan 10 mg untuk berat badan lebih dari 10kg. atau diazepam rektal dengan dosis 5 mg

untuk anak di bawah usia 3 tahun atau 7,5 mg mg untuk anak diatas usia 3 tahun.

Jika kejang masih berlanjut :

9

1. Pemberian diazepam 0,2 mg/kgBB per infus diulangi. Jika belum terpasang

selang infus, 0,5 mg/kg per rektal

2. Pengawasan tanda-tanda depresi pernapasan

Jika kejang masih berlanjut :

1. Pemberian fenobarbital 20-30 mg/kgBB per infus dalam 30 menit

2. Pemberian fenitoin 10-20mg/kgBB per infus dalam 30 menit dengan kecepatan 1

mg/kgBB/menit atau kurang dari 50mg/menit.

Jika kejang masih berlanjut, diperlukan penanganan lebih lanjut di ruang

perawatan intensif dengan thiopentone dan alat bantu pernapasan. Bila kejang telah

berhenti, pemberian obat selanjutnya tergantung dari jenis kejang demam sederhana atau

kompleks dan faktor risikonya.

2. Pengobatan penunjang

Pengobatan penunjang dapat dilakukan dengan memonitor jalan nafas,

pernafasan, sirkulasi dan memberikan pengobatan yang sesuai. Sebaiknya semua pakaian

ketat dibuka, posisi kepala dimiringkan untuk mencegah aspirasi lambung. Penting sekali

mengusahakan jalan nafas yang bebas agar oksigenasi terjamin, kalau perlu dilakukan

intubasi atau trakeostomi. Pengisapan lender dilakukan secara teratur dan pengobatan

ditambah dengan pemberian oksigen. Cairan intavena sebaiknya diberikan dan dimonitor

sekiranya terdapat kelainan metabolik atau elektrolit. Fungsi vital seperti kesadaran, suhu,

tekanan darah, pernafasan dan fungsi jantung diawasi secara ketat.

Pada demam, pembuluh darah besar akan mengalami vasodilatasi, manakala

pembuluh darah perifer akan mengalami vasokontrisksi. Kompres es dan alkohol tidak

lagi digunakan karena pembuluh darah perifer bisa mengalami vasokontriksi yang

berlebihan sehingga menyebabkan proses penguapan panas dari tubuh pasien menjadi

lebih terganggu. Kompres hangat juga tidak digunakan karena walaupun bisa

menyebabkan vasodilatasi pada pembuluh darah perifer, tetapi sepanjang waktu anak

dikompres, anak menjadi tidak selesa karena dirasakan tubuh menjadi semakin panas,

anak menjadi semakin rewel dan gelisah. Menurut penelitian, apabila suhu penderita

tinggi (hiperpireksi), diberikan kompres air biasa. Dengan ini, proses penguapan bisa

terjadi dan suhu tubuh akan menurun perlahan-lahan. Tidak ditemukan bukti bahwa

penggunaan antipiretik mengurangi resiko terjadinya kejang demam, namun para ahli di

10

Indonesia sepakat bahwa antipiretik tetap dapat diberikan. Dosis parasetamol yang

digunakan adalah 10 – 15 mg/kgBB/kali diberikan 4 kali sehari dan tidak lebih dari 5

kali. Dosis ibuprofen 5 – 10 mg/kgBB/kali, 3 – 4 kali sehari.

3. Memberikan pengobatan rumat

Setelah kejang diatasi harus disusul dengan pengobatan rumat dengan cara

mengirim penderita ke rumah sakit untuk memperoleh perawatan lebih lanjut. Kejang

demam kompleks merupakan salah satu indikasi seorang pasien untuk dirawat di rumah

sakit selain adanya hiperpireksia, pasien < 6 bulan, kejang demam yang pertama kali, dan

terdapat kelainan neurologis. Pengobatan ini dibagi atas dua bagian, yaitu:

Profilaksis intermitten

Untuk mencegah terulangnya kejang di kemudian hari, penderita kejang demam

diberikan obat campuran anti konvulsan dan antipiretika yang harus diberikan kepada

anak selama episode demam. Antipiretik yang diberikan adalah paracetamol dengan dosis

10-15mg/kg/kali diberikan 4 kali sehari atau ibuprofen dengan dosis 5-10mg/kg/kali, 3-4

kali sehari. Antikonvulsan yang ampuh dan banyak dipergunakan untuk mencegah

terulangnya kejang demam ialah diazepam, baik diberikan secara rectal dengan dosis 5

mg pada anak dengan berat di bawah 10kg dan 10 mg pada anak dengan berat di atas

10kg, maupun oral dengan dosis 0,3 mg/kg setiap 8 jam pada saat tubuh ≥ 38,50C.

Profilaksis intermitten ini sebaiknya diberikan sampai kemungkinan anak untuk

menderita kejang demam sedehana sangat kecil yaitu sampai sekitar umur 4 tahun.

Fenobarbital, karbamazepin dan fenition pada saat demam tidak berguna untuk mencegah

kejang demam.

Profilaksis jangka panjang

Profilaksis jangka panjang gunanya untuk menjamin terdapatnya dosis teurapetik

yang stabil dan cukup di dalam darah penderita untuk mencegah terulangnya kejang di

kemudian hari. Pengobatan jangka panjang dapat dipertimbangan jika terjadi hal berikut:

1. Kejang demam ≥ 2 kali dalam 24 jam

2. Kejang demam terjadi pada umur < 12 bulan

3. Kejang demam ≥ 4 kali per tahun

11

Obat yang dipakai untuk profilaksis jangka panjang ialah:

1).           Fenobarbital

Dosis 4-5 mg/kgBB/hari. Efek samping dari pemakaian fenobarbital jangka

panjang ialah perubahan sifat anak menjadi hiperaktif, perubahan siklus tidur dan kadang-

kadang gangguan kognitif atau fungsi luhur.

2).           Sodium valproat / asam valproat

Dosisnya ialah 20-30 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis selama 1-2 tahun dan

dihentikan secara bertahap selama 1-2 bulan. Efek samping yang dapat terjadi adalah

gejala toksik berupa rasa mual, kerusakan hepar, pankreatitis.

3).           Fenitoin

Diberikan pada anak yang sebelumnya sudah menunjukkan gangguan sifat

berupa hiperaktif sebagai pengganti fenobarbital. Hasilnya tidak atau kurang memuaskan.

Pemberian antikonvulsan pada profilaksis jangka panjang ini dilanjutkan sekurang-

kurangnya 3 tahun seperti mengobati epilepsi. Menghentikan pemberian antikonvulsi

kelak harus perlahan-lahan dengan jalan mengurangi dosis selama 3 atau 6 bulan.

4. Mencari dan mengobati penyebab

Penyebab dari kejang demam baik sederhana maupun kompleks biasanya infeksi

traktus respiratorius bagian atas dan otitis media akut. Pemberian antibiotik yang tepat

dan kuat perlu untuk mengobati infeksi tersebut. Secara akademis pada anak dengan

kejang demam yang datang untuk pertama kali sebaiknya dikerjakan pemeriksaan pungsi

lumbal. Hal ini perlu untuk menyingkirkan faktor infeksi di dalam otak misalnya

meningitis. Apabila menghadapi penderita dengan kejang lama, pemeriksaan yang

intensif perlu dilakukan, yaitu pemeriksaan pungsi lumbal, darah lengkap, misalnya gula

darah, kalium, magnesium, kalsium, natrium, nitrogen, dan faal hati.

2. 10 Prognosis6,11

12

1. Kematian. Dengan penanganan kejang yang cepat dan tepat, prognosa biasanya

baik, tidak sampai terjadi kematian. Dalam penelitian ditemukan angka kematian

KDS 0,46 % s/d 0,74 %.

2. Terulangnya Kejang. Kemungkinan terjadinya ulangan kejang kurang lebih 25

s/d 50 % pada 6 bulan pertama dari serangan pertama.

3. Epilepsi. Angka kejadian Epilepsi ditemukan 2,9 % dari KDS dan 97 % dari

kejang demam kompleks. Resiko menjadi Epilepsi yang akan dihadapi oleh

seorang anak sesudah menderita KDS tergantung kepada faktor :

a.   riwayat penyakit kejang tanpa demam dalam keluarga

b.   kelainan dalam perkembangan atau kelainan sebelum anak menderita KDS

c.    kejang berlangsung lama atau kejang fokal.

Bila terdapat paling sedikit 2 dari 3 faktor di atas, maka kemungkinan

mengalami serangan kejang tanpa demam adalah 13 %, dibanding bila hanya

didapat satu atau tidak sama sekali faktor di atas.

4. Hemiparesis. Biasanya terjadi pada penderita yang mengalami kejang lama

(berlangsung lebih dari setengah jam) baik kejang yang bersifat umum maupun

kejang fokal. Kejang fokal yang terjadi sesuai dengan kelumpuhannya. Mula-

mula kelumpuhan bersifat flacid, sesudah 2 minggu timbul keadaan spastisitas.

Diperkirakan + 0,2 % KDS mengalami hemiparese sesudah kejang lama.

5. Retardasi Mental. Ditemuan dari 431 penderita dengan KDS tidak mengalami

kelainan IQ, sedang kejang demam pada anak yang sebelumnya mengalami

gangguan perkembangan atau kelainan neurologik ditemukan IQ yang lebih

rendah. Apabila kejang demam diikuti dengan terulangnya kejang tanpa demam,

kemungkinan menjadi retardasi mental adalah 5x lebih besar.

13

PRESENTASI PORTOFOLIO

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RSUD WONOSARI

Identitas pasien

Nama Pasien : An RA / 298929

Umur : 2 tahun 1 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Tanggal masuk RS : 18/03/2013

Alamat : Selang, Selang, Wonosari

Anamnesis

Diberikan Oleh : Ibu kandung pasien

Keluhan Utama

Kejang saat 1/2 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 hari SMRS, pasien mengalami demam yang mendadak tinggi. Di rumah

sudah diberi paracetamol syrup oleh ibu pasien, demam turun tetapi kemudian

naik kembali, demam tidak pernah turun menjadi normal. Selain demam, ibu

pasien mengeluhkan anaknya juga batuk, batuk berdahak. Pilek (-), sesak nafas

(-), mencret (-), muntah (-), bintik-bintik merah dikulit (-), nyeri pada telinga/

keluar sekret dari telinga (-).

14

1/2 jam SMRS pasien mengalami kejang disertai demam. Kejang dimulai dari

tangan dan kaki pasien yang tampak menegang dan kaku, lalu kedua mata tampak

melirik ke atas, dan seluruh badan tampak kaku. Lama kejang menurut ibu pasien

± 1 menit. Selama bangkitan kejang, pasien tidak menoleh saat dipanggil oleh

ibunya. Setelah kejang selesai, pasien sadar kembali dan menangis kuat.

Kemudian pasien segera dibawa ibunya ke IGD RSUD WNO untuk

memeriksakan keadaan pasien. Di IGD, pasien tidak mengalami kejang tetapi

masih demam (39oC).

Riwayat Penyakit Dahulu

Trauma kepala (-)

Riwayat kejang saat demam disangkal

Riwayat kejang saat tidak demam/ epilepsi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat epilepsi (-).

Riwayat Kehamilan

Pasien lahir cukup bulan, secara spontan ditolong oleh bidan BBL 3.500 gram,

lahir langsung menangis kuat.

Ibu pasien rutin memriksakan kehamilan ke bidan

Riwayat ibu mengkonsumsi alkohol (-), obat-obatan (-), merokok (-), jamu-

jamuan (-),

Tidak ada riwayat demam selama kehamilan.

Riwayat Makan Dan Minum

0 – 6 bln : ASI

6-10 bln : ASI + PASI (bubur tepung)

10 bulan-1 thn : susu formula + nasi tim

1 thn- sekarang : nasi lauk sayur 3 x sehari + susu formula

Riwayat Imunisasi

Imunisasi lengkap hingga usia 9 bulan.

15

Riwayat pertumbuhan fisik

Merangkak usia 8 bulan

Berusaha berdiri usia 9 bulan

Berjalan sendiri usia 1 tahun.

Kesan: pertumbuhan fisik sesuai umur

Riwayat Pertumbuhan Mental

Senyum spontan usia 3 bulan

Menolah saat di panggil namanya saat usia 1 tahun

Kesan: pertumbuhan mental sesuai umur

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : tampak sakit

Kesadaran : Komposmentis

Vital Sign :

Nadi : 100x/mnt reguler, cukup

Nafas : 38x/mnt, reguler

Suhu : 37,8 oC

BB : 10 kg

Status gizi : kesan baik

Kulit : Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-)

Kepala : UUB sudah menutup, normosefal.

Rambut : Hitam, ikal, tidak mudah dicabut.

Mata

- Konjungtiva : Anemis (-/-)

- Sclera : Tidak ikterik

- Pupil : Bulat, isokhor Ɵ 3 mm/ 3 mm

- Reflek cahaya : +/+

Telinga : Sekret -/-

Hidung : Sekret -/-, tidak ada tanda-tanda perdarahan

Mulut

- Bibir : Basah

16

- Selaput lendir : Basah

- Palatum : Utuh

- Lidah : Tidak kotor

- Gigi : Tidak ada karies

- Tonsil : T1-T1, hiperemis (-)

- Faring : hiperemis (-)

Pemeriksaan leher :

- pembesaran KGB tidak ada

- Kaku kuduk tidak ditemukan.

Pemeriksaan Thoraks :

- Paru : Inspeksi gerakan dada simetris kiri dan kanan,retraksi(±)

Palpasi fremitus kanan=kiri

Perkusi sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi bronkhovesikuler, ronki+/+, wheezing -/-

- Jantung : Inspeksi ictus cordis tidak terlihat

Auskultasi bunyi jantung normal, bising jantung (-).

Pemeriksaan Abdomen :

- Inspeksi datar, distensi (-), venektasi (-)

- Palpasi supel, organomegali (-)

- Perkusi tympani

- Auskultasi bising usus (+), normal.

Pemeriksaan Ekstremitas : RCT < 2 detik, akral hangat.

STATUS NEROLOGIS

Tanda Rangsang meningeal : kaku kuduk (-), burdzinski I (-), burdzinski II (-),

kernique (-), laseque (-)

Refleks Patologis : babinski (-)

Openheim (-)

Refleks fisiologis : refleks biseps +/+

Refleks triseps +/+

Refleks patella +/+

Refleks achilles +/+

Hasil pemeriksaan laboratorium

17

(18 maret 2013)

Darah Rutin

Hb: 12,9 gr/dl

Leukosit :7.200 /mm

KED/BBS : 20/40

Trombosit : 432.000/mm

Ht : 37 %

Hemogram : 0/0/1/61/36/2

Gol darah : O

GDS: 124 mg/dl

(20 maret 2013)

AT : 300.000

Hmt : 34%

(22 maret 2013)

Hb: 11,6 gr/dl

Leukosit : 5.600/mm

Trombosit : 204.000/mm

Ht : 34 %

Hemogram : 0/0/1/73/25/2

Widal : S typi O= + 1/1280

Hal-hal Penting dari Anamnesis

1/2 jam SMRS pasien mengalami kejang disertai demam.

Kejang dimulai dari tangan dan kaki pasien yang tampak menegang dan kaku,

lalu kedua mata tampak melirik ke atas, dan seluruh badan tampak kaku.

Lama kejang ± 1 menit.

Selama bangkitan kejang, pasien tidak menoleh saat dipanggil oleh ibunya.

Setelah kejang selesai, pasien sadar kembali dan menangis kuat.

Riwayat demam yang mendadak tinggi sejak 1 hari SMRS.

Di rumah sudah diberi paracetamol syrup oleh ibu pasien, demam turun tetapi

kemudian naik kembali, demam tidak pernah turun menjadi normal.

Selain demam, ibu pasien mengeluhkan anaknya juga batuk produktif.

Hal-hal Penting dari Pemeriksaan Fisik

18

Kesadaran composmentis, suhu: 37,80C, RR: 38x/mnt, rhonki basah paru dex et sn (+),

rangsang meningeal (-), refleks fisiologis (+), refleks patologis (-).

Hal- hal yang penting lab rutin.

Hemogram : 0/0/1/73/25/2

Widal : S typi O= + 1/1280

Diagnosis Kerja:

Kejang demam sederhana e.c bronchopnemoni et thypus abdominalis

Diagnosis Gizi :

Gizi baik

Diagnosis Banding :

Epilepsi

Meningoensepalitis

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

Elektrolit darah

Pungsi Lumbal

Penatalaksanaan

O2 2 lpm

IVFD KAEN 3A 12 tpm

Paracetamol syrup 120 mg: 4x1 cth

Amoxycillin 3 x ¼ tab

Salbutamol 3 x 1 mg

Stesolid 10 mg per rectal k/p

Diazepam 2 mg to > 38o

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

19

Follow up

18 Maret 2013

S : Demam (+) naik turun, nafsu makan menurun, batuk berdahak (+), kejang (-)

O : Nadi : 120x/mnt

Suhu : 39,80C

A : Kejang Demam Sederhana

Obs. Febris h-2

Bronkopnemonia

P : O2 2 lpm

IVFD KAEN 3A 10 tpm makro

Paracetamol syrup 120 mg: 4x1 cth

Dumin/ paracetamol supp 100 mg bila to > 38,5oC

Stesolid 10 mg per rectal k/p

Diazepam 3 x 2 mg bila to > 38o C

Ambroxol 3 x ½ cth

Jika AL > 10.000, injeksi viccilin 4 x 210 mg (skin test)

19 Maret 2013

S : Demam (+) naik turun, kejang (-),

O : Nadi : 100x/mnt

Suhu : 37,70C

A : Kejang Demam Sederhana

Obs. Febris hari ke 3

Bronkopnemonia

P : Tx lanjut

20 Maret 2013

S : Demam (+) naik turun, kejang (-), batuk (+) berdahak, muntah 1x,

O : Nadi : 100x/mnt

Nafas : 30x/mnt

Suhu : 40,50 C

A : Kejang Demam Sederhana

Obs febris h 4

Bronkopnemonia

P : Inf RL 12-14 tpm

20

Dumin supp 125 mg/6 jam

Diazepam 2 x3 mg

Inj Ondancetron 3 x 1/4 Amp

Tx lain lanjut

21 Maret 2013

S : Demam (+) naik turun, kejang (-), batuk (+) berdahak, mengi, muntah (-)

O : Nadi : 110x/mnt

Suhu : 39,20C

Wheezing +/+

A : Kejang Demam Sederhana

Obs febris h 5

Bronkopnemonia

P : Tx lanjut

Nebulizer ventolin ½ amp + 2,2 cc NaCl pagi ini

Salbutamol 0,8 mg + Ambroxol ¼ tab 3 x 1

Cetitizine 1 x cth ½

Cek lab ulang Hb, AL, AT, Hmt, widal dan urine rutin

22 Maret 2013

S : Demam, batuk ngikil, muntah

O : Nadi : 100x/mnt

Suhu : 38,40C

Krepitasi +/+

Widal + 1/1280

A : Kejang Demam Sederhana

Bronkopnemonia

Thypus Abdominalis

P : O2

Inj Ondancetron 3 x ¼ Amp

Inj Ceftriaxon 2 x 400 mg (skin test = alergi)

Ganti Inj. Chloramphenicol 4 x 250 mg

Tx lain lanjut

21

PEMBAHASAN KASUS

Penegakan diagnosis kejang demam sederhana dilakukan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Dari anamnesis didapatkan, pasien mengalami kejang saat demam sebanyak 1 x dalam

waktu 24 jam, dengan lama kejang < 15 menit yaitu ±1 menit dan kejang yang dialami

bersifat umum. Hal ini sesuai dengan kriteria diagnosis kejang demam sederhana yaitu :

Kejang demam sederhana (harus memenuhi semua kriteria berikut)

- Berlangsung singkat

- Umumnya serangan berhenti sendiri dalam waktu < 15 menit

- Bangkitan kejang tonik, tonik-klonik tanpa gerakan fokal

Selama kejang pasien tidak sadar dan pasien sadar setelah mengalami kejang. Keadaan ini

dapat menyingkirkan kemungkinan diagnosis meningoensefalitis begitu juga dengan

tidak ditemukannya tanda rangsang meningeal pada pemeriksaan fisiknya.

Selain itu pasien juga tidak mempunyai riwayat kejang pada saat tidak demam dan

riwayat kejang dalam keluarga serta riwayat gangguan neurologis untuk menyingkirkan

diagnosis epilepsi. Riwayat keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan dan trauma

kepala pun disangkal.

Dari anamnesis lainnya didapatkan bahwa selain demam pasien juga menderita

batuk yang produktif. Kemudian dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan rhonki basah

pada kedua lapang paru dan juga frekuensi nafas pasien lebih cepat dari normal sehingga

ada kemungkinan penyakit yang mendasari demam pasien adalah bronkopnemoni. Tidak

adanya kaku kuduk, rangsang meningeal, refleks patologis menunjukkan penyebab

kejang demam pada pasien tidak disebabkan oleh proses intrakranial walaupun hal ini

harus dipastikan lebih lanjut dengan pemeriksaan pungsi lumbal.

Dari pemeriksaan penunjang darah rutin yang penting menunjukkan adanya

infeksi salmonella thypi O dengan nilai sebesar 1/1280..

Sehingga dapat disimpulkan pasien menderita Kejang Demam Sederhana et causa

Bronkopnemoni dan Thypus Abdominalis.

Penatalaksanaan pasien ini pemberian cairan infus KAEN 3A. Hal ini untuk

memberikan kebutuhan glukosa, cairan, dan elektrolit pada pasien yang saat demam,

tidak terpenuhi asupannya. Pasien masuk keruangan bangsal dalam keadaan tidak kejang

lagi, sehingga diberikan obat anti kejang profilaksis jika suhu >38o C yaitu diazepam

dengan dosis 0,3mg/kgBB setiap 8 jam untuk oral atau 0,5 mg/kgBB setiap 8 jam untuk

rektal. Karena BB pasien 10 kg dosis diazepam yg diberikan adalah 3mg/8 jam per oral.

Selain itu diberikan paracetamol 4x120 mg, tetapi jika suhu > 38,5oC diberikan

22

paracetamol supp untuk mencegah kejang berulang karena demam. Pada keadaan demam

kenaikan suhu 1oC akan mengakibatkan kenaikan metabolisme basal 10-15 % dan

kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Pada anak 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65 %

dari seluruh tubuh dibandingkan dengan orang dewasa yang hanya 15 %. Oleh karena itu

kenaikan suhu tubuh dapat mengubah keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam

waktu yang singkat terjadi difusi dari ion kalium maupun ion natrium akibat terjadinya

lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas

ke seluruh sel maupun ke membran sel sekitarnya dengan bantuan “neurotransmitter” dan

terjadi kejang. Kejang demam yang berlangsung lama (lebih dari 15 menit) biasanya

disertai apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet

yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnia, asidosis laktat disebabkan oleh

metabolisme anerobik, hipotensi artenal disertai denyut jantung yang tidak teratur dan

suhu tubuh meningkat yang disebabkan makin meningkatnya aktifitas otot dan

mengakibatkan metabolisme otak meningkat.

Ambroxol diberikan sebagai mukolitik karena pasien batuk produktif dan

diberikan nebulizer ventolin serta salbutamol sebagai bronkodilator untuk mengurangi

sesak (wheezing) yang dialami pasien karena bronkopnemonia.

Pada pasien juga diberikan antibiotik. Antibiotik yang diberikan semula adalah

ceftriaxon yaitu antibiotik golongan cefalosporin generasi III. Namun pada skin test

menunjukan alergi sehingga antibiotik diganti dengan chloramhenicol. Antibiotik ini

adalah antibiotik lini pertama pada penyakit thypus sehingga dipilih untuk pasien

menggantikan antibiotik yang pertama. Diharapkan dengan pemberian antibiotik tersebut

dapat mengatasi penyebab demam yang diderita pasien.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Haslam Robert H. A. Sistem Saraf, dalam Ilmu Kesehatan Anak Nelson, Vol. 3,

Edisi 15. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 2000; XXVII : 2059 – 2060

2. Hendarto S. K. Kejang Demam. Subbagian Saraf Anak, Bagian Ilmu Kesehatan

Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM, Jakarta. Cermin Dunia

Kedokteran No. 27. 1982 : 6 – 8.

3. Behrman dkk, (e.d Bahasa Indonesia), Ilmu Kesehatan Anak. Edisi 15, EGC,

2000. Hal 2059-2067.

4. Pusponegoro HD, Widodo DP, Sofyan I. Konsensus Penatalaksanaan Kejang

Demam. Unit Kerja Koordinasi Neurologi Ikatan Dokter Anak Indonesia,

Jakarta. 2006 : 1 – 14.

5. Price, Sylvia, Anderson. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

EGC, Jakarta 2006.

6. Febrile Seizures: Causes, Symptoms, Diagnosis and Treatment. Diunduh pada

tanggal 23 April 2012. Didapatkan dari:

www.medicinenet.com/febrile_seizures/article.htm

7. Mary Rudolf, Malcolm Levene. Pediatric and Child Health. Edisi ke-2.

Blackwell pulblishing; 2006. Hal 72-90.

8. Rudolph AM. Febrile Seizures. Rudoplh Pediatrics. Edisi ke-20. Appleton dan

Lange, 2002

9. Pudjaji AH, Hegar B, Handryastuti, Idris NS, Gandaputra EP, Harmoniati ED.

Pedoman pelayanan medis. Ikatan Dokter Anak Indonesia; Jakarta. 2010. h. 150-

2.

10. Ministry of health service. Guidelines and protocols febrile seizure. British

columbia medical association. 2010.

24

11. Febrile Seizures Fact Sheets: National Institutes of Neurology and Stroke

Diunduh pada tanggal 23 April 2012. Didapatkan dari:

www.ninds.nih.gov/disorders/febrile_seizures/detail_febrile_seizures.htm

25