BORANG PORTOFOLIO MEDISTopik : Asma Serangan Sedang pada Asma Persisten Ringan

Tanggal (kasus) :28 Oktober 2014Presenter :dr. Ahmad Syaukat

Tanggal Presentasi : 2014Pendamping :dr. Fitri Isneni

Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Siti Aisyah

Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Wanita Usia 55 tahun datang dengan keluhan sesak napas disertai suara mengi. Riwayat sesak berulang sebelumnya ada.

Tujuan :Menegakkan diagnosis Asma dan penatalaksanaan asma

Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos

Data Pasien :Nama : Ny. Yatima, 55 thnNo. Registrasi : 0069643

Nama Klinik : RSUD Siti AisyahTelp : (0733) 451902Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : os MRS dengan keluhan sesak napas. Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh sesak napas secara tiba-tiba, sesak napas tidak dipengaruhi aktivitas dan posisi. Sesak napas timbul saat cuaca dingin dan hujan dimulai dengan batuk berdahak, warna putih, tidak ada darah. Sesak disertai suara mengi. Selama sesak penderita masih bisa beraktivitas seperti biasa. Demam tidak ada. Mual muntah tidak ada. Keluhan BAB dan BAK disangkal. Pasien mengkonsumsi obat yang dimakan rutin saat itu namun pasien tidak tahu nama obatnya. Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak napas pasien dirasakan semakin memberat. Sesak disertai suara mengi. Selama sesak penderita masih bisa mengucapkan kalimat namun terputus-putus. namun sulit beraktivitas dan tidur. Demam tidak ada. Batuk tidak ada, mual muntah tidak ada. Keluhan BAB dan BAK disangkal. Pasien lalu berobat ke RSSA.

Pem fisik : TD 160/90 mmHg, RR 36x/m, regular,

2. Riwayat Pengobatan : Pasien sering minum pengontrol asma namun tidak tahu namanya.

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Riwayat sesak napas sebelumnya ada, sejak usia 5 tahun, serangan berlangsung tiap 3 bulan- 1 tahun, namun memberat sejak 1 tahun terakhir. Dalam 1 bulan terakhir, serangan telah terjadi 3 kali dengan serangan sesak terakhir dirasakan 2 minggu yang lalu dan dirawat inap, diberi obat namun pasien lupa namanya. Pasien kontrol secara teratur.Riwayat penyakit darah tinggi (+) sejak 10 tahun yang lalu, pasien mengaku kontrol dan minum obat teratur (pasien lupa nama obatnya)Riwayat penyakit jantung disangkalRiwayat penyakit kencing manis disangkalRiwayat penyakit ginjal disangkalRiwayat alergi (+), pasien mengaku memiliki riwayat alergi berupa timbul sesak nafas terhadap cuaca dingin dan debu

4. Riwayat Keluarga : Adik dari ibu kandung.

5. Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tidak ada yang berhubungan.

Daftar Pustaka : Depkes R.I (2009) Pedoman pengendalian penyakit asma. Djojodibroto, Darmanto. (2009). Respirologi (Respiratory Medicine). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.Gershwin, M Eric dkk. (2006) Bronchial Asthma, A guide for practical understanding and treatmet . Edisi V GINA (Global Initiative for Asthma)2013; Guide for Asthma Management andPrevention . www. Ginaasthma.org.Hadibroto, Iwan & Syamsir Alam. (2006).Asma. Jakarta: Penerbit PT Gramedia Pustaka UtamaSundaru H, Sukamto. (2006) Asma Bronkial , Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakulas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.World Health Organization. Facts about Asthma (cited 2006, September 4). AvailableWibisono jusuf, dkk (2010) buku ajar ilmu penyakit paru. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Hasil Pembelajaran :

1. Menegakkan diagnosis Asma dan derajatnya2. Melakukan penatalaksanaan asma

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Subjektif : Keluhan Utama: Sesak napasSejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh sesak napas secara tiba-tiba, sesak napas tidak dipengaruhi aktivitas dan posisi. Sesak napas timbul saat cuaca dingin dan hujan dimulai dengan batuk berdahak, warna putih, tidak ada darah. Sesak disertai suara mengi. Selama sesak penderita masih bisa beraktivitas seperti biasa. Demam tidak ada. Mual muntah tidak ada. Keluhan BAB dan BAK disangkal. Pasien mengkonsumsi obat yang dimakan rutin saat itu namun pasien tidak tahu nama obatnya.Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak napas pasien dirasakan semakin memberat. Sesak disertai suara mengi. Selama sesak penderita masih bisa mengucapkan kalimat namun terputus-putus. namun sulit beraktivitas dan tidur. Demam tidak ada. Batuk tidak ada, mual muntah tidak ada. Keluhan BAB dan BAK disangkal. Pasien lalu berobat ke RSSA.Riwayat Penyakit DahuluRiwayat sesak napas sebelumnya ada, sejak usia 5 tahun, serangan berlangsung tiap 3 bulan- 1 tahun, namun memberat sejak 1 tahun terakhir. Dalam 1 bulan terakhir, serangan telah terjadi 3 kali dengan serangan sesak terakhir dirasakan 2 minggu yang lalu dan dirawat inap, diberi obat namun pasien lupa namanya. Pasien kontrol secara teratur.Riwayat penyakit darah tinggi (+) sejak 10 tahun yang lalu, pasien mengaku kontrol dan minum obat teratur (pasien lupa nama obatnya)Riwayat penyakit jantung disangkalRiwayat penyakit kencing manis disangkalRiwayat penyakit ginjal disangkalRiwayat alergi (+), pasien mengaku memiliki riwayat alergi berupa timbul sesak nafas terhadap cuaca dingin dan debu.

1. Objektif :Pemeriksaan FisikKeadaan umum Keadaan umum: tampak sakitKeadaan sakit: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentisTekanan darah: 160/90 mmHgNadi: 102 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukupPernafasan: 36 x/menit, thorakoabdominal, regulerSuhu: 36,5 CBerat badan : 72 kgTinggi badan: 165 cm

Keadaan spesifikKepalaMata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor diameter 3mm Hidung : Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung (-).Mulut : dalam batas normal

KGBTidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan submandibula serta tidak ada nyeri penekanan.

LeherPembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5-2) cmH2O.ThoraksBentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)ParuI : Statis, dinamis simetris kanan sama dengan kiri, sela iga tidak melebarP : Stem fremitus normal kanan=kiriP : Sonor pada lapangan paru kanan dan kiri, batas paru hepar ICS 5, peranjakan 1 sela igaA:Ekspirasi memanjang, ronkhi (-), wheezing (+)Jantung I: ictus cordis tidak terlihat.P : ictus cordis teraba di ICS V 1 jari lateral linea midclavicularis sinistra.P : batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan linea sternalis dextra ICS V, batas jantung kiri 1 jari lateral linea midclavicularis sinistra ICS VA: HR = 102 x/menit, regular, murmur (-), gallop (-).Abdomen I : datar, venektasi (-)P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)P : undulasi (-), nyeri ketok (-), shifting dullness (-)A: Bising Usus (+) Normal

Extremitas AtasEutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (-), akral dingin (-), turgor kembali cepat, clubbing finger (-), eritem palmar (-),Extremitas BawahEutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, edema pretibial (-),turgor kembali cepat

Laboratorium:Tanggal 28 Oktober 2014 Hb : 11,9 gr/dl SDM : 4,7 juta/mm Leukosit : 7.800/mm3 Trombosit : 187.000/mm3 LED : 12 Hematokrit : 38 % Hitung Jenis : Eosinofil 2%, basofil 0%, Segmen 75%, Limposit 20%, Monosit 3% Trombosit : 373.000 Ureum : 47 mg/dl Kreatinin : 0,6 mg/dl BSS : 109 mg/dl

Rontgen Thorax PA : dalam batas normal

2. Assesment (penalaran klinis) :Ny Y, wanita, usia 55 tahun, dibawa ke IGD RSUD Siti Aisyah dengan keluhan sesak napas. Dilakukan autoanamnesis secara terstruktur untuk menegakkan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding. Secara umum sesak napas disebabkan oleh masalah pada saluran nafas, jantung, ginjal, dan metabolik. Berdasarkan anamnesis didapatkan keluhan sesak muncul secara tiba-tiba.Sesak nafas timbul saat cuaca dingin dan hujan dimulai dengan batuk berdahak, warna putih, tidak ada darah. Sesak disertai suara mengi. Riwayat sesak sebelumnya ada, dan pasien serta keluarganya memiliki riwayat atopi. Anamnesis secara umum mengarah pada diagnosis asma bronkial meskipun penyebab lain belum pasti dapat disingkirkan karena pasien memiliki riwayat hipertensi lama, yang memungkinkan diagnosis masalah kardiovaskuler. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, dengan kesadaran compos mentis, tanda vital didapatkan peningkatan denyut nadi, frekuensi nafas dan tekanan darah. Pemeriksaan paru didapatkan ekspirasi memanjang, dan terdengar wheezing pada kedua lapangan paru. Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik inilah diagnosis asma sudah dapat ditegakkan. Pasien mengalami sesak sudah 3 kali dalam satu bulan terakhir dan serangan mengganggu aktivitas sehingga derajat asma berdasarkan klinis adalah asma persisten ringan dan persisten sedang, namun butuh uji faal paru untuk memastikan derajat asma tersebut. Serangan terjadi saat pasien beristirahat, pasien bisa mengucapkan kalimat namun terputus-putus, pasien tidak mengalam sianosis. Pasien pun didiagnosis dengan asma persisten ringan serangan sedang + hipertensi.Tatalaksana pasien ini adalah oksigen kanul 2L/menit, Nebulizer combivent tiap 6 jam, injeksi antibiotik, ranitidin, dan metilprednisolon, dan amlodipin. Pada hari rawatan pertama, dilakukan EKG dan didapatkan kesan aritmia dengan VES. Secara epidemiologi, terdapat hubungan antara kejadian asma dengan timbulnya aritmia. Oleh karena itu, pasien dianjurkan untuk tirah baring. Pasien juga dilakukan pemeriksaan profil lipid dan hasil menunjukkan dalam batas normal.Pada hari rawatan selanjutnya, pasien dilakukan pemeriksaan EKG ulang, dan didapatkan sinus rythm dan auskultasi jantung dan paru pun dalam batas normal. Pasien pun diindikasikan pulang, diberi obat rawat jalan dan edukasi.

3. Plan : DIAGNOSIS KERJAAsma Serangan Sedang pada asma persisten sedang

TERAPI Oksigen Kanul 2 L/menitNebulizer combivent tiap 6 jamInj. Ceftriaxon 2x1 gr i.v (Skin test)Inj. Ranitidin 2x 1 amp i.v Inj. Metilprednisolon 2x 125 mgAmlodipin 1x10mg tab p.o

RENCANA : Spirometri

Follow up, Tanggal 29 oktober 2014 (Hari Rawatan I) :S /sesak napas berkurangO/KU = Tampak sakit sedang, TD: 150/100, N 92x/mnt, RR 24x/mntKepala: konjungtiva anemis (-/-)Thorax: BJ I & II irregular, murmur (-) Pulmo: sdv (+/+), wheezing (+/+)Abdomen: datar, lemas, BU (+) Ekstremitas : akral hangat, edema (-)A/ Asma Serangan sedang pada Persisten Ringan + Hipertensi stage IIP/ IVFD RL + drip aminofilin 1,5 ampul gtt 18/mnt Inj metilprednisolon 2x125 mg Th/ teruskan Periksa EKG

Hasil EKG 29 Oktober 2014:

Irama sinus aritmia, aksis normal, HR 100 kali/menit, Gelombang P normal, PR interval 0,12 detik, komplek QRS 0,06 detik, R/S V1 1 kali dalam seminggud) Menggunakan agonis 2 kerja pendek setiap hari FEV1 60-80% predicted atau PEF 60-80% nilai terbaik individu Variabilitas PEF atau FEV1 > 30%4. Persisten berat a) Gejala terjadi setiap hari b) Serangan sering terjadic) Gejala asma nokturnal sering terjadi FEV1 predicted atau PEF 60% nilai terbaik individu Variabilitas PEF atau FEV1 > 30%Penetuan Derajat Serangan AsmaParameter klinis,Fungsi paru, LaboratoriumRingan Sedang

Berat

Sesak (breathless)BerjalanBayi :Menangis kerasBerbicaraBayi :Tangis pendek& lemahKesulitan menetek dan makanIstirahatBayi :Tidak mau minum / makan

PosisiBisa berbaringLebih sukaDudukDuduk bertopang lengan

BicaraKalimatPenggal kalimatKata-kata

KesadaranMungkin irritableBiasanyairritableBiasanyaIrritable

SianosisTidak adaTidak adaAda

WheezingSedang, sering hanya pada akhir ekspirasiNyaring,Sepanjang ekspirasi inspirasiSangat nyaring, Terdengar tanpa stateskop

Penggunaan ototBantu respiratorikBiasanya tidakBiasanya yaYa

RetraksiDangkal,Retraksi InterkostaSedang, ditambahRetraksi suprasternalDalam, ditambahNapas cuping Hidung

Frekuensi napasTakipnuTakipnuTakipnu

Pedoman nilai baku frekuensi napas pada anak sadar:Usia frekuensi napas normal60%>80%Nilai terbaik)40-60%60-80%60 mmHg< 60 mmHg

PaCO2 10 tahun: 0,9 mg/kgBB/Jam.2. AntikolinergikObat yang digunakan adalah Ipratropium Bromida. Kombinasi dengan nebulisasi 2 agonist menghasilkan efek bronkodilatasi yang lebih baik. Dosis anjuran 0,1 ml/kgBB, nebulisasi tiap 4 jam. Obat ini dapat juga diberikan dalam larutan 0,025 % dengan dosis : untuk usia diatas 6 tahun 8 20 tetes; usia kecil 6 tahun 4 10 tetes. Efek sampingnya adalah kekeringan atau rasa tidak enak dimulut. Antikolinergik inhalasi tidak direkomendasikan pada terapi asma jangka panjang pada anak.

3. Kortikosteroid Kortikosteroid sistemik terutama diberikan pada keadaan: (1) terapi inisial inhalasi 2 agonist kerja cepat gagal mencapai perbaikan yang cukup lama; (2) serangan asma tetap terjadi meski pasien telah menggunakan kortikosteroid hirupan sebagai kontroler; (3) serangan ringan yang mempunyai riwayat serangan berat sebelumnya. Kortikosteroid sistemik memerlukan waktu paling sedikit 4 jam untuk mencapai perbaikan klinis, efek maksimum dicapai dalan waktu 12 24 jam. Preparat oral yang di pakai adalah prednisone, prednisolon, atau triamsinolon dengan dosis 1 2 mg/kgBB/hari diberikan 2 3 kali sehari selama 3 5 kali sehari. Metilprednisolon merupakan pilihan utama karena kemampuan penetrasi kejaringan paru lebih baik, efek anti inflamasi lebih besar, dan efek mineralokortikoid minimal. Dosis metilprednisolon IV yang dianjurkan adalah 1 mg/kgBB setiap 4 sampai 6 jam. Dosis Hidrokortison IV 4 mg/kgBB tiap 4 6 jam. Dosis dexamethasone bolus IV 0,5 1 mg/kgBB dilanjtkan 1 mg/kgBB/hari setiap 6 8 jam.

Obat obat PengontrolObat obat asma pengontrol pada anak anak termasuk inhalasi dan sistemik yaitu: glukokortikoid, leukotrien modifiers, long acting inhaled 2-agonist, teofilin, kromolin, dan long acting oral 2-agonist.

1. Inhalasi glukokortikosteroidGlukokortikosteroid inhalasi merupakan obat pengontrol yang paling efektif dan direkomendasikan untuk penderita asma semua umur. Intervensi awal dengan penggunaan inhalasi budesonide berhubungan dengan perbaikan dalam pengontrolan asma dan mengurangi penggunaan obat-obat tambahan. Terapi pemeliharaan dengan inhalasi glukokortikosteroid ini mampu mengontrol gejala-gejala asma, mengurangi frekuensi dari eksaserbasi akut dan jumlah rawatan di rumah sakit, meningkatkan kualitas hidup, fungsi paru dan hiperresponsif bronkial, dan mengurangi bronkokonstriksi yang diinduksi latihan. Dosis yang dapat digunakan sampai 400ug/hari (respire anak). Efek samping berupa gangguan pertumbuhan, katarak, gangguan sistem saraf pusat, dan gangguan pada gigi dan mulut.

2. Leukotriene Receptor Antagonist (LTRA)Secara hipotesis obat ini dikombinasikan dengan steroid hirupan dan mungkin hasilnya lebih baik. LTRA dapat melengkapi kerja steroid hirupan dalam menekan cystenil leukotriane. Selain itu LTRA mempunyai efek bronkodilator dan perlindungan terhadap bronkokonstriktor dan dapat mencegah early asma reaction dan late asthma reaction. LTRA dapat diberikan per oral, penggunaannya aman, dan tidak mengganggu fungsi hati. Preparat LTRA yaitu montelukas dan zafirlukas. Preparat yang tersedia di Indonesia hanya zafirlukas. Zafirlukas digunakan untuk anak usia > 7 tahun dengan dosis 10 mg 2 kali sehari.1

3. Long acting 2 Agonist (LABA)Preparat inhalasi yang digunakan adalah salmeterol dan formoterol. Pemberian ICS 400ug dengan tambahan LABA lebih baik dilihat dari frekuensi serangan, FEV1 pagi dan sore, penggunaan steroid oral, menurunnya hiperreaktivitas dan airway remodeling. Kombinasi ICS dan LABA sudah ada dalam 1 paket, yaitu kombinasi fluticasone propionate dan salmeterol (Seretide), budesonide dan formoterol (Symbicort). Seretide dalam MDI sedangkan Symbicort dalam DPI. Kombinasi ini mempermudah penggunaan obat dan meningkatkan kepatuhan memakai obat.

4. Teofilin lepas lambatTeofilin efektif sebagai monoterapi atau diberikan bersama kortikosteroid yang bertujuan untuk mengontrol asma dan mengurangi dosis pemeliharaan glukokortikosteroid. Tapi efikasi teofilin lebih rendah daripada glukokortikosteroid inhalasi dosis rendah. Terapi dimulai pada dosis inisial 5mg/kgBB/hari dan secara bertahap diingkatkan sampai 10mg/kgBB/hari.

Terapi SuportifBentuk terapi suportif yang dapat diberikan antara lain terapi oksigen dan terapi cairan. Oksigen diberikan pada serangan sedang dan berat melalui nasal kanul ataupun masker. Perlu dilakukan pemantauan saturasi oksigen, sebaiknya diukur dengan pulse oxymetry (nilai normal > 95%).Dehidrasi dapat terjadi pada serangan asma berat karena kurang adekuatnya asupan cairan, peningkatan insensible water loss, takipnea serta efek diuretic teofilin. Pemberian cairan harus hati-hati karena pada asma berat terjadi peningkatan sekresi Antidiuretik Hormone (ADH) yang memudahkan terjadinya retensi cairan dan tekanan pleura negatif tinggi pada puncak inspirasi yang memudahkan terjadinya edema paru. Jumlah cairan yang diberikan adalah 1-1,5 kali kebutuhan maintenance.

DAFTAR PUSTAKADepkes R.I (2009) Pedoman pengendalian penyakit asma. Djojodibroto, Darmanto. (2009). Respirologi (Respiratory Medicine). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.Gershwin, M Eric dkk. (2006) Bronchial Asthma, A guide for practical understanding and treatmet . Edisi V GINA (Global Initiative for Asthma)2013; Guide for Asthma Management andPrevention . www. Ginaasthma.org.Hadibroto, Iwan & Syamsir Alam. (2006).Asma. Jakarta: Penerbit PT Gramedia Pustaka UtamaSundaru H, Sukamto. (2006) Asma Bronkial , Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakulas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.World Health Organization. Facts about Asthma (cited 2006, September 4). AvailableWibisono jusuf, dkk (2010) buku ajar ilmu penyakit paru. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

20