BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal 30 November 2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama Peserta : dr. Robby Effendy Thio

Dengan judul/topik : Infark sistem karotis kanan

Nama Pendamping : dr. Yulinda S. Siregar

Nama Wahana : Rumah Sakit DKT Bengkulu

No.

Nama Peserta Presentasi No. Tanda Tangan

1 dr. Robby Effendy Thio 1

2 dr. Fira T. 2

3 dr. Marrietta S. Sadeli 3

4 dr. Fransisca Stefanie 4

5 dr. Lie Visin 5

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesunguhnya.

Pendamping

( dr.Yulinda S. Siregar )

Borang Portofolio

Nama Peserta: dr. Robby Effendy Thio

Nama Wahana: Rumah Sakit DKT Bengkulu

Topik: Infark sistem karotis kanan

Tanggal (kasus): 23 November 2012

Nama Pasien: Tn. S No. RM:

Tanggal Presentasi: 30 November 2012 Nama Pendamping: dr. Yulinda S. Siregar

Tempat Presentasi: Rumah Sakit DKT Bengkulu

Obyektif Presentasi:

√ Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi pasien laki-laki berusia 35 tahun, datang dengan keluhan migrain kanan sejak 1 hari yang lalu disertai dengan lemah tubuh sebelah kiri, disartri, dan mulut mencong ke kanan..

Tujuan: mendiagnosis dan memberikan penanganan pada pasien

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: Nama: Tn. S Nomor Registrasi:

Nama klinik: RS DKT Bengkulu Telp: - Terdaftar sejak: Tahun 2012

Data utama untuk bahan diskusi:

Diagnosis/Gambaran Klinis:

Diagnosis: : Infark sistem karotis kanan

Gambaran Klinis : Keluhan utama: nyeri kepala sebelah kanan.

Pasien diantar datang oleh keluarganya dengan keluhan nyeri kepala sebelah kanan. Nyeri kepala dirasakan sejak subuh, nyeri tidak seperti diikat, tidak berputar, dan makin lama makin bertambah nyeri. Muntah 1x. Nyeri kepala tidak disertai telinga berdenging, pandangan ganda, kehilangan penglihatan, kejang, dan kehilangan kesadaran. Pasien juga mendadak lemah tubuh sebelah kiri saat sedang tahajut, bicara menjadi rero, dan mulut pasien menjadi mencong ke kanan. Riwayat jatuh atau trauma disangkal, tidak ada riwayat darah tinggi, kencing manis, merokok, alkohol, dan penggunaan obat-obatan terlarang.Pasien mengakui mengidap penyakit kolesterol sejak lama dan tidak pernah berobat.

2. Riwayat Pengobatan: langsung ke RS DKT Bengkulu

3. Riwayat kesehatan/Penyakit : hipertensi (-), DM (-), jantung (-), hiperkolestrolemia (+), stroke dahulu (-)

4. Riwayat keluarga: adanya anggota keluarga yang terkena stroke (-)

5. Riwayat pekerjaan: pasien seorang pegawai negeri

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik: -

7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus): tidak tahu. Pasien lupa

8. Lain-lain: (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN YANG ADA, sesuai dengan FASILITAS WAHANA)

PEMERIKSAAN FISIK Status generalis Keadaan umum : Sakit berat Kesadaran : Compos mentis (E : 4, M : 6, V : 5 ; GCS = 15) Tanda-tanda Vital

Tensi : 140/90 mmHgRespirasi : 20x/ menitNadi : 80x/ menit, regular, equal, isi cukupSuhu : 36,5 derajat Celcius

Kepala dan leher : Bentuk dan posisi : bulat dan medial Pergerakan : (+) normal Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- JVP tidak meningkat KGB tidak teraba, kelenjar parotis dalam batas normal

Thorax : Bentuk dan pergerakan : dalam batas normal Pulmo : VBS kanan = kiri, rh -/-, wh -/- Jantung : BJ S1=S2, reguler, murmur (-)

Abdomen : Datar, soepel, Hepar dan lien tidak teraba membesar, Nyeri tekan (-), bising usus (+)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik

Pemeriksaan Nervus Kranialis :n.I : tidak dilakukan pemeriksaann.II : visus dan lapang pandang tidak dilakukan.n.III, IV, VI :

Ptosis (-), kelopak mata kiri kesan mudah dibuka Gerak bola mata +/+ normal Nistagmus -/-, deviasi konjugat (-) Pupil : bulat isokor, 5 mm, RC direk : +/+, RC indirek : +/+

n.V : reflek kornea dan sensoris tidak dilakukan. Motorik : Membuka dan menutup mulut : tidak ada deviasi Palpasi m. Masseter dan m. Temporalis +/+ Kekuatan gigitan (+) normal

n.VII : lagophthalmos (-), alis kiri tidak mengangkat, plika nasolabialis kiri tertinggal pada pergerakkan.

n.VIII, IX, X : tidak dilakukan pemeriksaann.XI : fungsi m. Sternocleidomastoideus +/+ normaln.XII : disartri (+), lidah deviasi ke kiri, fasikulasi (-), atrofi (-)

Sistem MotorikKekuatan otot 5 0 kesan hemiparesis kiri 5 3Gerakan spontan abnormal (-)

RefleksFisiologis : Biceps +/+, Triceps +/+, APR +/+, KPR +/+

Patologis : Babinski -/+, Chaddock -/+Dilakukan pemeriksaan lab darah rutin (HB 13,4 mg/dL; Ht 39,4 %; Leukosit 9300/mm3, Trombosit 325.000/mm3), ureum (12 mg/dl), kreatinin (0,73 mg/dl) didapatkan hasil yang normal. Pada pemeriksaan GDS (205 mg/dL) meningkat. Dari EKG, didapatkan irama sinus dan lain-lain dalam batas normal. Pada foto toraks, jantung dan paru dalam batas normal.

Daftar Pustaka: (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD,VANCOUVER, atau MEDIA ELEKTRONIK)

1. Sidharta 2004, Stroke dalam Neurologi Klinis dalam Praktek umum, ED 5, Dian Rakyat, Jakarta, hal : 260-275..

2. Manjoer  2000 , Stroke dalam Kapita Selekta Kedokteran, Ed 3, Media Aeuculapius, Jakarta, hal : 17-26.

3. . Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2004. Guidelines Stroke 2004. Jakarta: PERDOSSI

4. http://emedicine.medscape.com/article/1916662-overview diunduh 2 Agustus 2012.

Hasil Pembelajaran:

1. Mengetahui cara mendiagnosis stroke dan cara membedakan jenisnya.

2. Mengetahui cara tatalaksana awal dan lanjutan stroke

3. Subyektif: Pasien datang dengan keluhan migrain yang tidak disertai dengan muntah, diplopia, amourosis vugax, kejang, tinitus, vertigo dan trauma sebelumnya. Adanya hemiparesis sinistra, disartri, dan mulut mencong ke arah kanan yang dapat merupakan tanda-tanda daripada stroke

Riwayat Penyakit Dahulu : hipertensi (-), DM (-), jantung (-), hiperkolestrolemia (+), stroke dahulu (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : adanya anggota keluarga yang terkena stroke (-)

Riwayat kebiasaan : Pasien perokok berat sejak SMA

4. Objektif: Keadaan Umum tampak sakit beratPada pemeriksaan neurologis ditemukan tanda peningkatan tekanan intra kranial : muntah (-), kejang (-), sakit kepala (+)

n.VII : lagophthalmos (-), alis kiri tidak mengangkat, plika nasolabialis kiri tertinggal pada pergerakkan.Sistem MotorikKekuatan otot 5 0 kesan hemiparesis kiri 5 3RefleksFisiologis : Biceps +/+, Triceps +/+, APR +/+, KPR +/+Patologis : Babinski -/+, Chaddock -/+

5. ”Assessment ”(penalaran klinis):Definisi : Stroke merupakan gangguan fungsi serebral fokal atau global yg terjadinya mendadak & cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau meninggal, akibat gangguan peredaran darah otak. Gangguan fungsi serebral fokal dapat berupa : defisit fungsi motorik (hemiparesis, disartri), defisit fungsi sensorik (hemihipestesi, baal, kesemutan), gangguan fungsi visual (hemianopsia), gangguan fungsi luhur (afasia, agnosia).

Pasien pada kasus ini tidak mengalami penurunan kesadaran, namun mengeluh nyeri kepala dan uji babinski (+).  Pada kasus stroke, hal pertama yang dilakukan adalah dengan membedakan penyebabnya apakah stroke iskemik ataukah hemoragik. Untuk membedakan jenis atau penyebab stroke bias menggunakan algoritma stroke Gadjah Mada (ASGM). Dimana pada algoritma tersebut terdapat 3 gejala dan tanda yang harus diperhatikan, diantaranya adalah penurunan kesadaran, nyeri kepala, dan uji babinski. Menurut ASGM, jika terdapat 2 atau 3 dari ketiga kriteria tersebut, maka dapat ditegakkan diagnosis stroke hemoragik

Jika ditemukan 1 kriteria yaitu penurunan kesadaran atau nyeri kepala saja, maka dapat ditegakkan diagnosis stroke hemoragik. Jika hanya didapatkan uji babinski positif atau dari ketiga kriteria tidak ada yang terpenuhi, maka dapat ditegakkan diagnosis stroke iskemik. Jadi pada pasien stroke jika terjadi penurunan kesadaran atau nyeri kepala, maka dapat ditegakkan stroke hemoragik. Jika tidak didapatkan kedua gejala tesebut dan hanya terdapat reflek babinski yang positif ataupun negative, maka diagnosisnya adalah stroke iskemik. Berdasarkan ASGM, maka pasien diatas. dapat ditegakkan diagnosis stroke hemoragik.

Selain dari ASGM, untuk mendiagnosis stroke dibutuhkan pemeriksaan penunjang lainnya, seperti pemeriksaan laboratorium (gula darah, profil lipid, fungsi ginjal) untuk menentukan faktor risiko pada pasien, sehingga dapat diberi pengobatan yang adekuat dan dapat dicegah kejadian stroke ulang. Pemeriksaan pungsi lumbal juga diperlukan pada kasus tertentu seperti perdarahan subaraknoid, tapi pemeriksaan ini jarang dilakukan karena keterbatasan fasilitas dan biaya.

Setelah diketahui jenis atau penyebab stroke, maka perlu diketahui letak dan luas kelainan baik karena hemoragik maupun infark. Untuk mengetahui letak dan luas kelainan dapat  dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala ataupun MRI. Pasien tidak dilakukan pemeriksaan tersebut dikarenakan kondisi keuangan pasien. Pada stroke hemoragik dengan pemeriksaan tersebut dapat diketahui jenis stroke hemoragik, terapi apa yang akan diberikan apakah cukup dengan cara konservatif atau harus dilakukan tindakan operasi.

Menurut WHO, dalam International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problem 10 th Revision, stroke hemoragik dibagi atas :

o Hemoragik Intraserebaral (PIS) Adalah perdarahan yang primer berasal dari pembuluh darah dalam parenkim otak dan bukan disebabkan oleh

trauma. Stroke ini paling sering terjadi akibat cedera vaskular yang dipicu oleh hipertensi dan ruptur salah satu dari banyak arteri kecil yang menembus jauh ke dalam jaringan otak.

o Hemoragik Subarachnoid (PSA) Perdarahan subarachnoid memiliki dua penyebab utama, yaitu ruptur suatu aneurisma vaskular dan trauma kepala.

Karena perdarahan dapat massif dan ekstravasasi darah ke dalam ruang subarachnoid lapisan meningen dapat berlangsung sangat cepat, maka angka kematian sangat tinggi. Gejala klinik pada PSA jauh lebih menonjol dan berat bila dibandingkan dengan PIS.

Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik, tidak terdapat riwayat truma kepala. Tidak ada tanda-tanda meningeal. Sehingga pasien termasuk kedalam stroke karena hemoragik intraserebral, disamping karena jenis ini memang yang paling banyak terjadi pada stroke hemoragik.

Pembeda Sistem Karotis Sistem Vertebrobasiler

Disfungsi motorik

Hemiparese kontralateral, pd umumnya parese motorik saraf otak ipsilateral dgn parese ekstremitas lainnya disartria

Hemiparese alternan, yaitu parese motrik saraf otak kontralateral dgn parese ekstremitas, lainnya disartria

Disfungsi sensorik

Hemihipestesi kontralateral, hipestesi saraf otak ipsilateral dgn hipestesi ekstremitas, dpt jg brp parestesia

Hemihipestesi altetrnan, yaitu hipestesi saraf otak kontralateral dgn hipestesi ekstremitas

Gangguan visual Hemianopsia homonym kontralateral (pd TIA dpt berupa amaurosis fugax)

Hemianopsia homonym 1 atau 2 sisi lapang pandang, buta kortikal (terkenanya pusat penglihatan di lobus oksipital), pd TIA berupa black out

Gangguan fungsi luhur: afasia (bila lesi pd hemisfer dominan, umumnya hemisfer kiri), agnosia (lesi pd hemisfer nondominan)

Gangguan lainnya berupa gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia, tinnitus

Tatalaksana stroke hemoragik intraserebral berbeda dengan stroke iskemik. Antikoagulan seperti heparin dan warfarin, obat thrombolytic, dan obat antiplatelet seperti aspirin tidak diberikan karena dapat memperburuk hemoragik.

Pembedahan bertujuan untuk mengeluarkan akumulasi darah dan mengurangi tekanan pada otak bahkan dapat menyelamatkan nyawa, namun jarang berhasil karena sering merusak otak. Juga, mengeluarkan akumulasi darah juga akan memicu hemoragik yang lebih banyak, yang lebih lanjut dapat lebih memperburuk keadaan pasien.

Plan :Diagnosis : Infark sistem karotis kanan

Pengobatan : Terapi Umum dilakukan stabilisasi dan monitor keadaan umum dengan 4Bo Breath : Oksigenasi, pemberian oksigen dari luaro Blood : Usahakan aliran darah ke otak semaksimal mungkin dan    pengontrolan tekanan darah pasieno Brain : Menurunkan tekanan intrakranial dan menurunkan edema serebri,o Bladder : Dengan pemasangan DC catether

Terapi khusus atau farmakoterapi :o Infus RL  20 tts/mnt : menjaga keseimbangan cairan tubuh, dan sebagai jalur masuk obat dan segera konsul spesialis saraf.o Bila ada tanda-tanda TTIK, berikan Manitol 18 mg di bagi 3 kali pemberian 200-150-150 cc bisa ditambah furosemid 1

mg/KgBB (bila perlu)o Piracetam 1200 mg 2 x 1 untuk melindungi jaringan otak dan melancarkan peredaran darah mikrosirkuler otako Citicoline 3 x 250 mg untuk memperbaiki keadaan kerusakan otak & infark cerebral serta mempercepat perbaikan hemiparesis

ekstremitas Terapi non medikamentosa dengan tirah baring kurang lebih 2 minggu, untuk mengurangi genangan darah berlebih dan mempercepat

reabsorpsi perdarahan di otak. Pendidikan : jelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyebab, gejala, rekurensi, tatalaksana dan komplikasi stroke

hemoragik. Edukasi : jelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai pola makan yang sehat, hindari merokok, konsumsi alkohol dan obat-

obatan terlarang, berolahraga secara teratur, dan hindari stress serta beristirahat cukup. Rujukan : bila pasien menyanggupi dilakukannya CT-Scan dapat dirujuk ke RS dengan fasilitas tersebut. Kontrol : pasien diminta kontrol ke poli saraf serta ke fisioterapi untuk terapi bicara, terapi okupasi, dan terapi motorik lain untuk

meningkatkan fungsi kemampuan.