PORTOFOLIO I

EFUSI PLEURA

Disusun sebagai syarat kelengkapan program dokter internshipOleh :Arif Tri Prasetyo, dr.

Pendamping :dr. Agus Sukisnodr. Tegar Fadeli Arrahma

RSUD Kabupaten KediriKabupaten Kediri Provinsi Jawa Timur2013

PortfolioNama Peserta : Arif Tri Prasetyo, dr.

Nama Wahana : RSUD Kabupaten Kediri

Topik : Efusi pleura

Tanggal (kasus) : 25 April 2013

Nama Pasien : Ny. MNo. RM : 61846

Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Tegar Fadeli A dr. Agus Sukisno

Tempat Presentasi : RSUD Kabupaten Kediri

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Pasien datang dengan keluhan sesak dan dada terasa sakit.

Tujuan : Mengetahui penanganan awal dan diagnosis pada kasus efusi pleura.

Bahan Bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas: Diskusi Presentasi Kasus Email Pos

Data Pasien:Nama : Ny. MNo. Registrasi : 61846

Nama Klinik : RSUD Kab KediriTelepon :Terdaftar Sejak :

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / gambaran klinis : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas ini sudah dirasakan pasien sejak 6 jam yang lalu ketika bangun tidur. Sesak dirasa tidak memberat, memberat ketika berada pada posisi miring kiri. Dada kanan juga terasa nyeri tajam menusuk. Pasien merasakan demam sejak kurang lebih 1 minggu sebelum episode sesak nafas ini.Sebelum sesak nafas ini, pasien mengeluhkan batuk berdahak sekitar 1 bulan, terjadi penurunan berat badan namun pasien tidak tahu berapa pastinya, kadang berkeringat malam hari, dan ada riwayat kontak dengan pasien TB yang sedang dalam pengobatan 6 bulan.Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 130/110 mmHg, tidak ada ketinggalan gerak, taktil fremitus dada kiri lebih besar dari dada kanan, pemeriksaan sonor dan vesikuler di dada kanan menurun serta ditemukan dullness pada dada kanan, pemeriksaan lain dalam batas normal.

2. Riwayat pengobatan: Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

3. Riwayat kesehatan / penyakit : Pengobatan OAT

4. Riwayat keluarga : Paman pasien saat ini sedang mendapatkan pengobatan OAT , memasuki bulan ke-3, namun pasien tidak tinggal bersama pamannya.

5. Riwayat pekerjaan : Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik : Pasien tinggal di daerah Plosoklaten, kawasan padat penduduk dengan sanitasi baik.

7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) : -

8. Lain-lain : PEMERIKSAAN FISIK : Keadaan Umum:Sedang, Compos mentis Vital Sign: Tekanan darah: 130/70 mmHg Nadi: 80 x/menit Respirasi rate: 35 x/menit Suhu: 36,50C Keadaan gizi : cukup Warna kulit : sawo matang Turgor : cukup

A. Status GeneralisataKepala : Simetris, mesochepalMata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung: Tidak ada discharge Mulut : Bibir tidak kering, lidah tidak kotorTelinga: Tidak ada kelainan bentukLeher : Kelenjar thyroid tidak membesar, kelenjar limfe tidak terabaThoraxJantungInspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis tak kuat angkat, thrill (-)Perkusi: Batas kiri atas ICS II LMC sinistra Batas kanan atas ICS II LPS dekstra Batas kiri bawah ICS V LMC sinistra Batas kanan bawah ICS IV LPS dekstraAuskultasi:S1 > S2 reguler, bising jantung (-)Paru Inspeksi:Tidak Simetris, kanan tertinggal.Palpasi:Vokal fremitus kanan sama dengan kiriPerkusi:Redup di lapang paru kanan bawahAuskultasi:Suara dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), suara napas menghilang di lapang paru sebelah kananAbdomen Inspeksi : Datar, supel, darm contour (-), darm steifung (-)Auskultasi: Bising usus positif normalPerkusi: Timpani di seluruh kuadran abdomenPalpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), nyeri ketok (-)Hepar: Tidak terabaLien: Tidak terabaGinjal: Nyeri ketok costovertebra (-/-), ballotement (-/-)Rektum/anus: Dalam batas normalEkstremitas : Superior :Tidak ada edema Inferior:Tidak ada edema

TERAPI : 1. Infus RL asal menetes2. Inj. Furosemide 3 x 1 amp3. Inj. Cefotaxim 3 x 1 gram4. Lab Lengkap5. Foto thorax

Daftar Pustaka : 1. Kasper, Dennis L., et al. 2005. Harrisons Internal Medicine 16th ed. McGraw-Hill.2. Price, Sylvia A. Dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Vo 2 Ed 6. Jakarta: EGC.3. Sudoyo, Aru W., et al. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: InternaPublishing.

Hasil Pembelajaran :1. Memahami etiologi efusi pleura2. Mendiagnosis pasien secara cepat3. Manajemen kegawatdaruratan efusi pleura

Rangkuman Hasil Pembelajaran1. SubjektifPasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas mulai dirasakan saat bangun tidur, sekitar 6 jam sebelum sampai di rumah sakit. Sesak tidak makin memberat, memberat hanya ketika berbaring ke kiri. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri pada dada kanan terutama saat menarik nafas.Sebelum mengalami sesak nafas, pasien mengalami demam kurang lebih 1 minggu yang lalu. Saat ini pasien juga mengeluhkan batuk yang dimulai sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu, mulai merasakan adanya penurunan berat badan, dan kadang berkeringat pada malam hari. Paman pasien adalah penderita TB yang sedang dalam pengobatan OAT memasuki bulan ke-3. Walaupun tidak tinggal bersama pamannya, namun pasien pernah kontak dengan pamannya.

2. ObjektifDari pemeriksaan fisik didapatkan pasien dalam keadaan compos mentis. Pemeriksaan tanda vital menunjukkan TD 130/110 mmHg, suhu afebris, nadi dan respirasi normal. Pemeriksaan thorax menunjukkan adanya taktil fremitus yang lebih besar pada dada kiri dibandingkan dengan dada kanan, suara sonor dan vesikuler pada dada kanan menurun, serta adanya dullness pada lapang paru kanan. Pemeriksaan jantung dan abdomen dalam batas normal.Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan:a. Anamnesisb. Pemeriksaan fisikSehingga diagnosis pada kasus ini adalah Obs. dyspneu e.c susp. efusi pleura e.c susp. infeksi spesifik dd non spesifik

3. AssessmentEfusi pleura adalah pengumpulan cairan di dalam rongga pleura akibat transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura. Rongga pleura adalah rongga yang terletak diantara selapit yang melapisi paru-paru dan rongga dada, diantara permukaan viseral dan parietal. Dalam keadaan normal, rongga pleura hanya mengandung sedikit cairan, kurang lebih sebanyak 10-20 ml yagn membentuk lapisan tipis pada pleura parietalis dan viseralis, dengan fungsi utama sebagai pelicin gesekan antara kedua pleura saat bernafas.Pada ganggua tertentu, cairan dapat berkumpul dalam ruang pleura pada titik dimana penumpukan ini akan menjadi bukti klinis, dan hampir selalu merupakan signifikasi patologi. Efusi dapat terdiri dari cairan yang relatif jernih, yang mungkin merupakan cairan transudat atau eksudat, atau dapat mengandung darah dan purulen.Terdapat beberapa jenis efusi berdasarkan penyebabnya, yakni:a. Bila efusi berasal dari implantasi sel-sel limfoma pada permukaan pleura, cairannya adalah eksudat, berisi sel limfosit dan sering hemoragik.b. Bila efusi terjadi akibat obstruksi aliran getah bening, cairanya bisa transudat atau eksudat dan ada limfosit.c. Bila efusi terjadi akibat obstruksi duktus torasikus, cairannya akan berbentuk cairan kelenjar limfa (chylothorax).d. Bila efusi terjadi karena infeksi pleura pada pasien limfoma maligna karena menurunnya resistensinya terhadap infeksi, efusi akan berbentuk empiema akut atau kronik.

Efusi pleura merupakan proses penyakit primer yang jarang terjadi, tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Terjadinya efusi pleura bisa disebebkan oleh dua faktor, yaitu:1. InfeksiPenyakit-penyakit infeksi yang bisa menyebabkan efusi pleura antara lain tuberculosis, pneumonitis, abses paru, abses subfrenik, infeksi fungi, infestasi parasit dan sebagainya.2. Non infeksiSedangkan penyakit non infeksi yang dapat menyebabkan efusi pleura antara lain kanker paru, kanker pleura (primer maupun sekunder), kanker mediastinum, tumor ovarium, gagal jantung, perikarditias konstruktifa, gagal hati, gagal ginjal serta dapat pula disebabkan karena kondisi medis lain, seperti uremia, trauma, mixedema, limfedema, dsb.

4. PlanDiagnosisBiasanya manifestasi klinisnya disebabkan oleh penyakit dasar. Pneumonia akan menyebabkan demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritik, sementara efusi maligna dapat mengakibatkan dispneu dan batuk. Ukuran efusi akan menentukan keparahan gejala. Efusi yang luas akan menyebabkan sesak nafas. Gejala yang dapat timbul berupa dyspneu, nyeri dada pleuritik, demam, batuk, hiccups, serta takipneu.Pada pemeriksaan fisik paru, dapat ditemukan:a. Inspeksi: pasien akan tampak kesakitam, dapat terlihat adanya ketinggalan gerak pada dada yang sakitb. Palpasi: dapat memperlihatkan ketinggalan gerak, taktil fremitus akan menurun pada daerah yang sakitc. Perkusi: muncul suara redup pada sisi yang sakit, terutama bagian bawah dimana terjadi penumpukan cairan akibat gravitasid. Auskultasi: suara vesikular dapat menurun atau menghilang sama sekali pada bagian yang sakit.

LaboratoriumBeberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain:1. Pemeriksaan radiologiPada fluoroskopi maupun foto thorax PA cairan yang kurang dari 300 cc tidak bisa terlihat. Untuk memastikan perlu dikonfirmasi dengan foto thorax lateral dari sisi yang sakit, dapat memberikan gambaran yang lebih berarti.2. TorakosentesisTorakosentesis berguna sebagai sarana diagnostik maupun terapetik. Pelaksanaannya sebaiknya dilakukan pada penderita dengan posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru di sela iga IX garis aksilaris posterior dengan memakai jarum abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada setiap kali aspirasi.Untuk diagnostik cairan pleura dapat dilakukan pemeriksaan:a. Warna cairanBiasanya cairan pleura berwarna agak kekuning-kuningan. Bila agak kemerah-merahan, dapat terjadi pada trauma, infark paru, keganasan, adanya kebocoran aneurisma aorta. Bila kuning hijau dan agak purulen, ini menunjukkan empiema.b. BiokimiaSecara biokimia efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang perbedaannya dapat dilihat pada tabel berikut:TransudatEksudat

Kadar protein dalam efusi (g/dL)3

Kadar protein dalam efusi per kadar protein dalam serum0,5

Kadar LDH dalam efusi (IU)200

Kadar LDH dalam efusi per kadar LDH dalam serum0,6

Berat jenis cairan efusi1,016

Rivalta testNegatifPositif

Disamping pemeriksaan tersebut diatas, kadar pH, glukosa dan amylase juga dapat diperiksa pada cairan pleura.c. SitologiPemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat penting untuk diagnosis penyakit pleura, terutama bila ditemukan patologis atau dominasi sel-sel tertentu. Sel neutrofil: menunjukkan adanya infeksi akut. Sel limfosit: menunjukkan adanya infeksi kronik seperti pleuritis atau limfoma malignum. Sel mesotel: bila jumlahnya meningkat bisa disebabkan karena adanya infark paru, biasanya disertai peningkatn eritrosit. Sel mesotel maligna dapat ditemukan pada mesotelioma Sel-sel besar dengan banyak inti pada arthritis rheumatoid. Sel LE pada lupus eritematosus sistemik.d. BakteriologiBiasanya cairan pleura setril, tapi kadang dapat mengandung mikroorganisme, terutama bila cairannya purulen. Efusi purulen dapat mengandung kuman yang aerob maupun anaerob. Jenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah pneumococcus, E. Coli, klebsiella, pseudomonas, dan enterobacter.3. Biopsi pleuraPemeriksaan histologi satu atau beberapa contoh jaringan pleura dapat menunjukkan 50-75% diagnosis kasus-kasus pleuritis tuberkulosa dan tumor pleura. Komplikasi adalah pneumotoraks, hemotoraks, penyebaran infeksi atau tumor ke dinding dada.

TerapiPenatalaksanaan pada efusi pleura bisa berupa:1. ThorakosentesisDrainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif seperti nyeri, dyspneu, dan lain-lain. Cairan efusi sebanyak 1-1,5 liter perlu dikeluarkan dengan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru. Jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutnya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian.2. Pemberian antibiotikDiindikasikan bila terdapat bukti medis yang mengarah ke suatu infeksi sebagai penyebab primer.3. PleurodesisPada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberikan obat (tetrasiklin, kalk dan bieomisin) melalui selang interkostalis untuk melekatkan kedua lapisan pleura dan mencegah cairan terakumulasi kembali.4. Tirah baringTirah baring ini bertujuan untuk menurukan kebutuhan oksigen karena peningkatan aktivitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga gejala dyspneu akan meningkat pula.5. Biopsi pleuraUntuk mengetahui adanya keganasan.