POMR (Problem Oriented Medical Record)Nama: An XUmur: 8 thnSummary Of Data BaseClue & CueProblem ListInisial DxPlanning

DxTxMxEd

IdentitasLaki-laki, 8 thKU: keluar cairan dari telinga kananRPS:Sejak 4 bulan yll keluar cairan kental berwarna kuning dari telinga kanan, tidak berbau busuk, kumat-kumatan, pendengaran , tidak berdarah, tidak ada nyeri telinga, tidak ada gatal, tidak mengeluh pusing berputar, tidak pernah pingsan atau menurun kesadarannya, nyeri telan (-), panas (-), kebiasaan korek-korek telinga (-), trauma (-), alergi (-)RPD: pernah sakit seperti ini, kambuh jika pasien mandi di sungai/ hujan-hujanan dan sering batuk pilek, berobat ke Puskesmas diberi obat tetes telinga (1 tetes tiap pemakaian) + obat anti pilek + antibiotik, trauma (-)RPK: alergi (-)RPSos : (-)

PF telinga: abses retroaurikuler (-), benjolan di telinga (-) otoskopi: sekret dibersihkanperforasi sentral sedang, manubrium malei tidak tertarik ke dalam, kolesteatum (-), mukosa cavum tumpani menebal, jaringan granulasi (-)

PF hidung: serous mukus, hiperemia, polip (-), septum deviasi

PF tenggorok: tonsil T1-T1, tak ada hiperemia, dendritus (-)

Pmx tes bisik: kanan 4 m, kiri 6 m

Pmx garputala: telinga kanan batas atas tetap, batas bawah naik

Pmx audiometri:Tuli konduksi kanan-ringan

Lab:Leukositosis ringanLED

Laki-laki, 3 th 4 bulan otore telinga dextra, kental berwarna kuning, berulang otoskopi: sekret dibersihkanperforasi sentral sedang tuli konduksi kanan-ringan

Laki-laki, 3 th 4 bulan otore telinga dextra, kental berwarna kuning, berulang LED

Laki-laki, 3 th sering rhinitis PF hidung:serous mukus, hiperemia1. Otitis media supuratif kronik (OMSK)

2. Mastoiditis

3. Rhinitis non alergi1.1 Otitis media supuratif kronik

2.1 Mastoiditis

3.1 Rhinitis non alergiKultur sekret

SDA Larutan perhidrol 3% untuk cuci telinga Gentamisin 0,3% gutt, 4h dd III gtt aur dex setelah telinga dibersihkan menggunakan larutan perhidrol Konsultasi ke spesialis THT untuk tindakan lebih lanjut

Konsultasi ke spesialis THT untuk tindakan lebih lanjut

Follow-up perforasi membran timpani (otoskopi) Pmx tes bisik, garputala, audiometri

Diagnosis Px OMSK pada an.X disebabkan batuk pilek yang sering serta diperparah dengan terkena air saat mandi di sungai dan hujan-hujanan (airnya tidak bersih) Telinga jangan kena air, jangan mandi di sungai, jangan hujan-hujanan

Mastoiditis merupakan komplikasi dari otitis media yang tidak diobati

Jika batuk pilek kambuh segera periksa ke dokter Minum obat harus teratur sesuai petunjuk dokter