otitis media supuratif kronik tipe maligna.docx

8/10/2019 otitis media supuratif kronik tipe maligna.docx

1/28

1

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS TIPE MALIGNA

A. DEFINISI

Suatu infeksi kronik pada telinga tengah dan kavitas mastoid, dengan

discharge yang keluar berulang atau otorrhoea melalui perforasi membran timpani.1

Secret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah. Dulu kita kenal sebagai

otitis media perforata (OMP). Orang awam biasa menyebutnya congek.2

Otitis media supuratif kronik tipe maligna adalah OSMK yang disertai

dengan kolesteatoma. OSMK ini dikenal dengan OSMK tipe bahaya atau OSMKtipe tulang, perforasi pada OSMK tipe bahaya letaknya marginal atau atik, kadang-

kadang terdapat kolesteatoma dengan perforasi subtotal. Kolesteatoma adalah suatu

kista epiterial yang berisi deskuamasi epitel (keratin). Deskuamasi terbentuk terus

lalu menumpuk sehingga kolesteatoma bertambah besar.2

A. ANATOMI

Gb.1 Anatomi Telinga


2/28

2

Telinga tengah berbentuk kubus dengan:2

- Batas luar : Membrane timpani

- Batas depan : Tuba eustachius

- Batas bawah : Vena jugularis (bulbus jugularis)

- Batas belakang : Aditus et antrum, kanalis fasialis pars vertikalis

- Batas atas : Tegmen timpani (meningen/otak)

- Batas dalam :Berturut-turut dari atas kebawah kanalis semisirkularis

horizontal, kanalis fasialis, tingkap lonjong (oval window), tingkap bundar (round

window) dan promontorium.

Gb.2 Anatomi Telinga Tengah

Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila diliat dari arah liang

telingan dan terlihat obliq terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars flaksida,

sedangkan bagian bawah pars tensa. Pada pars flaksida terdapat daerah yang disebut atik.

Ditempat ini terdapat aditus ad antrum yaitu lubang yang menghubungkan telinga tengah

dengan antrum mastoid. 2

Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membran timpani disebut

sebagai umbo. Dari umbo bermula suatu reflek cahaya (cone of light) kearah bawah yaitu

pada pukul 7 pada membrane timpani kiri dan pada pukul 5 pada membrane timpani

kanan. Reflek cahaya (cone of light) ialah cahaya dari luar yang dipantulkan oleh

membrane timpani. Di membran timpani terdapat 2 macam serabut, sirkular dan radier.

Serabut inilah yang menimbulkan cahaya berupa kerucut. Secara klinis reflek cahaya ini


3/28

3

dinilai, misalnya bila letak reflek cahaya mendatar berarti terdapat gangguan pada tuba

eustachius.2

Membrane timpani dibagi dalam 4 kuadran, dengan menarik garis searah dari

prosesus longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di umbo, sehingga

didapatkan bagian atas depan, atas belakang, bawah depan serta bawah belakang, untuk

menyatakan letak perforasi membrane timpani.2

Gb.3 Membra Timpani

Kavum timpani terdiri dari :3,4

1. Tulang-tulang pendengaran ( maleus, inkus, stapes).

2. Dua otot.

3. Saraf korda timpani.

4. Saraf pleksus timpanikus.

Tulang-tulang pendengaran terdiri dari :3,4

1. Malleus ( hammer / martil).

2. Inkus ( anvil/landasan)

3. Stapes ( stirrup / pelana)

Malleus

Malleus adalah tulang yang paling besar diantara semua tulang-tulang

pendengaran dan terletak paling lateral, leher, prosesus brevis (lateral), prosesus anterior,


4/28

4

lengan (manubrium). panjangnya kira-kira 7,5 sampai 9,0 mm. Kepala terletak pada

epitimpanum atau didalam rongga atik, sedangkan leher terletak dibelakang pars flaksida

membran timpani. Manubrium terdapat didalam membrane timpani, bertindak sebagai

tempat perlekatan serabut-serabut tunika propria. Ruang antara kepala dari maleus dan

membran Shrapnell dinamakan Ruang Prussak. Maleus ditahan oleh ligamentum maleus

anterior yang melekat ke tegmen dan juga oleh ligamentum lateral yang terdapat diantara

basis prosesus brevis dan pinggir lekuk Rivinus.4

Incus

Inkus terdiri dari badan inkus ( corpus) dan 2 kaki yaitu : prosesus brevis dan

prosesus longus. Sudut antara prosesus brevis dan longus membentuk sudut lebih kurang

100 derajat. Inkus berukuran 4,8 mm x 5,5 mm pada pinggir dari corpus, prosesus longus

panjangnya 4,3 mm-5,5 mm. Inkus terletak pada epitimpanum, dimana prosesus brevis

menuju antrum, prosesus longus jalannya sejajar dengan manubrium dan menuju ke

bawah. Ujung prosesus longus membengkok kemedial merupakan suatu prosesus yaitu

prosesus lentikularis. Prosesus ini berhubungan dengan kepala dari stapes. Maleus dan

inkus bekerja sebagai satu unit, memberikan respon rotasi terhadap gerakan membran

timpani melalui suatu aksis yang merupakan suatu garis antara ligamentum maleusanterior dan ligamentum inkus pada ujung prosesus brevis. Gerakan-gerakan tersebut

tetap dipelihara berkesinambungan oleh inkudomaleus. Gerakan rotasi tersebut diubah

menjadi gerakan seperti piston pada stapes melalui sendi inkudostapedius.4

Stapes

Merupakan tulang pendengaran yang teringan, beratnya hanya 2,5 mg, tingginya

4mm-4,5 mm. Stapes terdiri dari kepala, leher, krura anterior dan posterior dan telapak

kaki ( foot plate), yang melekat pada foramen ovale dengan perantara ligamentum

anulare.4

Tendon stapedius berinsersi pada suatu penonjolan kecil pada permukaan

posterior dari leher stapes. Kedua krura terdapat pada bagian leher bawah yang lebar dan

krura anterior lebih tipis dan kurang melengkung dari pada posterior. Kedua berhubungan

dengan foot plate yang biasanya mempunyai tepi superior yang melengkung, hampir

lurus pada tepi posterior dan melengkung di anterior dan ujung posterior. panjang foot

plat e 3 mm dan lebarnya 1,4 mm, dan terletak pada fenestra vestibuli dimana ini melekat


5/28

5

pada tepi tulang dari kapsul labirin oleh ligamentum anulare Tinggi stapes kira-kira 3,25

mm.4

Otot-otot pada kavum timpani.

Terdiri dari : otot tensor timpani ( muskulus tensor timpani) dan otot stapedius (

muskulus stapedius) Otot tensor timpani adalah otot kecil panjang yang berada 12 mm

diatas tuba eustachius. Otot ini melekat pada dinding semikanal tensor timpani. Kanal ini

terletak diatas liang telinga bagian tulang dan terbuka kearah liang telinga sehingga

disebut semikanal. Serabut -serabut otot bergabung dan menjadi tendon pada ujung

timpanisemikanal yang ditandai oleh prosesus kohleoform. Prosesus ini membuat tendon

tersebut membelok kearah lateral kedalam telinga tengah. Tendon berinsersi pada bagian

atas leher maleus. Muskulus tensor timpani disarafi oleh cabang saraf kranial ke 5. kerja

otot ini menyebabkan membran timpani tertarik kearah dalam sehingga menjadi lebih

tegang dan meningkatkan frekuensi resonansi system penghantar suara serta melemahkan

suara dengan freksuensi rendah.4

Otot stapedius adalah otot yang relatif pendek. Bermula dari dalam kanalnya

didalam eminensia piramid, serabut ototnya melekat ke perios kanal tersebut. Serabut-

serabutnya bergabung membentuk tendon stapedius yang berinsersi pada apek posteriorleher stapes. M. Stapedius disarafi oleh salah satu cabang saraf kranial ke 7 yang timbul

ketika saraf tersebut melewati m. stapedius tersebut pada perputarannya yang kedua.

Kerja m. stapedius menarik stapes ke posterior mengelilingi suatu pasak pada tepi

posterior basis stapes. Keadaan ini stapes kaku, memperlemah transmisi suara dan

meningkatkan frekuensi resonansi tulang-tulang pendengaran.4

Saraf Korda timpani

Merupakan cabang dari nervus fasialis masuk ke kavum timpani dari kanalikulus

posterior yang menghubungkan dinding lateral dan posterior. Korda timpani memasuki

telinga tengah bawah pinggir posterosuperior sulkus timpani danberjalan keatas depan

lateral keprosesus longus dari inkus dan kemudian ke bagian bawah leher maleus

tepatnya diperlekatan tendon tensor timpani. Setelah berjalan kearah medial menuju

ligamentum maleus anterior, saraf ini keluar melalui fisura petrotimpani. Korda timpani

juga mengandung jaringan sekresi parasimpatetik yang berhubungan dengan kelenjar

ludah sublingual dan submandibula melalui ganglion submandibular. Korda timpani

memberikan serabut perasa pada 2/3 depan lidah bagian anterior.4


6/28

6

Saraf fasial

Saraf fasial terutamaterdiri dari dua komponen yang berbeda, yaitu :4

1. Saraf motorik untuk otot-otot yang berasal dari lengkung brankial kedua

(faringeal) yaitu otot ekspresi wajah, stilohioid, posterior belly m. Digastrik dan

m. stapedius.

2. Saraf intermedius yang terdiri dari saraf sensori dan sekretomotor parasimpatetis

preganglionik yang menuju ke semua glandula wajah kecuali parotis.

Vaskularisasi kavum timpani

Pembuluh-pembuluh darah yang memberikan vaskularisasi kavum timpani

adalah arteri-arteri kecil yang melewati tulang yang tebal. Sebagian besar pembuluh

darah yang menuju kavum timpani berasal dari cabang arteri karotis eksterna. Pada

daerah anterior mendapat vaskularisasi dari a. timpanika anterior, yang merupakan

cabang dari a. maksilaris interna yang masuk ke telinga tengah melalui fisura

petrotimpanika. Pada daerah posterior mendapat vaskularisasi dari a. timpanika psoterior,

yang merupakan cabang dari a. mastoidea yaitu a. stilomastoidea. Pada daerah superior

mendapat perdarahan dari cabang a. meningea media juga a. petrosa superior, a.

timpanika superior dan ramus inkudomalei. Pembuluh vena kavum timpani berjalanbersama-sama dengan pembuluh arteri menuju pleksus venosus pterigoid atau sinus

petrosus superior. Pembuluh getah bening kavum timpani masuk ke dalam pembuluh

getah bening retrofaring atau ke nodulus limfatikus parotis.4

Tuba Eustachius

Tuba eustachius disebut juga tuba auditory atau tuba faringotimpani. bentuknya

seperti huruf S. Tuba ini merupakan saluran yang menghubungkan kavum timpani

dengan nasofaring. Pada orang dewasa panjang tuba sekitar 36 mm berjalan ke bawah,

depan dan medial dari telinga tengah 13 dan pada anak dibawah 9 bulan adalah 17,5 mm.

2,4

Tuba terdiri dari 2 bagian yaitu :4

1. Bagian tulang terdapat pada bagian belakang dan pendek (1/3 bagian).

2. Bagian tulang rawan terdapat pada bagian depan dan panjang (2/3 bagian).

Bagian tulang sebelah lateral berasal dari dinding depan kavum timpani, dan

bagian tulang rawan medial masuk ke nasofaring. Bagian tulang rawan ini berjalan kearah

posterior, superior dan medial sepanjang 2/3 bagian keseluruhan panjang tuba (4 cm),


7/28

7

kemudian bersatu dengan bagian tulang atau timpani. Tempat pertemuan itu merupakan

bagian yang sempit yang disebut ismus. Bagian tulang tetap terbuka, sedangkan bagian

tulang rawan selalu tertutup dan berakhir pada dinding lateral nasofaring. Pada orang

dewasa muara tuba pada bagian timpani terletak kira-kira 2-2,5 cm, lebih tinggi

dibanding dengan ujungnya nasofaring. Pada anak-anak, tuba pendek, lebar dan letaknya

mendatar maka infeksi mudah menjalar dari nasofaring ke telinga tengah. Tuba dilapisi

oleh mukosa saluran nafas yang berisi sel-sel goblet dan kelenjar mucus dan memiliki

lapisan epitel bersilia didasarnya. Epitel tuba terdiri dari epitel selinder berlapis dengan

sel selinder. Disini terdapat silia dengan pergerakannya ke arah faring. Sekitar ostium

tuba terdapat jaringan limfosit yang dinamakan tonsil tuba.2,4

Otot yang berhubungan dengan tuba eustachius yaitu :4

1. M. tensor veli palatini

2. M. elevator veli palatini

3. M. tensor timpani

4. M. salpingofaringeus

Fungsi tuba eustachius sebagai ventilasi telinga yaitu mempertahankan

keseimbangan tekanan udara didalam kavum timpani dengan tekanan udara luar, drenase

sekret dari kavum timpani ke nasofaring dan menghalangi masuknya sekret darinasofaring ke kavum timpani.

2,4

Prosesus Mastoideus

Rongga mastoid berbentuk seperti bersisi tiga dengan puncak mengarah ke

kaudal. Atap mastoid adalah fosa kranii media. Dinding medial adalah dinding lateral

fosa kranii posterior. Sinus sigmoid terletak dibawah duramater pada daerah ini. Pada

dinding anterior mastoid terdapat aditus ad antrum. Aditus antrum mastoid adalah suatu

pintu yang besar iregular berasal dari epitisssmpanum posterior menuju rongga antrum

yang berisi udara, sering disebut sebagai aditus ad antrum. Dinding medial merupakan

penonjolan dari kanalis semisirkularis lateral. Dibawah dan sedikit ke medial dari

promontorium terdapat kanalis bagian tulang dari n. fasialis. Antrum mastoid adalah sinus

yang berisi udara didalam pars petrosa tulang temporal. Berhubungan dengan telinga

tengah melalui aditus dan mempunyai sel-sel udara mastoid yang berasal dari dinding-

dindingnya.4

Antrum sudah berkembang baik pada saat lahir dan pada dewasa mempunyai

volume 1 ml, panjang dari depan kebelakang sekitar 14 mm, daria atas kebawah 9mm dan


8/28

8

dari sisi lateral ke medial 7 mm. Dinding medial dari antrum berhubungan dengan kanalis

semisirkularis posterior dan lebih ke dalam dan inferiornya terletak sakus endolimfatikus

dan dura dari fosa kranii posterior. Atapnya membentuk bagian dari lantai fosa kranii

media dan memisahkan antrum dengan otak lobus temporalis. Dinding posterior terutama

dibentuk oleh tulang yang menutupi sinus. Dinding lateral merupakan bagian dari pars

skumosa tulang temporal dan meningkat ketebalannya selama hidup dari sekitar 2 mm

pada saat lahir hingga 12-15 mm pada dewasa. Prosesus mastoid sangat penting untuk

sistem pneumatisasi telinga. Pneumatisasi didefinisikan sebagai suatu proses

pembentukan atau perkembangan rongga-rongga udara didalam tulang temporal, dan sel-

sel udara yang terdapat didalam mastoid adalah sebagian dari sistem pneumatisasi yang

meliputi banyak bagian dari tulang temporal. Sel-sel prosesus mastoid yang mengandung

udara berhubungan dengan udara didalam telinga tengah. Bila prosesus mastoid tetap

berisi tulang-tulang kompakta dikatakan sebagai pneumatisasi jelek dan sel-sel yang

berpneumatisasi terbatas pada daerah sekitar antrum. 4

B. KLASIFIKASI

OMSK dapat dibagi atas 2 tipe yaitu :2,4

1.

Tipe tubotimpani = tipe jinak = tipe aman = tipe rhinogen.Penyakit tubotimpani ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars

tensa dan gejala klinik yang bervariasi dari luas dan keparahan penyakit.

Beberapa faktor lain yang mempengaruhi keadaan ini terutama patensi tuba

eustachius, infeksi saluran nafas atas, pertahanan mukosa terhadap infeksi yang

gagal pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah, disamping itu campuran

bakteri aerob dan anaerob, luas dan derajat perubahan mukosa, serta migrasi

sekunder dari epitel skuamous. Sekret mukoid kronis berhubungan dengan

hiperplasia goblet sel, metaplasia dari mukosa telinga tengah pada tipe respirasi

dan mukosiliar yang jelek.2,4

Secara klinis penyakit tubotimpani terbagi atas:

a. Penyakit aktif

Pada jenis ini terdapat sekret pada telinga dan tuli. Biasanya didahului

oleh perluasan infeksi saluran nafas atas melalui tuba eutachius, atau setelah

berenang dimana kuman masuk melalui liang telinga luar. Sekret bervariasi dari

mukoid sampai mukopurulen. Ukuran perforasi bervariasi dari sebesar jarum

sampai perforasi subtotal pada pars tensa. Jarang ditemukan polip yang besar


9/28

9

pada liang telinga luas. Perluasan infeksi ke sel-sel mastoid mengakibatkan

penyebaran yang luas dan penyakit mukosa yang menetap harus dicurigai bila

tindakan konservatif gagal untuk mengontrol infeksi, atau jika granulasi pada

mesotimpanum dengan atau tanpa migrasi sekunder dari kulit, dimana kadang-

kadang adanya sekret yang berpulsasi diatas kuadran posterosuperior.4

b. Penyakit tidak aktif

Pada pemeriksaan telinga dijumpai perforasi total yang kering dengan

mukosa telinga tengah yang pucat. Gejala yang dijumpai berupa tuli konduktif

ringan. Gejala lain yang dijumpai seperti vertigo, tinitus,atau suatu rasa penuh

dalam telinga.4

Faktor predisposisi pada penyakit tubotimpani :4

1. Infeksi saluran nafas yang berulang, alergi hidung, rhinosinusitis kronis.

2. Pembesaran adenoid pada anak, tonsilitis kronis.

3. Mandi dan berenang dikolam renang, mengkorek telinga dengan alat yang

terkontaminasi.

4. Malnutrisi dan hipogammaglobulinemia.

5. Otitis media supuratif akut yang berulang.

2. Tipe atikoantral = tipe ganas = tipe tidak aman = tipe tulang

Pada tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan berbahaya. Penyakit

atikoantral lebih sering mengenai pars flasida dan khasnya dengan terbentuknya

kantong retraksi yang mana bertumpuknya keratin sampai menghasilkan

kolesteatom. Kolesteatom adalah suatu massa amorf, konsistensi seperti mentega,

berwarna putih, terdiri dari lapisan epitel bertatah yang telah nekrotis.2,4

Tabel Perbedaan Antara Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) Benigna &

Maligna5


10/28

10

C. ETIOLOGI

Terjadi OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak,

jarang dimulai setelah dewasa. Faktor infeksi biasanya berasal dari nasofaring

(adenoiditis, tonsilitis, rinitis, sinusitis), mencapai telinga tengah melalui tuba

Eustachius. Fungsi tuba Eustachius yang abnormal merupakan faktor predisposisi yang

dijumpai pada anak dengan cleft palate dan Downs syndrom. Adanya tuba patulous,

menyebabkan refluk isi nasofaring yang merupakan faktor insiden OMSK yang tinggi di

Amerika Serikat. Faktor Host yang berkaitan dengan insiden OMSK yang relatif tinggi

adalah defisiensi immun sistemik. Kelainan humoral (seperti hipogammaglobulinemia)

dan cell-mediated (seperti infeksi HIV, sindrom kemalasan leukosit) dapat manifest

sebagai sekresi telinga kronis.3,4

Penyebab OMSK antara lain: 4,5

1. Lingkungan

Hubungan penderita OMSK dan faktor sosial ekonomi belum jelas, tetapi

mempunyai hubungan erat antara penderita dengan OMSK dan sosioekonomi,

dimana kelompok sosioekonomi rendah memiliki insiden yang lebih tinggi.

Tetapi sudah hampir dipastikan hal ini berhubungan dengan kesehatan secaraumum, diet, tempat tinggal yang padat.

2. Genetik

Faktor genetik masih diperdebatkan sampai saat ini, terutama apakah

insiden OMSK berhubungan dengan luasnya sel mastoid yang dikaitkan sebagai

faktor genetik. Sistem sel-sel udara mastoid lebih kecil pada penderita otitis

media, tapi belum diketahui apakah hal ini primer atau sekunder.

3. Otitis media sebelumnya.

Secara umum dikatakan otitis media kronis merupakan kelanjutan dari

otitis media akut dan / atau otitis media dengan efusi, tetapi tidak diketahui factor

apa yang menyebabkan satu telinga dan bukan yang lainnya berkembang menjadi

keadaan kronis


11/28

11

4. Infeksi

Bakteri yang di isolasi dari mukopus atau mukosa telinga tengah hampir

tidak bervariasi pada otitis media kronik yang aktif menunjukan bahwa metode

kultur yang digunakan adalah tepat. Organisme yang terutama dijumpai adalah

Gram-negatif, flora tipe-usus, dan beberapa organisme lainnya.

5. Infeksi saluran nafas atas

Banyak penderita mengeluh sekret telinga sesudah terjadi infeksi saluran

nafas atas. Infeksi virus dapat mempengaruhi mukosa telinga tengah

menyebabkan menurunnya daya tahan tubuh terhadap organisme yang secara

normal berada dalam telinga tengah, sehingga memudahkan pertumbuhan

bakteri.

6. Autoimun

Penderita dengan penyakit autoimun akan memiliki insiden lebih besar

terhadap otitis media kronis.

7.

AlergiPenderita alergi mempunyai insiden otitis media kronis yang lebih tinggi

dibanding yang bukan alergi. Yang menarik adalah dijumpainya sebagian

penderita yang alergi terhadap antibiotik tetes telinga atau bakteria atau toksin-

toksinnya, namun hal ini belum terbukti kemungkinannya.

8. Gangguan fungsi tuba eustachius.

Pada otitis kronis aktif, dimana tuba eustachius sering tersumbat oleh

edema tetapi apakah hal ini merupakan fenomen primer atau sekunder masih

belum diketahui. Pada telinga yang inaktif berbagai metode telah digunakan

untuk mengevaluasi fungsi tuba eustachius dan umumnya menyatakan bahwa

tuba tidak mungkin mengembalikan tekanan negatif menjadi normal.

Beberapa faktor-faktor yang menyebabkan perforasi membran

timpani menetap pada OMSK :4

- Infeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan

produksi sekret telinga purulen berlanjut.


12/28

12

- Berlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan

pada perforasi.

- Beberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui

mekanisme migrasi epitel.

- Pada pinggir perforasi dari epitel skuamous dapat mengalami pertumbuhan

yang cepat diatas sisi medial dari membran timpani. Proses ini juga

mencegah penutupan spontan dari perforasi.

Faktor-faktor yang menyebabkan penyakit infeksi telinga tengah

supuratif menjadi kronis majemuk, antara lain :4

- Gangguan fungsi tuba eustachius yang kronis atau berulang.

- Infeksi hidung dan tenggorok yang kronis atau berulang.

- destruksi anatomik tuba Eustachius parsial atau total

- Perforasi membran timpani yang menetap.

- Terjadinya metaplasia skumosa atau perubahan patologik menetap lainya

pada telinga tengah.

- Obstruksi menetap terhadap aerasi telinga atau rongga mastoid. Hal ini dapat

disebabkan oleh jaringan parut, penebalan mukosa, polip, jaringan granulasiatau timpanosklerosis.

- Terdapat daerah-daerah dengan sekuester atau osteomielitis persisten di

mastoid.

- Faktor-faktor konstitusi dasar seperti alergi, kelemahan umum atau

perubahan mekanisme pertahanan tubuh.

D. PATOFISIOLOGI

Otitis Media Supuratif Kronik tipe Maligna yaitu Suatu infeksi kronik pada

telinga tengah dan kavitas mastoid, dengan discharge yang keluar berulang atau

otorrhoea melalui perforasi membrane timpani.1 yang disertai dengan kolesteatoma.

1,2

Kolesteatoma adalah suatu kista epiterial yang berisi deskuamasi epitel

(keratin). Deskuamasi terbentuk terus lalu menumpuk sehingga kolesteatoma

bertambah besar.2


13/28

13

Kolesteatoma dapat dibagi atas dua jenis :2,4

1. Kolesteatoma kongenital yang terbentuk pada masa embrionik dan ditemukan

pada telinga dengan membrane timpani utuh tanpa tanda-tanda infeksi. Lokasi

kolesteatom biasanya terletak di kavum timpani, daerah petrosus mastoid atau

di cerebellopontin angle. Kolesteatoma di cerebellopontin angle sering

ditemukan secara tidak sengaja oleh ahli saraf.

2. Kolesteatoma akuisital, yang terbentuk setelah anak lahir. jenis ini terbagi atas

dua :

a. Kolesteatoma akuisital primer

Kolesteatoma yang terbentuk tanpa didahului oleh perforasi membrane timpani.

Kolesteatoma timbul akibat terjadi proses invaginasi dari membrane timpani

pars flasida karena adanya tekanan negative di telinga tengah akibat gangguan

tuba (teori invaginasi)

b. Kolesteatoma akuisital sekunder

Kolesteatoma terbentuk setelah adanya perforasi membran timpani.

Kolesteatom terbentuk sebagai akibat dari masuknya epitel kulit dari liang

telinga (teori migrasi) atau terjadi akibat metaplasi mukosa kavum timpani

karena iritasi infeksi yang berlangsung lama (teori metaplasi).

Banyak teori yang diajukan sebagai penyebab kolesteatom didapat primer, tetapi

sampai sekarang belum ada yang bisa menunjukan penyebab yang sebenarnya.

Teori-teori itu antara lain : 4

1. Tekanan negatif dalam atik, menyebabkan invaginasi pars flasida dan

pembentukan kista.

2. Metaplasia mukosa telinga tengah dan atik akibat infeksi

3. Hiperplasia invasif diikuti terbentuknya kista dilapisan basal epidermis pars

flasida akibat iritasi oleh infeksi.

4. Sisa-sisa epidermis kongenital yang terdapat di daerah atik.

5. Hiperkeratosis invasif dari kulit liang telinga bagian dalam

Massa kolesteatoma ini akan menekan dan mendesak organ disekitarnya serta

menimbulkan nekrosis terhadap tulang. Terjadinya proses nekrosis terhadap tulang

diperhebat oleh karena pembentukan reaksi asam oleh pembusukkan bakteri. Proses

nekrosis tulang ini mempermudah timbulnya komplikasi seperti labirinitis, meningitis dan

abses otak.2


14/28

14

Kolesteatoma merupakan media yang baik untuk tempat pertumbuhan kuman

(infeksi), yang paling sering adalah proteus dan pseudomonas aeruginosa. Sebaliknya,

infeksi dapat memicu respon imun local yang mengakibatkan produksi berbagai mediator

inflamasi dari berbagai sitokin. Sitokin yang di identifikasi terdapat pada matrik

kolesteatoma adalah interleukin-1 (IL-1), interleukin-6, tumor necrosis factor-a (TNF-a)

dan transforming growth factor (TGF). Zat-zat ini dapat menstimulasi sel-sel keratinosit

matriks kolesteatoma bersifat hiperproliferatif, destruktif dan mampu berangiogenesis.2

Jenis perforasi membrane timpani :2

Ada 3 tipe perforasi membran timpani berdasarkan letaknya, yaitu :

1.

Perforasi sentral (sub total).

Letak perforasi di sentral dan pars tensa membran timpani. Seluruh tepi

perforasi masih mengandung sisa membran timpani.

2. Perforasi marginal.

Sebagian tepi perforasi langsung berhubungan dengan anulus atau sulkus

timpanikum.

3. Perforasi atik.

Letak perforasi di pars flaksida membran timpani, berhubungan dengan

primary acquired cholesteatoma.

E. PENEGAKKAN DIAGNOSA

1. Anamnesa

1. Telinga berair(otorrhoe)

Sekret bersifat purulen (kental, putih) atau mukoid (seperti air dan

encer) tergantung stadium peradangan. Sekret yang mukus dihasilkan oleh

aktivitas kelenjar sekretorik telinga tengah dan mastoid. Pada OMSK tipe jinak,

cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai

reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi.

Keluarnya secret biasanya hilang timbul. Meningkatnya jumlah sekret dapat

disebabkan infeksi saluran nafas atas atau kontaminasi dari liang telinga luar

setelah mandi atau berenang. Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai

adanya sekret telinga. Sekret yang sangat bau, berwarna kuning abu-abu kotor

memberi kesan kolesteatoma dan produk degenerasinya. Dapat terlihat keping-

keping kecil, berwarna putih, mengkilap. Pada OMSK tipe ganasunsur mukoid

dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa


15/28

15

secara luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan

granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang

mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah

kemungkinan tuberkulosis.1,4

2. Gangguan pendengaran

Ini tergantung dari derajat kerusakan tulang-tulang pendengaran.

Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran.

Gangguan pendengaran mungkin ringan sekalipun proses patologi sangat hebat,

karena daerah yang sakit ataupun kolesteatom, dapat menghambat bunyi dengan

efektif ke fenestra ovalis. Bila tidak dijumpai kolesteatom, tuli konduktif kurang

dari 20 db ini ditandai bahwa rantai tulang pendengaran masih baik. Kerusakan

dan fiksasi dari rantai tulang pendengaran menghasilkan penurunan

pendengaran lebih dari 30 db. Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak

perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran

suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli

konduktif berat karena putusnya rantai tulang pendengaran, tetapi sering kali

juga kolesteatom bertindak sebagai penghantar suara sehingga ambangpendengaran yang didapat harus di interpretasikan secara hati-hati. Penurunan

fungsi kohlea biasanya terjadi perlahan-lahan dengan berulangnya infeksi

karena penetrasi toksin melalui jendela bulat (foramen rotundum) atau fistel

labirin tanpa terjadinya labirinitis supuratif. Bila terjadinya labirinitis supuratif

akan terjadi tuli saraf berat, hantaran tulang dapat menggambarkan sisa fungsi

kohlea.1,4

3. Otalgia (nyeri telinga)

Nyeri tidak lazim dikeluhkan penderita OMSK, dan bila ada merupakan

suatu tanda yang serius. Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya

drainase pus. Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan

pengaliran sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau

ancaman pembentukan abses otak. Nyeri telinga mungkin ada tetapi mungkin

oleh adanya otitis eksterna sekunder. Nyeri merupakan tanda berkembang

komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus

lateralis. 1,


16/28


17/28

17

tergantung dari hasil pemeriksaan (audiometri atau test berbisik). Derajat

ketulian ditentukan dengan membandingkan rata-rata kehilangan intensitas

pendengaran pada frekuensi percakapan terhadap skala ISO 1964 yang ekivalen

dengan skala ANSI 1969. Derajat ketulian dan nilai ambang pendengaran

menurut ISO 1964 dan ANSI 1969.4

Derajat ketulian Nilai ambang pendengaran :4

- Normal : -10 dB sampai 26 dB

- Tuli ringan : 27 dB sampai 40 dB

- Tuli sedang : 41 dB sampai 55 dB

-

Tuli sedang berat : 56 dB sampai 70 dB

- Tuli berat : 71 dB sampai 90 dB

- Tuli total : lebih dari 90 dB.

Evaluasi audimetri penting untuk menentukan fungsi konduktif dan fungsi

kohlea. Dengan menggunakan audiometri nada murni pada hantaran udara dan

tulang serta penilaian tutur, biasanya kerusakan tulang-tulang pendengaran dapat

diperkirakan, dan bisa ditentukan manfaat operasi rekonstruksi telinga tengah untuk

perbaikan pendengaran. Untuk melakukan evaluasi ini, observasi berikut bias

membantu :4

1. Perforasi biasa umumnya menyebabkan tuli konduktif tidak lebih dari 15-20 dB

2. Kerusakan rangkaian tulang-tulang pendengaran menyebabkan tuli konduktif

30-50 dB apabila disertai perforasi.

3. Diskontinuitas rangkaian tulang pendengaran dibelakang membran yang masih

utuh menyebabkan tuli konduktif 55-65 dB.

4. Kelemahan diskriminasi tutur yang rendah, tidak peduli bagai manapun keadaan

hantaran tulang, menunjukan kerusakan kohlea parah.

Pemeriksaan audiologi pada OMSK harus dimulai oleh penilaian pendenga randengan

menggunakan garpu tala dan test Barani. Audiometri tutur dengan masking adalah

dianjurkan, terutama pada tuli konduktif bilateral dan tuli campur.


18/28

18

5. Pemeriksaan Radiologi.

a. Proyeksi Schuller

Memperlihatkan luasnya pneumatisasi mastoid dari arah lateral dan atas.

Foto ini berguna untuk pembedahan karena memperlihatkan posisi sinus

lateral dan tegmen.

b. Proyeksi Mayer atau Owen,

Diambil dari arah dan anterior telinga tengah. Akan tampak gambaran

tulang-tulang pendengaran dan atik sehingga dapat diketahui apakah

kerusakan tulang telah mengenai struktur-struktur.

c. Proyeksi Stenver

Memperlihatkan gambaran sepanjang piramid petrosus dan yang lebih

jelas memperlihatkan kanalis auditorius interna, vestibulum dan kanalis

semisirkularis. Proyeksi ini menempatkan antrum dalam potongan melintang

sehingga dapat menunjukan adanya pembesaran.

d. Proyeksi Chause III

Memberi gambaran atik secara longitudinal sehingga dapat

memperlihatkan kerusakan dini dinding lateral atik. Politomografi dan atau

CT scan dapat menggambarkan kerusakan tulang oleh karena kolesteatom.

6. Kultur

TANDA KLINIS

Tanda-tanda klinis OMSK tipe maligna :4

1. Adanya Abses atau fistel retroaurikular

2. Jaringan granulasi atau polip diliang telinga yang berasal dari kavum timpani.

3. Pus yang selalu aktif atau berbau busuk (aroma kolesteatom)

4. Foto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom.

F. TERAPI

Prinsip dari OMSK tibe maligna adalah pembedahan yaitu mastoidektomi.

Terapi konservatif medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum

dilakukan pembedahan. Bila terdapat abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum

mastoidektomi.


19/28

19

I. Terapi Pembedahan

Ada beberapa jenis pembedahan atau tehnik operasi yang dapat dilakukan pada

OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna, antara lain: 2

1. Mastoidektomi sederhana (Simple mastoidectomy)

Operasi ini dilakukan pada OSMK tipe aman atau benigna yang dengan

pengobatan konservatif tidak sembuh. Dengan tindakan operasi ini dilakukan

pembersihan ruang mastoid dari jaringan patologik. Tujuannya adalah supaya

infeksi tenang dan telinga tidak berair lagi. Pada operasi ini fungsi pendengaran

tidak diperbaiki.2

2.

Mastoidektomi radikal

Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe maligna dengan infeksi atau

kolesteatoma yang sudah menyabar luas. Pada operasi ini rongga mastoid dan

kavum timpani dibersihkan dari semua jaringan patologik. Dinding batas antara

liang telinga luar dan tengah dengan rongga mastoid diruntuhkan, sehingga ketiga

daerah tersebut menjadi satu ruangan. Tujuan operasi ini adalah untuk membuang

jaringan patologik dan mencegah komplikasi ke intracranial. Fungsi pendengarantidak diperbaiki. Kerugian operasi ini adalah pasien tidak diperbolehkan berenang.

Pasien harus datang teratur untuk kontrol.2

3. Mastoidektomi radikal dengan modifikasi

Operasi ini dilakukan pada OMSk dengan kolesteatoma di daerah atik,

tetapi belum merusak kavum timpani. Seluruh rongga mastoid dibersihkan dan

dinding posterior liang telinga direndahkan. Tujuan operasi ini adalah untuk

membuang jaringa patologik dari rongga mastoid, dan mempertahankan

pendengaran yang masih ada.2

4.

Miringoplasti

Operasi ini merupakan jenis timpanoplasti yang paling ringan, dikenal

dengan timpanoplasti tipe I. Rekonstruksi hanya dilakukan pada membran

timpani. Tujuan operasi ini ialah untuk mencegah berulangnya infeksi telinga

tengah pada OMSK tipe aman dengan perforasi menetap. Operasi ini dilakukan


20/28

20

pada OMSK tipe aman atau benigna yang sudah tenang dengan ketulian ringan

yang hanya disebabkan oleh perforasi membrane timpani.2

5. Timpanoplasti

Operasi ini dikerjakan pada OMSK tipe aman dengan kerusakan yang

lebih berat atau OMSK tipe aman/benigna yang tidak bisa ditenangkan dengan

pengobatan medikamentosa. Tujuan operasi ialah untuk menyembuhkan penyakit

serta memperbaiki pendengaran. Pada operasi ini selain rekonstruksi membrane

timpani sering kali harus dilakukan juga rekonstruksi tulang pendengaran.

Berdasarkan bentuk rekonstruksi tulang pendengaran yang dilakukan maka

dikenal istilah timpanoplasti tipe II, III, IV, dan V. sebelum rekostruksi

dikerjakan lebih dulu dilakukan eksplorasi kavum timpani dengan atau tanpa

mastoidektomi, untuk membersihkan jaringan patologis. Tidak jarang pula

operasi ini terpaksa dilakukan dua tahap dengan jarak waktu 6 s/d 12 bulan. 2

6. Pendekatan ganda timpanoplasti (Combined approach tympanoplasty)

Operasi ini merupakan teknik timpanoplasti yang dikerjakan pada kasus

OMSK tipe bahaya atau OMSK tipe aman dengan jaringan granulasi yang luas.Tujuan operasi untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran

tanpa melakukan teknik mastoidektomi radikal (tanpa meruntuhkan dinding

posterior liang telinga). Membersihkan kolesteatoma dan jaringan granulasi di

kavum timpani, dikerjakan melalui dua jalan (combined approach) yaitu melalui

liang telinga dan rongga mastoid dengan melakukan timpanotomi posterior.

Teknik operasi ini pada OMSK tipe bahaya belum disepakatioleh para ahli karena

sering terjadi kekambuhan kolesteatoma.2

II. Terapi konservatif

Ada 3 cara terapi konservatif (medikamentosa) otitis media supuratif kronik

(OMSK) benigna, yaitu :4

1. Obat pencuci telinga. Bahannya H2O2 3%. Berikan selama 3-5 hari. Pengobatan

ini kita berikan bila sekret telinga keluar terus-menerus.

2. Obat tetes telinga. Lanjutkan memberikan obat tetes telinga yang mengandung

antibiotik & kortikosteroid setelah sekret yang keluar telah berkurang. Jangan

berikan selama lebih 1-2 minggu secara berturut-turut. Juga hindari pemberiannya


21/28

21

pada otitis media supuratif kronik OMSK) tenang. Hal ini disebabkan semua

antibiotik tetes telinga bersifat ototoksik.

3. Obat antibiotik. Berikan antibiotik oral golongan ampisilin atau eritromisin

sebelum hasil tes resistensi obat kita terima. Berikan eritromisin jika pasien alergi

terhadap golongan penisilin. Berikan ampisilin asam klavulanat bila terjadi

resistensi ampisilin.

G. KOMPLIKASI

Komplikasi otitis media terjadi apabila sawar (barrier) pertahanan telinga

tengah yang normal dilewati, sehingga memungkinkan infeksi menjalar ke struktur

disekitarnya. Pertahanan pertama ini adalah mukosa kavum timpani yang juga

seperti mukosa saluran napas, mampu melokalisir nyeri. Bila sawar ini runtuh masih

ada sawar yang kedua yaitu dinding tulang kavum timpani dan mastoid. Bila sawar

ini runtuh maka struktur lunak disekitarnya akan terkena. Runtuhnya periosteum

akan menyebabkan terjadinya abses subperiosteal. Apabila infeksi mengarah

kedalam, ke tulang temporal, maka akan menyebabkan paresis nervus fasialis dan

labirinitis. Bila infeksi mengarah ke kranial, akan menyebabkan abses ekstradural,

tromboflebitis sinus lateralis, meningitis dan abses otak. Bila sawar tulangterlampaui, suatu dinding pertahanan ketiga yaitu jaringan granulasi akan terbentuk.

2

Adams dkk (1989) mengemukakan klasifikasi sebagai berikut :2

A. Komplikasi ditelinga tengah :

1. Perforasi persisten

2. Erosi tulang pendengaran

3. Paralisis nervus fasial

B. Komplikasi telinga dalam

1. Fistel labirin

2. Labirinitis supuratif

3. Tuli saraf ( sensorineural)

C. Komplikasi ekstradural

1. Abses ekstradural

2. Trombosis sinus lateralis

3. Petrositis


22/28

22

D. Komplikasi ke susunan saraf pusat

1. Meningitis

2. Abses otak

3. Hindrosefalus otitis

Shambough (2003) membagi komplikasi otitis media menjadi :2

a. Komplikasi intratemporal

- Perforasi membrane timpani

- Mastoiditis akut

- Paresis n. Fasialis

- Labirinitis

- petrositis

b. Komplikasi ekstratemporal

- Abses subperiosteal

c. Komplikasi intracranial

- Abses otak

- Tromboplebitis

-

Hidrosefalus otikus- Empiema subdura

- Abses subdural/ ekstradura

Perjalanan komplikasi infeksi telinga tengah ke intra kranial harus melewati 3

macam lintasan : 4

1. Dari rongga telinga tengah ke selaput otak

2. Menembus selaput otak.

3. Masuk kejaringan otak.

1. Penyebaran ke selaput otak dapat terjadi akibat dari beberapa faktor

Melalui jalan yang sudah ada, seperti garis fraktur tulang temporal,

bagian tulang yang lemah atau defek karena pembedahan, dapat memudahkan

masuknya infeksi. Labirin juga dapat dianggap sebagai jalan penyebaran yang

sudah ada begitu telah terinfeksi, menyebabkan mudahnya infeksi ke fosa kranii

media. Jalan lain penyebaran ialah melalui tromboflebitis vena emisaria

menembus dinding mastoid ke dura dan sinus durameter. Tromboflebitis pada


23/28

23

susunan kanal haversian merupakan osteitis atau osteomielitis dan merupakan

faktor utama penyebaran menembus sawar tulang daerah mastoid dan telinga

tengah. 4

2. Penyebaran menembus selaput otak.

Dimulai begitu penyakit mencapai dura, menyebabkan pakimeningitis.

Dura sangat resisten terhadap penyebaran infeksi, akan menebal, hiperemi, dan

lebih melekat ketulang. Jaringan granulasi terbentuk pada dura yang terbuka, dan

ruang subdura yang berdekatan terobliterasi.4

3. Penyebaran ke jaringan otak.

Pembentukan abses biasanya terjadi pada daerah diantara ventrikel dan

permukaan korteks atau tengah lobus serebelum. Cara penyebaran infeksi ke

jaringan otak ini dapat terjadi baik akibat tromboflebitis atau perluasan infeksi ke

ruang Virchow Robin yang berakhir didaerah vaskular subkortek.


24/28

24

KESIMPULAN

Suatu infeksi kronik pada telinga tengah dan kavitas mastoid, dengan discharge

yang keluar berulang atau otorrhoea melalui perforasi membrane timpani.1

yang disertai

dengan kolesteatoma. OSMK ini dikenal dengan OSMK tipe bahaya atau OSMK tipe

tulang.2

Tanda-tanda klinis OMSK tipe maligna yaitu adanya Abses atau fistel

retroaurikular, jaringan granulasi atau polip diliang telinga yang berasal dari kavum

timpani, pus yang selalu aktif atau berbau busuk ( aroma kolesteatom)dan foto rontgen

mastoid adanya gambaran kolesteatom.

Prinsip Terapi dari OMSK tipe maligna adalah pembedahan, yaitu mastoidektomi

dg atau tanpa timpanoplasti. Terapi konservatif dg medikamentosa hanya terapi

sementara sebelum dilakukan pembedahan.


25/28

25

DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. 2004. Chronic Suppurative Otitis Media Burden of

Illness and Management Options. Child and Adolescent Health and Development

Prevention of Blindness and Deafness. Geneva, Switzerland

2. Djaafar. Z.A; Helmi; Restuti D.R. 2007. Kelainan Telinga Tengah pada Buku Ajar

Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher Ed. 6, Pg: 64-86.

Jakarta. FKUI

3. David Parry, MD et al. 2011. Chronic Suppurative Otitis Media. Diakses pada

tanggal 29 september 2012 dari http://emedicine.medscape.com/article/859501-

overview#showall

4. Muchtar, M. 2010. Otitis Media Supuratif Kronik. Diakses pada tanggal 30

september 2012 padahttp://magneticmadihah.blogspot.com/2010/09/otitis-media-

supuatif-kronik-referat.html

5. Risky & Roni. 2012. Otitis Media Supuratif Kronik.
http://magneticmadihah.blogspot.com/2010/09/otitis-media-supuatif-kronik-referat.htmlhttp://magneticmadihah.blogspot.com/2010/09/otitis-media-supuatif-kronik-referat.htmlhttp://magneticmadihah.blogspot.com/2010/09/otitis-media-supuatif-kronik-referat.htmlhttp://magneticmadihah.blogspot.com/2010/09/otitis-media-supuatif-kronik-referat.html


26/28

26

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

ILMU KESEHATAN TELINGA DAN TENGGOROK

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK MALIGNA

OLEH:

ALI JAHIDIN

07310013

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MALAHAYATI

RUMAH SAKIT KABANJAHE

SUMATRA UTARA


27/28

27

KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah

memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga makalah yang membahas tentang

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK MALIGNA ini dapat selesai sesuai

waktunya, makalah ini ditunjukan guna memenuhi tugas akhir Ilmu Kesehatan telinga

dan tenggorokan.

Saya ucapkan terimakasih kepada semua pihak yang membantu dalam pembuatan

makalah ini, makalah ini jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu penyusun

mengharapkan kritik dan saran guna kesempurnaan makalah ini dan guna perbaikan di

makalah selanjutnya.

Semoga makalah ini dapat memberikan manfaat bagi semua pembaca dan dapat

bermanfaat bagi Ilmu Kesehatan telinga dan tenggorokan pada khususnya.


28/28

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ......................................................................................................... I

Daftar Isi .................................................................................................................. II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi ................................................................................................. 1

B. Klasifikasi ............................................................................................ 8

C.

Etiologi ................................................................................................. 10

D. Patofisiologi ......................................................................................... 12

E. Penegakan diagnosa ............................................................................. 14

F. Terapi ................................................................................................... 18

G. Komplikasi ........................................................................................... 21

KESIMPULAN ........................................................................................................ 24

DAFTAR PUSTAKA

otitis media supuratif kronik tipe maligna.docx

Documents

Transcript of otitis media supuratif kronik tipe maligna.docx