POMR BEDAH koass
7
Summary of database Clue and Cue Problem List Initial DX Planning Dx Tx Monitoring Edukasi Identitas : Wanita, 37 tahun KU : Benjolan di payudara RPS : -Benjolan payudara kanan sejak 1 tahun ini - benjolan terasa nyeri seperti kemeng -Benjolan kira-kira sebesar telur puyuh dan ukuran benjolan tidak membesar sejak 1 tahun yang lalu - Tidak ada cairan abnormal yang keluar dari putting susu, tidak ada perubahan kulit, tidak ada pembengkakan, tidak terasa - Wanita, 37 tahun - massa et regio mamma dextra D 3cm, bulat, batas tegas, permukaan rata, konsistensi padat kenyal, mobile, tidak terfiksir pada dinding dada dan kulit, nyeri (+) - ulkus (-) - dimpling (-) - nodul satelit (-) - peau de orange (-) - inverted nipple (-) - Riwayat KB hormonal 6 tahun Tumor jinak mamma dekstra 1.1 FAM 1.2 Kista Mamma 1.3 Kelainan Fibrokisti k 1. FNAB 2. Mammografi 1.MRS 2. Infus RL 1500 cc/24 jam 3. Inj. Metamizole 3x1 gr iv 4. Konsul Sp. B operatif eksisi tumor 1. Keluhan Pasien 2. Vital Sign 3. Luka post op 1. Jelaskan kepada pasien bagaimana keadaan pasien saat ini 2. Jelaskan kepada pasien mengenai pemeriksaan penunjangya ng perlu dilakukan untuk menegakkan dan menyingkirk an diagnosis banding 3. Jelaskan kepada pasien rencana terapi yaitu dengan operasi untuk mengangkat tumor
description
pomr fam
Transcript of POMR BEDAH koass
Summary of database
Clue and Cue Problem List Initial DXPlanning
Dx Tx Monitoring EdukasiIdentitas : Wanita, 37 tahunKU : Benjolan di payudara RPS : -Benjolan payudara kanan sejak 1 tahun ini - benjolan terasa nyeri seperti kemeng-Benjolan kira-kira sebesar telur puyuh dan ukuran benjolan tidak membesar sejak 1 tahun yang lalu- Tidak ada cairan abnormal yang keluar dari putting susu, tidak ada perubahan kulit, tidak ada pembengkakan, tidak terasa gatal
RPD : - Terdapat benjolan di payudara kanan tahun 2012 dan benjolan di payudara kiri tahun 2013. Benjolan sudah di operasi dan di biopsi, dengan hasil PA tumor jinak payudara- Riwayat pemakaian KB hormonal suntik selama 6 tahun- HT, DM, Penyakit
- Wanita, 37 tahun - massa et regio mamma dextraD 3cm, bulat, batas tegas, permukaan rata, konsistensi padat kenyal, mobile, tidak terfiksir pada dinding dada dan kulit, nyeri (+)- ulkus (-)- dimpling (-)- nodul satelit (-)- peau de orange (-)- inverted nipple (-)- Riwayat KB hormonal 6 tahun
Tumor jinak mamma dekstra
1.1 FAM1.2 Kista Mamma1.3 Kelainan
Fibrokistik
1. FNAB 2. Mammografi
1.MRS2. Infus RL 1500 cc/24 jam 3. Inj. Metamizole 3x1 gr iv4. Konsul Sp. B operatif eksisi tumor
1. Keluhan Pasien
2. Vital Sign3. Luka post op
1. Jelaskan kepada pasien bagaimana keadaan pasien saat ini 2. Jelaskan kepada pasien mengenai pemeriksaan penunjangyang perlu dilakukan untuk menegakkan dan menyingkirkan diagnosis banding3. Jelaskan kepada pasien rencana terapi yaitu dengan operasi untuk mengangkat tumor4. Jelaskan komplikasi dan prognosis apabila tidak segera ditangani
keganasan, sakit kuning disangkal
RPK : Kakak pasien memiliki benjolan di payudara. HT, DM, Penyakit keganasan, sakit kuning disangkalR Sos :-Pasien bekerja sebagai karyawan swasta- Sering mengkonsumsi makanan cepat saji
Pem. Fisik :Keadaan umum : cukupGCS : 456 composmentisVital SignT : 126/77 mmHgN : 74x/menit, regulerRR : 22x / menitt axilla : 36,9 oC
Kepala : anemis (-)Icterus (-)Sianosis (-)Dyspnea (-)Leher : deviasi trachea (-)pembesaran KGB (-)
Thorax : Pulmo:I: simetris, retraksi
-/-, luka post op (+)P: simetris, stem fremitus kanan=kiriP: sonorA: vesikuler/vesikuler, rokhi -/-, wheezing -/- Cor:I: tidak tampak ictus cordisP: ictus cordi stidak teraba, thrill (-)P: batas jantung kiri ICS V LMCS, batas jantung kanan ICS IV linea sternalis dekstra, batas pinggang jantung ics III LPSSA: S1 S2 tunggal, murmur -, gallop -
Abdomen : I: flat, jaringan parut -, bekas op -, darm contour –A: BU (+) NP: supel, nyeri tekan -P: tymphani
Ekstremitas : Aie -, akral HKM, CRT < 2’
Status lokalis R/ mamma sinistra
I: luka post op (+), kemerahan
(-),benjolan (-), ulkus (-), dimpling (-), nodul satelit (-), peau de orange (-), inverted nipple (-), sekret (-)P: tidak teraba benjolan abnormal
R/ Mamma dekstraI: luka post op (+), kemerahan (-),benjolan (-), ulkus (-), dimpling (-), nodul satelit (-), peau de orange (-), inverted nipple (-), sekret (-)P: teraba massa D 3 cm, bentuk bulat, permukaan rata, konsistensi padat kenyal, mobile, tidak terfiksir pada dinding dada dan kulit, nyeri tekan (+)
R/ Axila dekstra-sinistraTidak tampak benjolan dan tidak teraba benjolan
