CONTOH

MODEL BB-7

SURAT PERNYATAANPENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama lengkap : Indra Jaya Rajagukguk, SH2. Tempat dan tanggal : Pamingke

lahir/umur 22 Februari 1979 / 29 tahun;3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)4. Agama : Kristen5. Pekerjaan : Pengacara6. Alamat tempat tinggal : Sarijadi Flat Q / I No. 4

RT/RW 008/006, Kel. SarijadiKota Bandung

Menyatakan dengan sungguh-sungguh, bahwa saya mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil/Anggota Tentara Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia/pengurus pada Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik daerah/badan lain*) yang anggarannya bersumber dari keuangan Negara (APBN/APBD). Pernyataan pengunduran diri saya ini, tidak akan ditarik kembali. Surat pernyataan ini dilengkapi dengan surat keputusan pemberhentian dan/atau surat keterangan bahwa pengunduran diri saya telah diterima dan diteruskan oleh instansi terkait sesuai dengan peraturan perundang-undangan**).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf k dan ayat (2) huruf h Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.

Bandung, 4 Agustus 2008Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000,-

( Indra Jaya Rajagukguk, SH )

Mengetahui,Pimpinan Partai Politik Tingkat Kota Bandung (DPC Kota Bandung)

Partai Damai Sejahtera

Ketua Umum/Ketua(atau sebutan lain)*)

(Ibnu Pramono, SH, MM)

Sekretaris Jenderal/Sekretaris(atau sebutan lain)*)

CAP

(Davy Hermanus, S.PDU)Keterangan :*) Coret yang tidak diperlukan**) Dilampirkan Surat Keterangan dari Instansi.