STATUS ILMU KESEHATAN ANAKKEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA JAKARTA

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT RAJAWALI BANDUNG

Nama

: Juan Rollin Manu

Tanda Tangan

Nim

: 11-2012-030

..............................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap

: An.A

Agama

: Islam Tanggal lahir, umur: 2 Februari 2008, 5 tahun

Suku Bangsa: SundaJenis kelamin

: Laki-laki

Pendidikan: SDAlamat

: Jl. Pasir Kaliki Bandung

Tanggal masuk RS: 5 April 2013

IDENTITAS ORANG TUAAyah

: Tn.N

Ibu

: Ny.YUmur

: 30 tahun

Umur

: 27 tahun

Pendidikan: SMA

Pendidikan: SMA

Pekerjaan: Pedagang

Pekerjaan: PedagangSuku Bangsa: Jawa

Suku Bangsa: JawaAgama

: Islam

Agama

: Islam

Hubungan dengan orang tua: Anak kandung

ANAMNESIS

Diambil dari : Auto dan alloanamnesis ( ibu OS) 4 April 2013 pukul 10.00 WIBKeluhan Utama: panas badan Keluhan Tambahan: muntah, sakit saat menelanRiwayat Penyakit Sekarang:

Anak dibawa ke RS dengan keluhan panas badan sejak 1 hari SMRS, panas yang dirasakan awalnya tidak begitu tinggi, panas naik turun, baik siang sama dengan malam. Keluhan disertai dengan batuk pilek sejak 1 hari SMRS, batuk yang dirasakan kering dan tidak berdahak. Keluhan tidak disertai dengan muntah, sesak, perdarahan hidung, mulut atau tempat lain, dan penurunan kesadaran.

OS baru pertama kali merasakan sakit seperti ini, ibu os sempat member OS obat sanmol sirup dan komix kids, keluhan hilang sementara kemudian timbul lagi sehingga ibu OS membawa OS ke poli RS Rajawali.

Riwayat dalam keluarga dan lingkungan yang menderita demam berdarah tidak ada. Riwayat penyemprotan nyamuk demam berdarah 3 bulan yang lalu. Riwayat kontak dengan penderita dewasa batuk lama dan berdarah tidak ada. Riwayat merokok di dalam keluarga ada yaitu bapak OS. Riwayat penurunan berat badan selama sakit tidak ada, tetapi nafsu makan OS turun. Imunisasi BCG saat usia 1 bulan. Riwayat berpergian ke daerah pantai tidak ada. Riwayat Penyakit Dahulu

: tidak adaRiwayat Penyakit Keluarga

: tidak ada

Riwayat Prenatal/ Persalinan/ Postnatal:

Pemeriksaan prenatal di bidan tiap bulan secara teratur. Penyakit selama kehamilan tidak ada. Di dalam kandungan selama 39 minggu (cukup bulan). Lahir di rumah sakit, ditolong oleh dokter, jenis partus spontan dengan ekstraksi vakum. Berat badan lahir 3,1 kg, dengan panjang badan lahir 51 cm, langsung menangis saat lahir, tidak pucat, tidak kuning, tidak kejang, kelainan bawaan tidak ada. Pemeriksaan pos natal di bidan. Keadaan anak waktu lahir dalam keadaan baik. Riwayat Imunisasi :(+) BCG, pada umur 0 bulan

(+) DPT 3 kali, pada umur 2,4,6 bulan

(+) Polio 3 kali, pada umur 2,4,6 bulan

(+) Hep B pada umur 0,1, 6 bulan

(+) Campak, pada umur 9 tahunKeterangan: Imunisasi dasar lengkap tapi tidak dilakukan boosterRiwayat Tumbuh Kembang (Developmental History) :

Tumbuh kembang anak normal sesuai umurRiwayat Nutrisi: Riwayat konsumsi makanan tidak ada kelainanPEMERIKSAAN FISIK (5 April 2013)Status Generalis:

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentisTanda-tanda vital: TD :90/60 mmHg

Suhu: 37,9 0 C

RR : 26x/menit

HR :104 x/menit

Data Antropometri :

TB : 130 cm BB : 24 kg

BB/U: -2 sd -1

TB/U: -1 sd 0

BB/TB: -1 sd -2

Kesan: status gizi baikPemeriksaan Sistematis:Mata: Pupil isokor , Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, sekret (-), kelopak mata cekung -/-, refleks cahaya +/+Telinga : Normotia, liang telinga lapang, nyeri (-), cairan dari telinga (-).

Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-), pernapasan cuping hidung (-).Tenggorokan : Tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (+).

Leher

: Tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid, deviasi trakea (-)Thorax : Tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi sela iga, suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-), slem (-/-), crackles (-/-)

Abdomen: Supel, datar, turgor kulit kembali cepat, hepar lien tidak teraba, Bising usus (+) normalExtremitas: Akral hangat, tidak terdapat sianosis, capillary refill time < 2 detik, RL (-)PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak adaRINGKASAN ( RESUME)Anak laki-laki umur 5 tahun dibawa oleh orang tuanya ke poli RS Rajawali dengan keluhan panas dengan keluhan panas badan sejak 1 hari SMRS, panas yang dirasakan awalnya tidak begitu tinggi, kemudian panas naik turun, baik siang sama dengan malam. Keluhan disertai dengan batuk pilek sejak 1 hari SMRS, batuk kering yang tidak berdahak. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD :90/60 mmHg, suhu: 37,9 0 C, pernafasan 26x/menit, nadi 104 x/menit, dan faring hiperemis. DIAGNOSIS KERJA

ISPA e.c viral infectionDasar diagnosis: demam dan batuk kering dan faring hiperemisDIAGNOSIS BANDING

ISPA e.c bacterial infectionPEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN Pemeriksaan darah rutin Foto rontgen thoraks PA

PENATALAKSANAAN: Non Farmakologis

1. Bed rest2. Menjaga kebersihan mulut

3. Banyak minum air matang

4. Jaga kebersihan perorangan dan alat-alat makanan

5. Batasi makanan yang berminyak seperti gorengan dan es krim, makanan ringan (snack)Farmakologis1. Gliceryl guaicolate 150 mg, Dextrometorphan HBr 10 mg, dhypenhyndramine HCl 15 mg sirup 100ml 3x2 cth.2. Ibuprofen sirup 100 mg 3x1 cth 3. Multivitamin (Apyalis) sirup 1x1 cthPROGNOSISQuo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam: bonam

Quo ad sanationam: bonam

4