ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. WDI DUSUN II DESA PANGGUNG REJO KABUPATEN PRINGSEWU LAMPUNG

I. Identitas KlienNama: Ny. WUmur: 65 ThAgama: IslamPekerjaan: TaniPendidikan : Sekolah dasarSuku atau bangsa : JawaAlamat : RT 4 Dusun II Desa Panggung RejoStatus perkawinan : KawinTanggal pengkajian : 9 Mei 2015II. Status kesehatan saat iniPada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 9 Mei 2015 Ny. W sering mengeluh puusig. Dan pegal pegal pada bagian kaki dan punggung. P : Ny.W mengatakan sakit kepala disebabkan oleh karena Ny.W banyak Fikiran dan pegal pegalkarena sering pergi ke sawah.Q : Seperti ada yang mencengkram di bagian kepala dan rasa kesemutan pada bagian kakiR : Bagian kepala dan menjalar ke leher serta punggung serta kakiS : Ny.W mengatakan ketika sakit kepaladan pegal pegal maka aktivitas nya akan terganggu, skala (4).T : Sejak 1 tahun yang laluIII. Riwayat kesehatan masa laluNy. W mengatakan pernah memiliki riwayat hipertensi. Ny.W mengatakan sering minum kopi dan makan jengkol serta mlinjo.IV. Riwayat kesehatan keluargaNy. W mengatakan orang tuanya tidak memiliki riwayat penyakit parah.V. Tinjauan sistem1. Keadaan umumPenampilan umum : Klien tampak lemasKesadaran : Compos mentisTTV : TD 140/90 mmHg: RR 21x/ menit: N 80x/ menit: S 36 0C

2.IintegumenKulit klien tampak kering, dan sudah mulai kriput. Warna kuku transparan, bentuk cembung, tidak tampak adanya kotoran,, tidak terdapat lesi disekitar kuku.3. KepalaTidak ada lesi pada kulit kepala tampak bersih, rambut kelien tanpak putih/berubah kondisi baik tidak bercabang.4. MataPergerakan bola mata dapat di gerakan kekanan dan kekiri atas ke bawah kejelasan melihat cukup jelas ,konjung tiva anemis.5. Telinga Telinga kanan dan di kiri simestri tidak tampak ada nya serumen,klien dapan menjawab pertanyaan dengan jelas.6. Mulut dan tenggorokan Mukosa tampak kering,warna gigi putih kekuningan ,ada sebagian yg tidak ada,klien masih dapat membedakan rasa.7. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar teroid,tidak ada nyeri tekan,bisa di gerakan segala arah.8. Sistem pernapasan Pernapasan klien normal 21x/menit. Tidak ada bunyi tambahan ronchi dan wheezing.9. sistem perkemihanFrekuensi BAK 4 x sehari, warna urine kuning jernih , dengan bau yang khas(amoniak)10. Sistem KardiovaskulerIrama jantung reguler, frekuensi nadi 85 x/menit, tidak terjadi pembesaran pada kelenjar getah bening dan tidak terjadi peninggian pada vena jugularis, tekanan darah 180/90 mmHg.11. Sistem GastrointestinalTidak ada nyeri tekan pada saat di palpasi, bising usus 11 kali permenit.12. EkstremitasEkstremitas atasKedua tangan kanan dan kiri dapat digerakan ke segala arah dengan kulit keriput.Ekstremitas bawahKedua kaki kiri dan kanan dapat digerakan, tidak terdapat oedema, klien masih bisa berjalan tanpa alat bantu.13. Sistem Muskuloskeletal Tidak ada pembengkakan sendi, tidak terjadi deformitas, tidak ada masalah cara berjalan, kadang merasa nyeri punggung dan nyeri persendian jika Ny.W melakukan aktivitas yang melelahkan dan kurang istirahat.14. Sistem EndokrinIntoleransi pada cuaca dingin di tandai dengan sering kedinginan pada saat malam hari, dan untuk mengurangi rasa dingin nya klien mengenakan baju hangat dan selimut saat tidur.Klien mengatakan tidak menderita diabetes melitus/kencing manis, terjadi perubahan warna rambut(beruban)15.Sistem NeuroTidak ada masalah pada sistem neuro

6. Pengkajian psikososial dan spiritual 6.1 PsikososialKlien mengatakan hubungan klien dengan lansia yang lain baik, klien suka mengobrol dengan lansia yang lain dan lingkungan sekitar.

6.2 Identifikasi masalah emosionalPertanyaan tahap I 1. Apakah klien mengalami sukar tidur?Klien mengatakan mengalami sukar tidur, karena Ny.W terlalu banyak fikiran2. Apakah klien sering mengalami gelisah?Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan tidak merasa gelisah

3. Ada gangguan/masalah atau banyak fikiran?Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan banyak fikiran4. Apakah klien was-was atau kuatir?Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan tidak merasa was-was atau kuatirPertanyaan Tahap 21) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? (ya)2) Ada masalah atau banyak fikiran ? (ya)3) Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain ? (tidak)4) Mengunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ? (tidak)5) Cenderung mengurung diri ? (tidak)

6.3 Spiritual Menurut penuturan klien, klien sering melakukan sholat. Klien juga suka melakukan pengajian setiap 1 minggu sekali di masjid, dan klien yakin akan kematian, bahwa kematian itu rahasia Allah dan pasti akan terjadi.

7. Pengkajian fungsional klien A. KATZ indeks

INDEKS KATZ

SKOREKRITERIA

A

Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi

B

Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut

C

Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan

D

Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan

EKemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan

FKemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan

GKetergantungan pada enam fungsi tersebut

Lain-lainKetergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E, F dan G

Interprestasi :Klien mengatakan segala aktifitas masih bisa di kerjakan sendiri, seperti makan, BAB/BAK, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, mandi, dan berpindah.

B. Modifikasi dari bartel indeksNoKRIETERIADENGAN BANTUANMANDIRIKETERANGAN

1.Makan10Frekuensi: 3x sehariJumlah: 1 Porsi habisJenis: nasi+sayur dan lauk pauk.

2.Minum10Frekuensi: 4x sehari Jumlah: 4 gelas Jenis: air putih

3.Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya15

4.Personal toilet( cuci muka, menyisir, rambut, gosok gigi)5Frekuensi: Cuci muka tiap kali mandi dan wudhu.Menyisir rambut 1x sehariGosok gigi 2x sehari

5.Keluar masuk toilet ( mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram)10

6.Mandi15Frekuensi: 3x sehari

7.Jalan dipermukaan datar 5Klien berjalan sendiri

8.Naik turun tangga 10Klien mampu naik turun tangga sendiri

9.Mengenakan pakaian 10Klien mampu mrngenakan pakaina sendiri

10.Kontrol BAB 10Frekuensi: 1x sehari konsistensi padat

11.Kontrol BAK10Frekuensi: 3x sehariWarna: pekat

12.Olahraga/Latihan10Frekuensi: Tiap hariJenis: relaksasi

InterprestasiDengan skor 130 Ny. W termasuk mandiri

8. Pengkajian status mental gerontikA. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan short postable status Mental questioner (SPSMQ)

BENARSALAHNoPRTANYAAN

01Tanggal berapa hari ini?

02Hari apa sekarang?

03Apa nama tempat ini?

04Dimana alamat anda?

05Berapa umur anda?

06Kapan anda lahir? (Minimal tahun lahir)

07Siapa presiden indonesia sekarang?

08Siapa presiden indonesia sebelumnya?

09Siapa nama bunda?

Score total : 0Fungsi intelektual utuh

B. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Staus Exam)

NoASPEK KOGNITIFNILAI MAKSIMALNILAI KLIENKRIETERIA

1.Orientasi 52Meenyebutkan dengan benar: Tahun Musim Tanggal Hari Bulan

Orientasi53Dimana kita sekarang berada? Negara indonesia Propinsi Lampung Kota Pringsewu

2Registrasi33Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing msing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi (untuk disebukan).

3Perhatian dan kakulasi50Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tigkat. 93 86 79 72 65

4Mengingat33Mata klien untuk mengulangi ketiga obyek pad no 2 ( registrasi) tadi. Bilang benar, 1 point untuk masingmasing obyek.

5Bahasa92

2

3

3

3

1Tunjukan pada klien suatu benda dan tanyakan nama pada klien. (Misal jam tangan) (Misal pensil)Minta klien untuk mengulang kata berikut : tak ada jika dan, atau, tetapi. Bila benar nilai satu point. Pertanyaan benar 2 buah: tak ada, tetapiMinta klien untuk mengikuti perintah berikut terdiri dari 3 langkah: ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan taruh dilantai. Ambil kertas di tangan anda Lipatdua Taruh dilantai Perintahkan pada klien untuk hal berikut ( bila aktifitas sesuai perintah nilai 1 point) Tutup mata andaPerintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar. Tulis satu kalimat Menyalin gambar

Nilai total25

Interprestasi hasilDengan nilai skor 25 Tn S Aspek kognitif dari fungsi mental baik

8. Pengkajian depresi greatrik (YESEVAGE)Berikan jawab YA atau TIDAKa) Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? (YA)b) Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan atau minat atau kesenangan anda? (TIDAK)c) Apakah anda merasa bahwa hidup ini kosong belakang? (TIDAK)d) Apakah anda merasa sering bosan? (TIDAK)e) Apakah anda memiliki semangat yang baik setiap saat? ( YA)f) Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? (TIDAK)g) Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar hidup anda? ( YA)h) Apakah anda sering merasa tidak berdaya? ( YA )i) Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru? (YA) j) Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang? (YA)k) Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? (TIDAK)l) Apakah anda merasa berharga? (YA)m) Apakah anda merasa penuh semangat? (TIDAK)n) Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? (YA)o) Apakah anda pikr orang lain lebih baik keadaanya daripada anda? (YA)Interpesrtasi hasil 8 ( Kemingkinan depresi )

1. Pengkajian Skala Resiko Dekubitus Persepsi sensori1Terbatas penuh2Sangat terbatas3Agak terbatas4Tidak terbatas

KelembabanLembab konstanSangat lembabKadang lembabJarang lembab

AktivitasDi tempat tidurDi kursiKadang jalanJalan keluar

MobilisasiImobil penuhSangat terbatasKadang terbatasTidak terbatas

NutrisiSangat jelekTidak adekuatAdekuat Sempurna

Gesekan/cubitanMasalah Masalah resikoTidakada masalahSempurna

Total skor18

Intrepestasi : Ny.W tidak mempunyai resiko terkena dekubitus

9. Pengkajian resiko jatuh

a) The timep up and go (TUG Test) Mintalah lansia berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah ke depan, kembali ke kursi semula, mengangkat 1 kaki setinggi langkah, dan kembali duduk di kursi. < 10 Detik = Mobilitas bebas

A. Analisa data

NoSymptomEtiologi Problem

1DS : Klien mengatakan pusing kepala Kepala klien terasa berat. Skala 2

DO : TD 170/80 mmHg Peningkatan tekanan vascular serebral - Pelebaran pembuluh darah - Merangsang reseptor nyeri-gangguan rasa nyaman nyeriGangguan rasa nyaman nyeri

2DS : Klien mengatakan tidak nafsu makan Klien jarang minum Klien mengatakan makan 3 x sehari tapi tidak habis

DO:Mukosa keringKlien tamak lemas

Proses menua- Penurunan fungsi sisitem gastrointetinal menurun- Tidak nafsu makanPerubahan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan tekananvaskular serebral, ditandai dengan :DS : Klien mengatakan pusing kepala.Kepala terasa beratDO:TD 170/80 mmHg

2. Perubahan kebutuhan nutrisikurangdarikebutuhantubuhberhubungandengan penurunan fungsi system gastrointestinal.di tandai dengan:DS :Klien mengatakan tidak nafsu makanKlien jarang minumKlien mengatakan makan 3 x sehari tapi tidak habisDO:Mukosa keringKlien tamak lemas

C. PERENCANAAN ( NOC)

NoDiagnosa keperawatanPerencanaan

1Gangguan rasa nyaman nyeribd peningkatan tekananvaskular serebral. TujuanIntervensiRasional

Setelah dilakukan asuhan keperawatan gangguan rasa nyaman nyeri dapat teratasi dengan krieteria hasil : Klein tidak merasa pusing TD klien dalam batas normal-Kaji keadaan klien setiap hari-Observasi TTV-Anjurkan tirah baring jika klien merasa pusing -Anjurkan klien untuk tidak beraktifitas berat dan banyak istirahat

- Untuk mengetahui permasalahan yang dirasakan oleh klien-Untuk mengetahui keadaan/keluhan klien-Untuk meningkatkan relaksasi dan menurunkan rasa nyaman nyeri-Untuk menghindari tekanan serebral

2Perubahan kebutuhan nutrisikurangdarikebutuhantubuhbd penurunan fungsi system gastrointestinalSetelah dilakukan asuhan keperawatan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi dengan krieteria hasil: Nafsu makan bertambah Porsi makan klien habis-Anjurkan klien untuk makan dengan porsi sedikit tapi sering-Anjurkan kien untuk makan makanan yang disukainya-Sajikan makanan dengan hangat-Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi-Untuk meningkatkan nafsu makan-Untuk meningkatkan nafsu makan

D. IMPLEMENTASI (NIC)

NoTgl/JamDiagnosa keperawatanImplementasiEvaluasi

17 11- 2014 (10:00WIB)Gangguan rasa nyaman nyeribd peningkatan tekananvaskular serebral.-Mengobservasi TTV (10:00 wib)

-Menganjurkan klien untuk tidak beraktifitas berat dan banyak istirahat (10:15 wib)-Klien mengatakan kepalanya pusing

-Klien tampak paham apa yang kami jelaskan

27 11- 2014 (10:30WIB)Perubahan kebutuhan nutrisikurangdarikebutuhantubuhbd penurunan fungsi system gastrointestinal-Menganjurkan klien untuk makan dengan porsi sedikit tapi sering(10:30 wib)

-Menganjurkan keluarga untuk menyaajikan makanan dengan hangat(10:40 wib)

-Klien memahami anjuran kami

-Keluarga klien memahami anjuran kami

NoDiagnosa keperawatanEvaluasi

1Gangguan rasa nyaman nyeribd peningkatan tekananvaskular serebral.S:Setelah dilakukan penkes Klien mengatakan pusingnya sudah agak berkurang.O: Klien tampak lebih tenang, rileks.A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi

2Perubahan kebutuhan nutrisikurangdarikebutuhantubuhbd penurunan fungsi system gastrointestinalS: Setelah dilakukan penkes klien mengatakan ingin makanO: Klien tampak mengerti apa yang kami anjurkanA: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi