KONSENSUS PNEUMONIA 

Priyanti ZSBagian Pulmonologi FKUI/RSUP Persahabatan, Jakarta

 I.  PENDAHULUAN             Infeksi saluran napas bawah masih tetap merupakan masalah utama dalam bidang kesehatan, baik di negara yang sedang berkembang maupun yang sudah maju. Di SMF Paru RSUP Persahabatan tahun 2000 infeksi juga merupakan penyakit paru utama, 68.9% diantara penderita rawat jalan adalah kasus infeksi dan 12.07% diantaranya kasus nontuberkulosis. Pada rawat inap didapatkan sebesar 21.99%.1

Di Amerika dengan cara invasif penyebab pneumonia hanya ditemukan 50%.2  Penyebab pneumonia sulit ditemukan dan memerlukan waktu beberapa hari untuk mendapatkan hasilnya, maka pada pengobatan awal pneumonia diberikan antibiotika secara empiris. Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya infeksi saluran napas bawah2

 Beberapa faktor yang mempengaruhi timbulnya infeksi saluran napas bawah adalah :1.         Mekanisme pertahanan paru

Paru berusaha untuk mengeluarkan berbagai mikroorganisme yang terhirup partikel debu dan bahan-bahan lainnya yang terkumpul di dalam paru. Mekanisme ini antara lain adalah bentuk anatomis saluran napas, refleks batuk, sistem mukosilier, juga sistem fagositosis yang dilakukan oleh sel-sel tertentu dengan memfagosit pertikel-partikel yang mencapai permukaan alveoli. Bila fungsi ini berjalan baik maka bahan yang bersifat infeksius dapat dikeluarkan dari slauran napas, sehingga pada orang sehat tidak akan teradi infeksi serius. Infeksi saluran napas berulang terjadi akibat berbagai komponen sistem pertahanan paru yang tidak bekerja dengan baik.

 2.         Kolonisasi bakteri di saluran napas       Di dalam saluran napas atas banyak bakteri yang bersifat komensal. Bila jumlah mereka

semakin meningkat dan mencapai suatu konsentrasi yang cukup, kuman ini kemudian masuk ke saluran napas bawah dan paru. Akibat kegagalan mekanisme pembersihan saluran napas, keadaan ini akan bermanifestasi sebagai penyakit. Mikroorganisme yang tidak dapat menempel pada permukaan mukosa saluran napas akan ikut dengan sekresi saluran napas dan terbawa bersama mekanisme pembersihan, sehingga tidak terjadi kolonisasi. Proses menempelnya mikroorganisme pada permukaan mukosa saluran napas tergantung dari sistem pengenalan mikroorganisme tersebut oleh sel epitel.

 3.        Pembersihan saluran napas terhadap bahan infeksius

Saluran napas bawah dan paru berulangkali  dimasuki oleh berbagai mikroorganisme dari saluran napas atas, akan tetapi tidak menimbulkan sakit, ini menunjukkan terdapatnya suatu mekanisme pertahanan paru yang efisien sehingga dapat menyapu bersih mikroorganisme sebelum mereka bermultiplikasi dan menimbulkan penyakit. Pertahanan paru terhadap bahan-bahan berbahaya dan infeksius berupa refleks batuk, penyempitan saluran napas dengan konstraksi otot polos bronkus pada awal proses peradangan dan juga dibantu oleh responss imunitas humoral.

Definisi pneumonia       Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit dan lain-lain). Biasanya pneumonia yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak dimasukkan.3

Secara anatomis pneumonia dapat diklasifikasikan sebagai pneumonia lobaris, pneumonia segmentalis dan pneumonia lobaris yang lebih dikenal sebagai bronkopneumonia dan biasanya mengenai paru bagian bawah.3

 Etiologi            Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme, yaitu bakteri, virus, jamur dan protozoa. Pneumonia yang terdapat di masyarakat banyak disebabkan bakteri gram positif, sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri gram negatif dan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob.3

Cara pegambilan bahan untuk pemeriksaan bakteriologik dapat dengan cara dibatukkan(sputum), trantorakal aspirasi, transtrakeal aspirasi, bilasan/sikatan bronkus, BAL  Patogenesis         Dalam keadaan sehat, pada paru tidak akan terjadi pertumbuhan mikroorganisme, keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru. Terdapat  bakteri di dalam paru merupakan akibat ketidakseimbang antara daya tahan tubuh, mikroorganisme dan lingkungan, sehingga mikroorganisme dapat berkembang biak dan menimbulkan penyakit.             Masuknya mikroorganisme ke saluran napas dan paru dapat melalui berbagai cara yaitu : 4

1.       Inhalasi langsung dari udara2.       Aspirasi dari bahan-bahan yang ada di nasofaring ,orofaring dan isi lambung3.       Perluasan langsung dari tempat-tampet lain4.       Penyebaran secara hematogen 

Pada pneumonia biasanya mikroorganisme masuk secara inhalasi atau apsirasi. Umumnya mikroorganisme yang terdapat di saluran napas bagian atas sama dengan di saluran napas bagian bawah, akan tetapi pada beberapa penelitian tidak ditemukan jenis mikroorganisme yang sama.

 Untuk memudahkan penatalaksanaan maka secara klinsi pneumonia dapat dibagi atas :a.       “Community acquired pneumonia” (pneumonia komuniti)b.       “Hospital aquired” (nosocomial) pneumoniac.       Pneumonia pada “immunocompromised host” 

II.  PNEUMONIA KOMUNITI         

Pneumonia komuniti merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka kematian tinggi di dunia. Di Amerika pneumonia masih merupakan bahaya potensial yang mengancam kehidupan dan merupakan penyebab kematian ke 6 dari semua penyebab kematian serta peringkat pertama sebagai penyebab kematian penyakit infeksi.            Di Indonesia berdasarkan survei kesehatan rumah tangga (SKRT) tahun1992 yang dilakukan DepKes, pneumonia tergolong dalam penyakit infeksi akut saluran napas, merupakan penyakit terbanyak yang dijumpai dan sebagai penyebab kematian urutan  ke tiga.5

           Definisi Adalah pneumonia yang didapat di masyarakat, yaitu terjadi infeksinya di luar rumah sakit. Etiologi

 Untuk mendapatkan penyebab pneumonia dapat dilakukan dengan berbagai cara, yaitu :6

a.              Diagnosis pasti bila dilakukan dengan cara yang steril, bahan didapatkan dari darah, cairan pleura, transtrakeal aspirasi atau transtorakal aspirasi, kecuali ditemukan kuman yang bukan koloni di saluran napas atas seperti M.tuberculosis, Legionella, P.carinii

b.              Diagnosis tidak pasti (kemungkinan) : sputum, bahan yang didapatkan melalui   bronkoskopi (BAL, sikatan, bilasan bronkus dll)

 Cara invasif walaupun dapat menemukan penyebab pasti tidak dianjurkan, hanya digunakan pada kasus tertentu. IDSA menganjurkan pemeriksaan rutin kultur sputum dan kultur darah. Pemeriksaan gram harus dilakukan sebelum pemeriksaan kultur. Kriteria sputum bila ditemukan PMN > 25/LPB dan sel epitel < 10/LPB 

Penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan kuman gram positif dan dapat pula kuman atipik. Berdasarkan beberapa penelitian yang dilakukan di Bagian Pulmonologi RSUP Persahabatan dengan berbagai cara , kuman yang ditemukan antara lain: S. viridans , S. pneumoniae, S . aureus,  K. pneumoniae, P. aeruginosa, dapat dilihat pada tabel 1

 Tabel 1. Penyebab pneumonia komuniti di Bagian Pulmonologi FKUI/RS. Persahabatan

 No Peneliti/tahun (n) Sensitiviti

n (%)Cara Organisme Jumlah galur

1. Sunarya N1987(7)

34 17(50%)

Transtorakal aspirasi

S.pneumoniaeS.albusS.aureusCitrobacterDiversusK.pneumoniaePseudomonas spPeptostreptococcusS.viridansS.anhemolyticusDiplococcusGram negative rods

5 (30%)3 (18%)2 (12%)1  1 1 1 1 1 1 1 

2. Supriyantoro1989(8)

50 26(52%)

Sikatan bronkus

terlindung

S.viridansS.pneumoniaeS.B.hemolyticusS.epidermidisTetradenK.pneumoniaePseudomonas sp

15 (50%)  6 (20%)  1   1   1   2   2 

Coliform bacteriaeDiphteroids

  1   1 

3. Rasmin M1990(9)

16 16(100%)

Sikatan bronkus

terlindung

S.anhemolyticusS.pneumoniaeS.viridansPeptococcusP.aeruginosaE.cloaceaeK.pneumoniaeP.putidaP.vulgarisB.melaninogenicus

9 (39,1%)2 2 2 3 (13%)1 1 1 1 1 

4. Soepandi P1997(10)

14 14(100%)

Pencucian dahak

K.pneumoniaeEnterobacterS.pneumoniaeK.ozaenaeS.aureusSerratia K

6 (42,85%)3 (21.42%)2 (14.28%)1 1 1 

5. Jabang M1997/98

(11)

14 11(78.57%)

Pencucian dahak

K.pneumoniaeNon enterocoecusgrup DK.gxytoceS.aureusPseudomonas sp

4 (36.36%)3 (27.27%) 1 (2 (18.18%)1 (

6. Hadiarto M1997(12)

10 9(90%)

Dahak K.pneumoniaeS.pneumoniaeS. hemoliticusE.AerugenosaProvdentia restgeriB.Cattarhalis

4 (44.4%)1 (11%)1 (11%)1 (11%)1 (11%)1 (11%)

7. Hadiarto M1997/1998

(13)

24 16(66.66%)

Dahak Klebsiella spS.aureusS.pneumoniaeAcinotobacter spPseudomonas spS.Pyogenes

5 (20%)4 (16.7%)3 (12.5%)3 (12.5%)3 (12.5%)1 (

8. Hadiarto M2000/2001

(14)

19 19100%

Dahak S.viridansK.pneumoniaeAcinetobacter spB.catarrhalisAspergillus spS.epidermedisS.unhaemolyticus

18 (72%)  2   1   1   1   1   1 

 Kuman penyebab pneumonia menurut NAS dan BTS dapat dilihat pada tabel 2.

 

 Tabel 2. Kuman patogen pada pneumonia komuniti

   Prevalensi (%)  Kuman penyebab NAS BTS Kuman

   

       Streptoccoccus pneumonia 20 - 60 60 – 75       Haemophilus infuenzae 3 - 10 4 – 5       Staphylococcus aureus 3 - 5 1 – 5       Basil gram negatif 3 - 10 Rare       Miscellaneous 3 - 5 -Kuman atipik    10 - 20 -       Legionella 2 - 8 2 – 5       Mycoplasma pneumoniae 1 - 6 5 – 18       Clamydia pneumonia 4 - 6 -Virus 2 - 15 8 – 16Aspirasi 6 - 10 -

 NAS : North American Studies, BTS : British Thoracic Society. Dikutip dari (6)

 

Gambaran klinis (15)            Gambaran klinik biasanya didahului oleh infeksi saluran napas akut bagian atas selama beberapa hari, kemudian diikuti dengan demam menggigil, suhu tubuh kadang-kadang melebihi 40oC, sakit tenggorok, nyeri otot dan sendi. Juga disertai batuk dengan sputum mukoid atau purulen kadang-kadang berdarah. Pemeriksaan fisik            Pada pemeriksaan fisik dada, terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas dengan suara napas bronkial kadang-kadang melemah. Didapatkan ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi. Pemeriksaan laboratorium            Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah lekosit, biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan pada hitung jenis lekosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED. Kultur darah dapat positif pada 20-25% penderita yang tidak diobati. Kadang-kadang didapatkan peningkatan kadar ureum darah, akan tetapi kreatinin masih dalam batas normal. Analisa gas darah menunjukkan hipoksemia dan hipokarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik. Gambaran radiologik            Foto toraks, merupakan pemeriksaan penunjang yang sangat penting. Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia, hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi. Gambaran konsolidasi dengan “air bronchogram” (pneumonia lobaris), tersering disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae. Gambaran radiologis pada pneumonia yang disebabkan kuman klebsiela sering menunjukkan konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan, kadang-kadang dapat mengenai beberapa lobus. Gambaran lainnya dapat berupa bercak-bercak dan kaviti. Kelainan radiologis lain yang khas yaitu penebalan (“bulging”) fisura interlobar. Pneumonia yang disebabkan kuman pseudomonas sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran bronkopneumonia. Diagnosis            Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan fisis, foto toraks dan laboratorium.Diagnosis pneumonia komuniti ditegakkan jika ditemukan pada foto toraks terdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini :                Batuk-batuk bertambah                Perubahan karakteristik dahak/purulen                Suhu tubuh > 37,50C(oral)/riwayat demam                Pemeriksaan fisis : ada ronki atau konsolidasi atau napas bronkial                Leukosit > 10.000 atau < 4500 Penatalaksanaan3,16

 Dalam mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan klinisnya. Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di rumah.1.             Penderita yang tidak dirawat

a.       Istirahat di tempat tidur, bila panas tinggi dikompresb.       Minum banyakc.       Obat-obat penurun panas, mukolitik dan ekspektorand.       Antibiotika

2.             Perawatan di Rumah SakitIndikasi rawat penderita pneumonia adalah penderita sangat muda atau tua, keadaan klinis berat (misalnya sesak napas, kesadaran menurun. gambaran kelainan foto toraks cukup luas), ada penyakit lain yang mendasari (seperti bronkiektasis, bronkitis kronik), ada komplikasi dan tidak ada respons terhadap pengobatan yang diberikan atau sesuai sistim skor yang dapat dilihat paa tabel 2.  Pada penderita yang dirawat penatalaksanaan dibagi atas : penatalaksanaan umum dan pengobatan kausal.

a.       Penatalaksanaan umum-          pemberian oksigen-          pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit-          mukolitik dan ekspektoran, bila perlu dilakukan pembersihan jalan napas-          obat penurun panas diberikan hanya pada penderita dengan suhu tinggi, takikardi

atau terjadi kelainan jantung-          bila nyeri pleura hebat dapat diberikan obat anti nyeri-          obat-obat khusus pada keadaan tertentu

b.       Pengobatan kausalDalam pemberian antibiotika pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data MO (mikroorganisme) dan hasil uji kepekaannya, akan tetapi beberapa hal perlu diperhatikan :1.         penyakit yang disertai panas tinggi untuk penyelamatan nyawa dipertimbangkan

pemberian antibiotika walaupun kuman belum dapat diisolasi2.         kuman patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab sakit, oleh

karena itu diputuskan pemberian antibiotika secara empirik. Pewarnaan gram sebaiknya dilakukan pada semua sediaan yang dicurigai sebagai sumber infeksi dan sebagai petunjuk pilihan pada pengobatan pendahuluan

3.         perlu diketahui riwayat pemberian antibiotika sebelumnya pada penderita. 

 Berdasarkan hal-hal tersebut diatas maka pemberian antibiotika untuk pneumonia diberikan secara empirik.    Untuk mengetahui  derajat risiko penderita pneumonia dapat dilihat pada tabel 3 dan 4.

 

Tabel 3. Sistim skor pada pneumonia komuniti 

Karakteristik penderita Jumlah poinFaktor demografi

       Usia : laki-laki                perempuan       Perawatan di rumah       Penyakit penyerta

              Keganasan              Penyakit hati              Gagal jantung kongestif              Penyakit cerebrovaskular              Penyakit ginjalPemeriksaan fisik

       Perubahan status mental       Pernapasan > 30 kali/menit       Tekanan darah sitolik < 90 mmHg       Suhu tubuh < 350C atau > 400C       Nadi > 125 kali/menit

Hasil laboratorium/Radiologik       Analisis gas darah arteri : pH 7,35       BUN > 30 mg/dL       Natrium < 130 mEq/liter       Glukosa > 250 mg/dL       Hematokrit < 30%       PO2 < 60 mmHg       Efusi pleura

 Umur (tahun)Umur (tahun) – 10+ 10 + 30+ 20+ 10+ 10+ 10 + 20+ 20+ 20+ 15+ 10 + 30+ 20+ 20+ 10+ 10+ 10+ 10

Dikutip Dari (6) 

Tabel 4. Derajat skor risiko 

Risiko Kelas risiko Total skor PerawatanRendah  SedangBerat

IIIIIIIVV

Tidak diprediksi< 70

71 – 9091 – 130

> 130

Rawat jalanRawat jalanRawat inap/rawat jalanRawat inapRawat inap

Dikutip Dari (6) 

Pneumonia komuniti yang berat dapat diartikan sebagai pneumonia yang perlu perawatan di ICU, karena pneumonia berat dapat mengancam kehidupan. Berdasarkan modifikasi kriteria pneumonia berat menurut ATS dibagi menjadi :17

a.         Kriteria minor (data dasar ketika penderita datang) :1.            Frekuensi napas > 30/menit2.            PaO2/FiO2 kurang dari 250 mmHg3.            Gambaran rontgen paru menunjukkan kelainan bilateral4.            Gambaran rontgen paru melibatkan > 2 lobus5.            Tekanan sistolik < 90 mmHg6.            Tekanan diastolik < 60 mmHg

 b.      Kriteria mayor (data yang ditemukan pada waktu masuk atau

pada   pengamatan    selanjutnya)1.            Membutuhkan ventilasi mekanik2.            Infiltrat bertambah > 50%3.            Membutuhkan vasopressor > 4 jam (septik shok)

4.            Serum kreatin > 2 mg/dl atau peningkatan > 2 mg/dl, pada penderita riwayat penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Penderita yang memerlukan perawatan ICU adalah penderita yang mempunyai paling sedikit 2 dari 3 gejala minor atau 1dari 2 gejala mayor.

 Pada pengobatan pneumonia perlu ditentukan apakah penderita perlu dirawat atau berobat

jalan. Jika perlu dirawat maka masa perawatan dipersingkat dengan perubahan obat suntik ke oral dilanjutkan dengan berobat jalan, hal ini untuk megurangi biaya perawatan,  mencegah infeksi nosokomial.  Pada waktu perubahan obat suntik ke oral harus diperhatikan kemanjurannya, keamanan, waktu yang tepat dan biaya. Terdapat berbagai pendapat mengenai lama pemberian obat suntik yaitu 2-3 hari. Paling aman 3 hari, kemudian setelah hari ke 4 penderita dapat berobat jalan.

 Kriteria untuk perubahan obat suntik ke oral pada pneumonia komuniti :18

                Tidak ada indikasi untuk pemberian suntikan lagi                Tidak ada kelainan pada penyerapan saluran cerna                Penderita sudah tidak panas + 8 jam                Gejala klinik membaik  (mis : frekuensi pernapasan, batuk)                Lekosit menuju normal/normal                C.reaktif  protein menuju normal Antibiotika yang dipilih dari suntikan ke oral dibagi menjadi :1.         Obat yang sama jenis dan potensinya (metronidazol, Siprofloksasin, Klindamysin, ofloksasin,

koamoksilin clav, amoksilin dll)2.         Obat yang sama tetapi potensinya berkurang (sefuroksim, ampisilin, eritromisin)3.         Obat yang berbeda kelasnya tetapi potensinya berkurang (sefotaksim suntik ke sefiksim oral)4.         Obat yang berbeda kelas dan tanpa kehilangan potensinya (seftazidim suntik ke siprofloksasin

oral)Perubahan obat suntikan ke oral untuk pneumonia komuniti yang direkomendasi ATS dan BTS lihat gambar 1.

 

Gambar 1. Rekomendasi ATS dan BTS untuk perubahan obat suntikan ke oral pada pneumonia komuniti.18

 Keterangan :DTHT    : Dundee Teaching Hospitals TrustATS      : American Thoracic SocietyBTS      : British Thoracic Society Pada tabel 5 dapat dilihat pemilihan antibiotika untuk alih terapi pada pneumonia kominiti. 

Tabel 5. Antimicrobial useful for intravenous to oral sequential treatment of patients              with community-acquired pneumonia

  Preferred oral formulation Alternative oral formulationClass of agent

preferred iv agentAntimicrobial

agentBioavailability 

%Antimicrobial agent Bioavailability

Fluoroquinolone  Ciprofloxacin  Levofloxacin   Trovafloxacin  -Lactam  Ampicillin  Cefuroxime

 CiprofloxacinLevofloxacin Trovafloxacin AmpicillinCefuroxime

 70-80

99 

~ 88 

30-5537-52

 2G fluoroquinolone3G fluoroquinolone-lactam plus macrolide4G fluoroquinolone AmoxicillinPenicillin V

variable

74 – 9270 – 80

          Ceftriaxone   Cefotaxime     Ceftazidime,     imipenem, or   piperacillin/   tazobactam Macrolides      ErytromycinAzithromycin Tetracycline      Doxycycline Lincomycin      Clindamycin Sulfonamide      TMP/SMZ

       Cefuroxime      Cefuroxime  ErythromycinAzithromycin  Doxicycline  Clindamycin  TMP/SMZ

       

37 – 52      

37 – 52  

variable~ 37

  

60 – 90  

90  

70 – 100 

Amoxicillin/clavulanateCefaclorCefprozilCefadroxilAmoxicillin/clavulanate2G or 3G fluoroquinoloneTMP/SMZ3G fluoroquinoloneCefiximeCefpodoximeCeftibuten   4G fluoroquinolone  Clarithromycin3G fluoroquinoloneDoxycycline Macrolide3G fluoroquinolone Metronidazol + -lactam4G fluoroquinolone -lactam2G fluoroquinolone

74 - 92

74 – 92

40 - 50

70 – 90

60 - 90

variable

variable

variable

                                                                                                               Dikutip dari (6) Kuman penyebab pneumonia komuniti sulit ditemukan maka pengobatan awal yang diberikan adalah antibiotika secara empiris. Untuk hal tersebut maka antibiotika golongan betalaktam sering digunakan. Akhir-akhir ini antibiotika golongan betalaktam banyak yang resisten terhadap sebagian besar kuman patogen, maka diperlukan antibiotika yang dapat mengatasi hal tersebut. Kesepakatan dari infectious diseases society of America(IDSA) merekomendasikan makrolid baru atau fluorokuinolon baru untuk dipakai mengatasi infeksi saluran napas bawah. Pada tabel 6 dapat dilihat klasifikasi dari fluorokuinolon baru. 

Tabel 6. Classification of the new fluoroquinolones 

Generation Fluoroquinolone Antibacterial activityFirst Second  Third  Fourth

Nalidixic acid, oxolinic acid, cinoxacinCiprofloxacin,pefloxacin,norfloxacin, ofloxacin, lomefloxacin Levofloxacin,sparfloxacin, temaflo-xacin,grepafloxacin Trovafloxacin (restricted),gatifloxa-cin,moxifloxacin,clinafloxacin, gemifloxacin (investigational)

Mainly against enterobacteriaceae Enhanced,but mainly against gram-negative bacteria; limited against gram-positive bacteriaEnhanced broad-spectrum activity against both gram-positive and gram negative bacteriaExtended activity,including against anaerobes

Note : Third and fourth generation are “respiratory” fluoroquinolones

 Dikutip dari (6) 

Pemilihan antibiotika secara empiris untuk pneumonia komuniti dari berbagai rekomendasi antara lain ATS 2001, IDSA 2000 & Canada 2000 dapat dilihat pada tabel 7. ATS 2001 membagi penderita pneumonia komuniti adanya penyakit jantung dan paru misalnya gagal jantung atau PPOK dan faktor-faktor lain, misalnya :

       Obat-obat yang resisten S.pneumoniae       Umur > 65 tahun       Kuman gram negatif Tabel 7. CAP Empiric Therapy 

IDSA 2000 Canada 2000 ATS 2001Out patient Out patient Out patient

Macrolide or doxycycline or fluoroquinolone

       Without modifying faktors :   - macrolide atau doxycycline

       With modifying faktors :    - never macrolides    - respiratory fluoroquinolone-                                         Amoxicillin/

clavulanate + macrolide 

 Without cardiopulmonary disease or modifying faktors :- macrolide or doxycycline

 With cardiopulmonary disease or modifying faktors :-  lactam : high dose amoxicillin,

amoxicillin/clavulanat or paranteral ceftriaxome + macrolide or doxycycline or resp.fluroquinolone alone

General ward General ward General ward3G cephalosporin + Macrolide or lactam/Betalactam inhibitor macrolide or fluoro quinolone alone

Respiratory fluoroquinolone or 2G,3G or 4G cephalosporin + macrolide

With cardiopulmonary disease or modifying faktors :

                                                                    lactam iv + macrolide iv or doxycycline or

                                                                   iv fluoroquinolone alone (anti pneumococcol)

Without cardiopulmonary diseases or modifying faktors :

                                                                   iv azithromycin alone if allergic : doxycycline,  lactam or fluoro-quinolone alone (anti pneumococcol)

ICU ICU ICU3G or 4G cephalosporin or lactam inhibitor + fluoro quinolone or macrolide

No risk for pseudomonas       iv respiratory fluoroquino-lone +

cefotoxime, ceftriaxone or  lactam inhibitor

    Risk for pseudomonas                                                                   Anti

pseudomonasl fluoro-quinolone + anti pseudo-monal  lactam or amino-glycoside

No risk for pseudomonas                                                                   iv  lact

am +                                                                   iv

macrolide azithromycin or iv  fluoroquinolone

 Risk for pseudomonas    iv anti pseudomonas  lactam +

iv anti pseudomonal quinolon or iv anti pseudomonal  lactam + aminogly-coside + iv macrolide (azithromycin) or iv non

pseudomonal fluoro-quinolone                                                                                           Dikutip dari (6,19,20)

 Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan, kita harus meninjau kembali apakah diagnosisnya salah atau jika sudah benar diagnosisnya maka harus dilihat faktor –faktor lainnya seperti penyakit penyerta, obat-obat yang telah diberikan dan kuman penyebabnya, hal ini dapat dilihat pada gambar 2.

 Gambar 2.