PLEURITIS TUBERKULOSA

PUTRI HARDYANTI 1310211142

DEFINISI• Pleuritis TB/Efusi pleura TB adalah penumpukan

abnormal cairan di dalam rongga pleura yang disebabkan oleh M. TB.

• Efusi pleura TB dapat ditemukan dlm 2 bentuk :1. Cairan serosa (paling banyak dijumpai)2. Empiema TB (efusi pleura TB primer yg gagal

mengalami resolusi dan berlanjut ke proses supuratif kronik.

• Terjadi akibat penyebaran atau perluasan proses peradangan melalui pleura viseral sebagai proses hipersensitiviti tipe lambat.

• Pada pasien dewasa yang lebih tua kelainan pada pleura berhubungan dengan reaktivasi TB paru.

EPIDEMIOLOGI• Sekitar ± 30% infeksi aktif M. TB bermanifestasi ke

pleura.• Menurut Jing dkk efusi pleura TB terjadi pada 10%

penderita yang tidak diobati, dimana hasil tes tuberkulin positif dan sebagai komplikasi dari TB paru primer.

• Menurut Siebert dkk efusi pleura dapat terjadi pada 5% pasien dengan TB.

• Biasanya efusi pleura yang disebabkan oleh TB selain bersifat eksudatif juga bersifat limfositik.

• Indonesia menempati urutan ke-3 dari antara negara-negara dengan prevalensi TB tertinggi, dimana penyebab utama efusi pleuranya adalah TB paru (30,26%) dengan umur terbanyak adalah 21-30 tahun.

PATOGENESIS• Mekanisme terjadinya efusi pleura TB bisa dengan beberapa

cara: 1) Efusi pleura TB dapat terjadi dengan tanpa dijumpainya

kelainan radiologi toraks.• akibat pecahnya fokus perkijuan subpleura paru -> bahan

perkijuan dan kuman M. TB masuk ke rongga pleura -> terjadi interaksi dengan Limfosit T -> menghasilkan suatu reaksi hipersensitiviti tipe lambat.

• Limfosit akan melepaskan limfokin -> peningkatan permeabilitas dari kapiler pleura terhadap protein -> menghasilkan akumulasi cairan pleura.

• Cairan efusi umumnya diserap kembali dengan mudah. Namun terkadang bila terdapat banyak kuman di dalamnya, cairan efusi tersebut dapat menjadi purulen, sehingga membentuk empiema TB.

2) Cairan yang dibentuk akibat penyakit paru pada orang dengan usia lebih lanjut. • Jarang, keadaan seperti ini bia berlanjut menjadi nanah

(empiema). • Efusi pleura ini terjadi akibat proses reaktivasi yang

mungkin terjadi jika penderita mengalami imuniti rendah

3) Efusi yang terjadi akibat pecahnya kavitas TB dan keluarnya udara ke dalam rongga pleura. • Keadaan ini memungkinkan udara masuk ke dalam ruang

Universitas Sumatera Utaraantara paru dan dinding dada.

• TB dari kavitas yang memecah mengeluarkan efusi nanah (empiema).

• Udara dengan nanah bersamaan disebut piopneumotoraks

MANIFESTASI KLINIS• Kadang asimptomatik jika cairan efusinya masih

sedikit dan sering terdeteksi pada pemeriksaan radiologi yang dilakukan.

• Namun jika cairan efusi dalam jumlah sedang sampai banyak maka akan memberikan gejala dan kelainan dari pemeriksaan fisik.

• Gejala yang paling sering dijumpai : batuk nonproduktif (94%), nyeri dada (78%) tanpa peningkatan leukosit darah tepi, demam (14%) yang subfebris, penurunan berat badan dan malaise, menggigil.

DIAGNOSIS ditegakkan berdasarkan :• gejala klinis• pemeriksaan fisik• pemeriksaan radiologi torak• pemeriksaan bakteri tahan asam sputum• cairan pleura dan jaringan pleura• uji tuberkulin• biopsi pleura• analisis cairan pleura.• Diagnosis dapat juga ditegakkan berdasarkan

pemeriksaan ADA, IFN-γ, dan PCR cairan pleura.

Px. Fisik• Inspeksi dada : kelainan berupa bentuk dada yang

tidak simetris, penonjolan pada dada yang terlibat, sela iga melebar, pergerakan tertinggal pada dada yang terlibat.

• Palpasi : stem fremitus melemah sampai menghilang.

• Perkusi : redup pada daerah yang terlibat.• Auskultasi : suara pernafasan vesikuler melemah

sampai menghilang, suara gesekan pleura.

Px. Radiologis Thoraks• Dari foto toraks dpt dijumpai kelainan parenkim paru. • Kelainan paru terjadi di lobus bawah, maka efusi pleura

terkait dengan proses infeksi TB primer.• Lobus atas : kemugkinan merupakan TB pascaprimer

dengan reaktivasi fokus lama.• Efusi pleura hampir selalu terjadi di sisi yg sama dengan

kelainan parenkim parunya.• Sedangkan efusi pleura TB pada pemeriksaan radiologis

toraks posisi Posterior Anterior (PA) akan menunjukkan gambaran konsolidasi homogen dan meniskus, dengan sudut kostophrenikus tumpul, pendorongan trakea dan mediastinum ke sisi yang berlawanan.

Apusan dan Kultur Sputum, Cairan Pleura dan Jaringan Pleura• ditemukan basil TB pada sputum, cairan pleura dan

jaringan pleura.• Cairan pleura biasanya berwarna kuning, dgn protein yg

tinggi & cepat membeku.• Pada fase akut, umumnya sel PMN, tapi pada sebagian

kasus selnya adalah limfosit.• Pemeriksaan apusan cairan pleura secara Ziehl-Nielsen

(ZN) walaupun cepat dan tidak mahal akan tetapi sensitivitinya rendah sekitar 35%.

• Sedangkan pada kultur cairan pleura lebih sensitif yaitu 11-50%. Tetapi kultur memerlukan waktu yang lebih lama yaitu sampai 6 minggu untuk menumbuhkan M.TB.

Uji Tuberkulin• Test ini akan memberikan hasil yang positif

setelah mengalami gejala > 8 minggu. • Pada penderita dengan status gangguan

kekebalan tubuh dan status gizi buruk, tes ini akan memberikan hasil yang negatif.

Biopsi Pleura• Biopsi pleura merupakan suatu tindakan invasif

dan memerlukan suatu pengalaman dan keahlian yang baik karena pada banyak kasus, pemeriksaan histopatologi dari biopsi spesimen pleura sering negatif dan tidak spesifik.

• Ada kuman Tb dalam cairan efusi (biakan) atau dengan biopsi jaringan pleura.

Analisis Cairan Pleura• Analisis cairan pleura ini bermanfaat dalam menegakkan

diagnosis efusi pleura TB. • Sering kadar protein cairan pleura ini meningkat > 5 g/dl. • Pada pasien kebanyakan hitung jenis sel darah putih cairan

pleura mengandung limfosit > 50%. • Pada sebuah penelitian dengan 254 pasien dengan efusi pleura

TB, hanya 17 (6,7%) yang mengandung limfosit < 50% pada cairan pleuranya.

• Pada pasien dengan gejala < 2 minggu, hitung jenis sel darah putih menunjukkan PMN lebih banyak.

• Pada torakosentesis serial yang dilakukan, hitung jenis lekosit ini menunjukkan adanya perubahan ke limfosit yang menonjol.

• Pada efusi pleura TB kadar LDH cairan pleura > 200 U, kadar glukosa sering menurun.

• Kadar pH cairan pleura yang rendah dapat kita curigai suatu efusi pleura TB.

Adenosin Deaminase (ADA)• ADA merupakan enzim yang mengkatalis

perubahan adenosine menjadi inosin. • ADA merupakan suatu enzim Limfosit T yang

dominan, dan aktivitas plasmanya tinggi pada penyakit dimana imuniti seluler dirangsang.

• Ada beberapa isomer ADA dimana yang menonjol adalah ADA 1 dan ADA 2.

• ADA 1 ditemukan pada semua sel dan ADA 2 mencerminkan aktivitas dari monosit atau makrofag.

• Penderita efusi pleura TB lebih dominan ADA 2.

Interferon gamma (IFN-γ) • IFN-γ merupakan suatu regulator imun yang

penting dimana dapat berfungsi sebagai antivirus dan sitotoksik.

• IFN-γ diproduksi oleh limfosit T CD4+ dari pasien-pasien dengan efusi pleura TB.

Polymerase Chain Reaction (PCR)• Merupakan tehnik amplifikasi DNA yang dengan

cepat mendeteksi M. TB.• PCR ini merupakan salah satu tehnik

pemeriksaan yang digunakan dalam penegakan diagnosis efusi pleura TB karena metode konvensional masih rendah sensitivitinya.

• Sensitiviti PCR pada efusi pleura TB berkisar 20-81% dan spesitifiti nya berkisar 78-100%.

Pengobatan • OAT (Rifampisin, INH,

Pirazinamid/Etambutol/Streptomisin) memakan waktu 6-12 bulan = cairan efusi dpt diserap kembali.

• Torakosintesis= lebih cepat.• Steroid : memperpendek fase demam &

mempercepat penyerapan cairan serta mencegah perlekatan.

• Lama pemberian kortikosteroid : 2-6 minggu dgn dosis penuh, dilanjutkan tappering off selama 2-6 minggu sesuai dgn lamanya pemberian dosis penuh.

• Penebalan pleura sbg sisa penyakit dpt terjadi pada 50% kasus.