PLENO SKENARIO 5

SKENARIOSeorang laki-laki berusia 30 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan demam sejak sekitar 7 hari yang lalu. Panas turun naik disertai dengan menggigil. Pasien juga mengeluh mual dan muntah yang diikuti dengan diare. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri pada otot, terutama otot kaki. Pasien juga mengaku beberapa tetangganya juga mengalami keluhan yang sama dengannya.

Pasien tinggal di perkampungan yang sering terkena banjir. Sebulan yang lalu, daerah tersebut terkena banjir dan saat ini warga disibukkan dengan kegiatan membersihkan rumah dan lingkungan sekitar paska banjir.

Cont...Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, frekuensi nadi 92 x/menit, temperatur aksila 38,7oC. Sklera tampak ikterik, thoraks dalam batas normal. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan hepatosplenomegali. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil berikut :

Leukosit : 12.500 /mm3 Hb : 9,4 g/dl Trombosit : 98.000 /mm3 Hematokrit : 28,4 % SGOT : 70 mg/dL SGPT : 120 mg/dL Bilirubin total : 5,6 mg/dlUreum : 90 mg/dlKreatinin : 1,8 mg/dl

Learning ObjectivesLeptospirosis dan Diare (definisi hingga prognosis)DD lain (demam + ikterus): Hepatitis APendahuluanPenyakit Endemis Banjir: DBD, Diare, Leptospirosis, Penyakit kulit

Demam: peninggian suhu tubuh dari variasi suhu normal sehari-hari yang berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu di hipotalamus. Demam dapat disebabkan oleh faktor infeksi ataupun faktor non infeksi (lingkungan, autoimun, keganasan, obat-obatan).

Cont...Ikterus (Jaundice) adalah kekuningan pada kulit atau sklera mata akibat kelebihan bilirubin dalam darah (lebih dari 1.2 mg/dl). Terdapat tiga jenis utama ikterus: Ikterus hemolitik, ikterus intrahepatik, dan ikterus obstruktif ekstrahepatik.

Ikterus Hemolitik: Ikterus yang disebabkan oleh lisis (pecah) sel darah merah yang berlebihan. Ikterus jenis ini dapat dijumpai pada reaksi transfusi, anemia sel sabit, talasemia, anemia hemolitik autoimun. Cont...Ikterus Intrahepatik: Ikterus Intrahepatik disebabkan penurunan ambilan, konjugasi, atau eksresi bilirubin akibat disfungsi hepatosit atau obstruksi di kanalikulus biliaris. Difungsi hati dapat terjadi apabila sel hepatosit terinfeksi oleh mikroorganisme, misalnya hepatitis, leptospirosis, atau karena sel hati rusak akibat kanker atau sirosis.

Ikterus Obstruktif Ekstrahepatik: Terjadi karena ada sumbatan aliran empedu pada duktus biliaris, sumbatan dari batu empedu atau tumor. Cont...Jika demam serta ikterus, dikaitkan dengan penyakit-penyakit endemis yang muncul saat banjir, kami dapat menyimpulkan bahwa diagnosis banding yang paling mendekati untuk kasus pada skenario adalah leptospirosis.

Namun, didapatkan pula diagnosis banding lain seperti hepatitis B, yang hanya bisa dihapuskan jika terdapat pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis leptospirosis. Untuk itu, diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang tambahan seperti pemeriksaan kultur darah.

DIAREPeningkatan frekuensi BAB sampai lebih dari 3x sehari dengan konsistensi feses yang cair

Tahun 1995 diare akut karena infeksi: penyebab kematian >3jt penduduk dunia, terutama anak 90% diare akut disebabkan karena infeksi, sekitar 10% karena sebab lain (obat-obatan, bahan-bahan toksik, iskemik dan sebagainya)

PathogenesisPathogen melekat pada sel mukosa cerna. Pathogenesis tergantung apakah organism masih menempel pada permukaan sel dan menghasilkan toksin sekretorik, menginvasi ke dalam mukosa, atau penetrasi ke dalam mukosa.

Pada dasarnya mekanisme pathogenesis diare infeksi dapat dibagi menjadi:Diare sekretori karena toksinPatomekanisme invasiveDiare karena perlukaan oleh substansi intralumial

Manifestasi klinis

DiagnosisAnamnesis meliputi waktu dan frekuensi diare, bentuk feses, riwayat perjalanan, keluarga, lingkungan, pengobatan, makan dan keluhan lain yang menyertai

Pemeriksaan fisik: menilai status hidrasi pasien

Pemeriksaan penunjang: darah dan feses

PenatalaksanaanTerapi diareRehidrasi cairanAsupan nutrisiTerapi DefinitifLini pertama pada orang dewasa adalah kuinolon (mis.siprofloksasin 2x500 mg selama 5-7 hari)Lini kedua kotrimoxazole 2x160/800mg selama 5-7 hariBila curiga infeksi parasite, terapi pilihan adalah metronidazole 3x250-500 mg selama 7-14 hari

HEPATITIS AProses peradangan difus pada sel hati, yang disebabkan oleh virus hepatitis A .

Suatu masalah kesehatan di Indonesia. Hepatitis A masih merupakan bagian terbesar dari kasus-kasus hepatitis akut yang dirawat yaitu berkisar dari 39,8-68,3%.Incidence rate dari hepatitis per 10.000 adalah 12 populasi, dan sering kali berfluktuasi selama beberapa tahun silam.

Manfifestasi klinisLima pola klinis hepatitis A adalah:

Infeksi hepatitis A asimptomatik, anak-anak 5-6 tahun

Infeksi virus hepatitis A simptomatik, urin berwarna seperti teh dan feses berwarna dempul, ikterus (+)

Hepatitis kolestatis, ditandai: pruritus, peningkatan jangka panjang dari alkaline fosfatase, gamma glutamyl transpeptidase, hiperbilirubinemia, dan penurunan berat badan

Cont...Hepatitis A relaps, kembali munculnya sebagian atau seluruh tanda klinis, penanda biokimia virus, dan penanda serologi infeksi virus hepatitis A akut setelah resolusi inisial

Hepatitis fulminan, jarang terjadi, dapat hilang spontan, bisa juga berakibat fatal

Sindroma Pasca hepatitis (sindroma kelelahan kronik)

Cont...Gejala tersering

DiagnosisPada pemeriksaan fisik, tanda yang paling sering ditemukan adalah hepatomegali (78%) dan ikterus (71%)

Splenomegali dan limfadenopati jarang dijumpai.

Pada pemeriksaan fisik dan penunjang, manifestasi atipikal yang dapat dijumpai walaupun jarang: kulit kemerahan, vaskulitis, hemolisis, trombositopenia, anemia aplastik, kriglobulinemia, arthritis dan kelainan neurologis.

LEPTOSPIROSISsuatu penyakit zoonosis yang disebabkan oleh mikroorganisme Leptospiraditularkan melalui urin yang terinfeksi (air atau tanah yang tercemar), melalui invasi mukosa atau kulit yang tidak utuh.Amerika berkisar antara 0,02-0,04 kasus per 100.000 pendudukIndonesia: insidens yang tinggi dan peringkat ketiga di dunia untuk mortalitasnyaPatogenesis

Manifestasi KlinisFase Leptospiremia Demam mendadak tinggi sampai menggigil disertai sakit kepala, nyeri otot, hiperaestesia pada kulit, mual muntah, diare, bradikardi relatif, ikterus.Fase 4-9 hari dan berakhir dengan menghilangnya gejala klinis untuk sementara.

Fase ImunTerbentuknya IgM dalam sirkulasi darah, sehingga gambaran klinis bervariasi dari demam tidak terlalu tinggi, gangguan fungsi ginjal dan hati, serta gangguan hemostatis dengan manifestasiperdarahan spontan.

DiagnosisAnamnesis: riwayat pekerjaan pasien, keluhan spt demam yang muncul mendadak, sakit kepala, nyeri otot, fotofobia, mual dan muntah

Pemeriksaan fisik: gejala klinik menonjol yaitu ikterik, demam, mialgia, nyeri sendi serta conjunctiva suffision, mialgia, kelainan fisik lain yang ditemukan yaitu hepatomegali, splenomegali, dll

Cont...Pemeriksaan laboratorium: darah rutin: lekositosis, LED meninggi, trombositopeniabilirubin direk meningkatureum dan kreatinin meninggiFungsi hati: peningkatan serum transaminase

Diagnosa pasti: isolasi leptospira dari cairan tubuh (darah, cairan prtoneal dan eksudat pleura dalam minggu pertama sakit) dan serologi. TatalaksanaSuportif terapiPemberian cairan untuk menjaga keseimbangan elektrolit.Gagal ginjal dengan dilakukan dialisis.Perdarahan paru dapat digunakan ventilator.

Pemberian antibiotik dimulai secepat mungkin, biasanya pemberian dalam 4 hari setelah onset cukup efektif. Lama pemberian obat selama 7 hari.

Cont...

PrognosisKomplikasiMeningitis aseptik merupakan komplikasi yang paling sering ditemukan. Gagal ginjal, kerusakan hati, perdarahan paru, vaskulitis, dan miokarditis lebih jarang

Prognosis Mortalitas pada leptospirosis berat sekitar 10%Sepertiga kasus yang menderita meningitis aseptik dapat mengalami nyeri kepala secara periodikBeberapa pasien dengan riwayat uveitis mengalami kehilangan ketajaman penglihatan dan pandangan yang kabur.

PencegahanPencegahan leptospirosis khususnya didaerah tropis sangat sulit. Banyaknya hospes perantara dan jenis serotype sulit untuk dihapuskan. Resiko tinggi untuk tertular: diberikan perlindungan berupa pakaian khusus yang dapat melindunginya dari kontak dengan bahan-bahan yang telah terkontaminasi dengan kemih binatang reservoir. Pemberian doksisiklin 200 mg perminggu bermanfaat untuk mengurangi serangan leptospirosis

KESIMPULANLeptospirosis adalah penyakit infeksi akut yang dapat menyerang manusia maupun hewan yang disebabkan kuman leptospira pathogen dan digolongkan sebagai zoonosis yaitu penyakit hewan yang dapat menyerang manusia.

Hewan yang paling banyak mengandung bakteri leptospira ini (resevoir) adalah hewan pengerat dan tikus. Penyakit leptospirosis mungkin banyak terdapat di indonesia terutama di musim hujan.

DAFTAR PUSTAKAPerhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam, 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II 5th ed. A. W. Sudoyo et al., eds., Jakarta: Interna Publishing.Setiati, S. et al., 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi VI., Jakarta: Interna Publishing.Setiati, S. et al., 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid Idan II Edisi VI., Jakarta: Interna Publishing.Setiawan, Y., 2013. Hati-hati, Penyakit Pasca Banjir. Layanan Kesehatan Cuma-cuma (LKC). Available at: http://www.lkc.or.id/2013/01/21/hati-hati-penyakit-pasca-banjir/http://www.lkc.or.id/2013/01/21/hati-hati-penyakit-pasca-banjir/[Accessed May 7, 2015].http://www.goldcoastvascular.com.au/files/pdf/Leg_Oedema.pdfhttp://www.edutenagakesehatan.org/edunakes/images/pdf/Modul_PatKlin/edit/bab_xx_FILARIASIS.pdfhttp://eprints.undip.ac.id/44531/3/Dhaneswara_Adhyatama_W_22010110120016_Bab2KTI.pdf