MAKALAHPLASMAFERESIS PADA SINDROMA

GUILLAIN BARRE

PEBIMBING:

DR.ALDY S.RAMBE, Sp.S(K)

DISEDIAKAN OLEH:

SANGGARI MURUGESU070100273

DEPARTEMEN NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RSUP HAJI ADAM MALIK

MEDAN

2010

1

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa, karena atas rahmat dan kurnia-Nya,

penulisan Makalah : Plasmaferesis pada Sindroma Guillain Barre (SGB)., dapat

diselesaikan. Makalah ini diajukan untuk melengkapi tugas pada Kepaniteraan Klinik

Senior Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara.

Meskipun penulisan makalah ini banyak mengalami hambatan, kesulitan dan

kendala, namun karena adanya bimbingan, petunjuk, nasihat dan motivasi dari berbagai

pihak, penulisan makalah ini dapat diselesaikan. Di sini saya mengambil kesempatan

untuk mengucapkan jutaan terima kasih kepada pembimbing saya, dr.Aldy S.Rambe, SpS

(K).

Akhir kata, meskipun berbagai usaha telah dilakukan semaksimal mungkin dalam

menyelesaikan makalah ini, namun karena keterbatasan pengalaman, pengetahuan,

kepustakaan dan waktu, makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Untuk ini, kritik dan

saran dari berbagai pihak sangat diharapkan untuk menyempurnakan makalah ini.

Medan, Februari 2011,

SANGGARI MURUGESU

2

DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR ................................................................................ 1

DAFTAR ISI ............................................................................................... 2

BAB 1 PENDAHULUAN .......................................................................... 3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA.................................................................. 5

BAB 3 KESIMPULAN.................................................................. 11

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................. 12

3

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Penulisan

Plasmaferesis dapat digunakan baik untuk SGB maupun miastenia gravis untuk

menyingkirkan antibodi yang membahayakan dari plasma. Plasma pasien dipisahkan

secara selektif dari darah lengkap, dan bahan-bahan abnormal dibersihkan atau plasma

diganti dengan yang normal atau dengan pengganti koloidal. Banyak pusat pelayanan

kesehatan mulai melakukan penggantian plasma ini jika didapati keadaan pasien

memburuk dan akan kemungkinan tidak akan dapat pulang kerumah dalam 2 minggu.1 

Sindroma Guillain-Barre (SGB) merupakan penyebab kelumpuhan yang cukup

seringdijumpai pada usia dewasa muda. SGB ini seringkali mencemaskan penderita dan

keluarganya karena terjadi pada usia produktif, apalagi pada beberapa keadaan dapat

menimbulkan kematian, meskipun pada umumnya mempunyai prognosa yang baik.

Penyakit ini terdapat di seluruh dunia pada setiap musim, menyerang semua umur. SGB

merupakan suatu penyakit autoimun, dimana proses imunologis tersebut langsung

mengenai sistem saraf perifer. Mikroorganisme penyebab belum pernah ditemukan pada

penderita penyakit ini dan pada pemeriksaan patologis tidak ditemukan tanda-tanda

radang.Periode laten antara infeksi dan gejala polineuritis memberi dugaan bahwa

kemungkinan kelainan yang terdapat disebabkan oleh suatu respons terhadap reaksi alergi

saraf perifer. Pada banyak kasus, infeksi sebelumnya tidak ditemukan, kadang-kadang

kecuali saraf perifer dan serabut spinal ventral dan dorsal, terdapat juga gangguan medula

spinalis dan medula oblongata.Sampai saat ini belum ada terapi spesifik untuk SGB. 2

1.2 Epidemiologi

Penyakit ini terjadi di seluruh dunia, kejadiannya pada semua musim. Dowling dkk

mendapatkan frekwensi tersering pada akhir musism panas dan musim gugur dimana

terjadi peningkatan kasus influenza. Pada penelitian Zhao Baoxun didapatkan bahwa

4

penyakit ini hampir terjadi pada setiap saat dari setiap bulan dalam setahun, sekalipun

demikian tampak bahwa 60% kasus terjadi antara bulan Juli s/d Oktober yaitu pada akhir

musim panas dan musim gugur. Insidensi sindroma Guillain-Barre bervariasi antara 0.6

sampai 1.9 kasus per 100.000 orang pertahun. Selama periode 42 tahun Central Medical

Mayo Clinic melakukan penelitian mendapatkan insidensi rate 1.7 per 100.000 orang.

Terjadi puncak insidensi antara usia 15-35 tahun dan antara 50-74 tahun. Jarang

mengenai usia dibawah 2 tahun. Usia termuda yang pernah dilaporkan adalah 3 bulan dan

paling tua usia 95 tahun. Laki-laki dan wanita sama jumlahnya. Dari pengelompokan ras

didapatkan bahwa 83% penderita adalah kulit putih, 7% kulit hitam, 5% Hispanic, 1%

Asia dan 4% pada kelompok ras yang tidak spesifik. Data di Indonesia mengenai

gambaran epidemiologi belum banyak. Penelitian Chandra menyebutkan bahwa insidensi

terbanyak di Indonesia adalah dekade I, II, III (dibawah usia 35 tahun) dengan jumlah

penderita laki-laki dan wanita hampir sama. Sedangkan penelitian di Bandung

menyebutkan bahwa perbandingan laki-laki dan wanita 3 : 1 dengan usia rata-rata 23,5

tahun. Insiden tertinggi pada bulan April sampai dengan Mei dimana terjadi pergantian

musim hujan dan kemarau.1

1.3 Ruang Lingkup Pembahasan

Dalam makalah ini akan dibahas mengenai Plasmaferesis pada Sindroma Guillain

Barre (SGB).

1.4 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan laporan ini adalah untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik

senior Departemen Neurologi Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan dan

meningkatkan pemahaman mahasiswa mengenai Plasmaferesis pada Sindroma Guillain

Barre (SGB).

5

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Plasmaferesis berasal dari kata plasma dan aphairesis, yang berarti memisahkan

plasma. Beberapa penulis membedakan antara plasmaferesis dan plasma exchange.

Plasma exchange dipakai untuk tindakan yang lebih ekstensif dengan jumlah yang besar.

Plasmaferesis adalah istilah umum dan dapat dipakai untuk pemisahan plasma dalam

jumlah kecil maupun besar3. Plasmaferesis mula-mula diperkenalkan pada awal abad ini

oleh Fleig dan Abel dkk. Pada saat itu hanya sedikit yang menaruh minat untuk

pemakaian klinis, sebab pemisahan plasma secara manual adalah tidak praktis dan

membuang waktu. Pada tahun 1960 Schwab dan Fahey melaporkan bahwa plasmaferesis

berguna bagi penderita makroglobulinemia Waldenstrom dan penderita hiperviskositas.

Sejak saat itu, plasmaferesis manual merupakan bagian dari pengobatan standard untuk

kelainan tersebut4. Namun demikian, hanya sedikit sekali penelitian tentang terapi

plasmaferesis yang disertai dengan kelompok kelola. Hal ini disebabkan karena :

a.insidens penyakit yang mungkin dapat diobati dengan plasmaferesis umumnya tidak

tinggi. b.kesulitan untuk melaksanakan plasmaferesis palsu pada kelompok kelolao).

Kern ungkinan mekanismekerjaplasmaferesis adalah menghilangkan autoantibodi,

alloantibodi, komplcks imun, protein monoklonal, toksin atau menambah faktor yang

spesifik dalam plasma4,5. Jadi plasmaferesis hanya boleh dilakukan bila terdapat bukti

bahwa penyakit tersebut adalah akibat faktor yang abnormal dalam plasma atau akibat

kurangnya faktor yang normal terdapat dalam plasma4.

2.2 Teknik Pelaksanaan

Plasmaferesis dapat dilakukan dengan beberapa cars : 1.Secara manual

Plasmaferesis dalam jumlah yang sedikit (misalnya sampai kira-kira 500 ml) dapat

dilakukan secara manual. Darah vena dikeluarkan ke dalam kantung yang berisi

6

antikoagulan. Setelah kantung penuh atau sudah tercapai jumlah yang diinginkan, aliran

darah diputuskan dan penderita diberi larutan NaCl 0,9% agar aliran pada vena tetap

terbuka. Darah dalam kantung diputar dalam centrifuge, plasmanya dibuang dan

komponen lain dikembalikan ke penderita4,6. 2.Dengan menggunakan cell separator

Prinsip kerja cell separator dapat berupa continuous flow centrifugation (CFC) atau

intermittent flow centrifugation (IFC). Pada CFC proses pengambilan darah, pemisahan

komponen dan pengembalian komponen berjalan secara kontinyu, sedang-kan pada IFC

proses tersebut berjalan secara bergantian. Saat ini sedang dikembangkan cell separator

yang menggunakan teknik membrane filtration. Dengan cara ini, plasma mengalir melalui

membran yang akan menyaring komponen spesifik yang ada di dalam plasma6. 

2.3 Cairan Pengganti

Federal and American Association of Blood Bank memberi pedoman bahwa

plasmaferesis sejumlah 1000 ml/minggu dapat dilakukan tanpa cairan pengganti yang

mengandung protein pada donor dengan ukuran badan rata-rata, tetapi dengan tetap

memantau kadar protein serum donor tersebut. Terapi plasma-feresis tentu berbeda

dengan plasmaferesis pada donor, tetapi setidak-tidaknya pedoman ini dapat dipakai

sebagai pegangan Cermin Dunia Kedokteran No. 76, 1992 34 pada penderita dengan

keadaan gizi yang baik. Biasanya juga dianjurkan diit tinggi protein bila bukan

merupakan kontra-indikasi3. Fresh frozen plasma, albumin atau derivat plasma lain dapat

dipakai untuk memenuhi kebutuhan koloid sebagai pengganti plasma penderita.

Pemakaian plasma sebagai cairan pengganti, penting pada penyakit-penyakit akibat

kekurangan suatu faktor dalam plasma misalnya thrombotic thrombocytopenic purpura4.

Pada penyakit-penyakit dengan komponen plasma yang patogen, penentuan jenis cairan

pengganti juga penting; misal-nya clearance kompleks imun dapat ditingkatkan dengan

memberikan cairan pengganti yang mengandung komplemen, meskipun ada penulis lain

yang menganjurkan pemberian cairan yang tidak mengandung komplemen4. Pada

umumnya tidak diperlukan elektrolit pengganti baik pada plasmaferesis dengan jumlah

kecil maupun dengan jumlah besar3. Jadi dapat disimpulkan bahwa sampai saat ini belum

ditemukan cairan pengganti yang optimal dan mungkin tidak akan pernah ditemukan

karena hal ini sangat individual3. 

7

2.4 Efek Samping Plasmaferesis

Setiap plasmaferesis menimbulkan kerusakan vena yangdapat bersifat ringan

maupun berat3. Setiap penderita dapat mengalami serangan vasovagal yang disebabkan

oleh hipovo-lemia dan diperberat oleh stres psikis3,4. Keseimbangan cairan harus

diperhatikan untuk menghindari hipo atau hipervolemia3. Penderita-penderita yang

memiliki gangguan fungsi hepar cenderung untuk mengalami keracunan sitrat3,4.Hal ini

ter-utama terjadi bila menggunakan cairan pengganti yang mengandung sitrat misalnya

plasma3. Telah dilaporkan juga penurunan jumlah trombosit dan faktor-faktor

pembekuan5,7,8. Penurunan jumlah trombosit se-lain akibat plasmaferesis,juga diakibatkan

oleh pemakaian obat-obat sitostatika yang diberikan bersamaan dengan plasmaferesis

untuk mencegah rebound phenomena7. Penderita yang memiliki kelainan kadar elektrolit

mem-punyai risiko untuk mengalami aritmia jantung3,4. Beberapa penulis melaporkan

tidak ada perubahan kadar elektrolit akibat plasmaferesis7, tetapi penulis lain menyatakan

bahwa terjadi ketidak seimbangan elektrolit8. Reaksi urtikaria atau kadang-kadang

anafilaksis dapat timbul pada penderita yang memakai plasma sebagai cairan

pengganti4,10. Risiko timbulnya hepatitis juga meningkat bila dipakai plasma4,5,10.Suatu

kendala lain yang membatasi penggunaan plasma-feresis adalah tingginya biaya9. 

2.5 Komplikasi terapi plasmapheresis

Meskipun plasmapheresis sangat membantu dalam kondisi medis tertentu, seperti

terapi lainnya, ada risiko potensial dan komplikasi. Penyisipan kateter intravena agak

besar dapat menyebabkan perdarahan, paru tusukan (tergantung pada lokasi penyisipan

kateter), dan, jika kateter dibiarkan terlalu lama, maka bisa terinfeksi.

Selain menempatkan kateter, prosedur itu sendiri memiliki komplikasi. Ketika darah

pasien berada di luar tubuh melewati mesin plasmapheresis, darah memiliki

kecenderungan untuk membeku. Untuk mengurangi kecenderungan, dalam satu protokol

yang umum, sitrat diinfuskan sementara darah berjalan melalui sirkuit. Sitrat mengikat

kalsium dalam darah, kalsium yang penting bagi darah untuk membeku. Sitrat sangat

efektif dalam mencegah darah dari pembekuan, namun penggunaannya dapat

mengakibatkan mengancam jiwa tingkat kalsium yang rendah. Hal ini dapat dideteksi

dengan menggunakan tanda Chvostek atau tanda trousseau's. Untuk mencegah

8

komplikasi ini, kalsium diinfuskan intravena saat pasien mengalami plasmapheresis

tersebut; di samping itu, kalsium suplementasi melalui mulut juga dapat diberikan.

Komplikasi lainnya termasuk:6

Potensi paparan produk darah, dengan risiko reaksi transfusi atau transfusi

penyakit menular

Penekanan sistem kekebalan tubuh pasien

Perdarahan atau hematoma dari penempatan jarum

2.6 Terapi Plasmaferesis pada Sindroma Gullien Barre

Penatalaksanaan pasien SGB seringkali sangat rumit dan pengobatan medis dan

perawatan yang baik sangat mempengaruhi keluaran (outcome).  Dalam  fase dini yang

masih progresif, harus dilakukan observasi yang seksama dan perawatan di rumah sakit

adalah wajib, juga pada kasus-kasus yang enteng. 11,12

Karena terjadi perbaikan spontan pada kebanyakan kasus, maka penatalaksanaan

terutama ditujukan pada perawatan yang baik dan menghindari komplikasi infeksi

sekunder, namun penatalaksanaan tetap rumit dan melelahkan.11,13

Walaupun dalam kepustakaan disebutkan, bahwa hanya 2 jenis terapi

(plasmaferesis dan Imunoglobulin) yang secara spesifik dapat mempengaruhi jalannya

penyakit, namun terdapat tindakan2 lain yang membantu untuk mencegah terjadinya

komplikasi yang sering menyertai penyakit ini.Pengobatan medikamentosa pada saat ini

terutama ditujukan pada imunomodulasi.  Menurut petunjuk guideline dari American

Academy of Neurology (AAN), maka pengobatan SGB yang dimulai secara dini dalam

waktu 2 – 4 minggu setelah gejala pertama timbul, dapat mempercepat waktu

penyembuhan. 11 Hanya plasmaferesis (plasma exchange therapy) dan imunoglobulin

intravena (IVIg 7s) yang terbukti efektif.  Kedua modalitas pengobatan ini telah terbukti

dapat memperpendek waktu penyembuhan sampai 50 % , namun harganya mahal dan ada

kesukaran dalam cara memberi dan efektivitas ke 2 regimen pengobatan itu hampir sama

dan komparabel.12

Walaupun terbukti menurunkan beratnya penyakit dan memperpendek waktu

adanya gejala, namun outcome jangka panjang belum jelas dipengaruhi oleh obat-obatan

ini Plasmaferesis (PE) secara historis dan case control studies terbukti menurunkan

9

beratnya  penyakit dan gejala-gejalanya dan memperpendek durasi SGB, namun efeknya

biasanya tidak segera dan tidak dramatis.    PE seringkali digunakan pada anak2 dan pada

sindroma Miller Fisher; suatu varian SGB, namun belum ada bukti definitif mengenai

efektivitas PE pada ke 2 penyakit ini, namun telah dipakai secara luas. PE sebaiknya

diberikan secepat mungkin pada penderita SGB yang tidak dapat berjalan tanpa bantuan

(unable to walk unassisted). Plasmaferesis adalah suatu metode untuk memisahkan

komponen darah dengan menggunakan mesin sehingga plasma dipisahkan dari sel darah

merahnya, lalu plasma dibuang dan sel darah merahnya dicampurkan dengan larutan

koloid pengganti yaitu albumin 4 % dalam larutan salin, lalu dimasukkan kembali

kedalam tubuh. 13,14

Plasmaparesis atau plasma exchange bertujuan untuk mengeluarkan faktor

autoantibodi yang beredar. Pemakain plasmaparesis pada SGB memperlihatkan hasil

yang baik, berupa perbaikan klinis yang lebih cepat, penggunaan alat bantu nafas yang

lebih sedikit, dan lama perawatan yang lebih pendek. Pengobatan dilakukan dengan

mengganti 200-250 ml plasma/kg BB dalam 7-14 hari. Plasmaparesis lebih bermanfaat

bila diberikan saat awal onset gejala (minggu pertama).11

Plasma yang akan diganti dalam 4-5x PE yang dilakukan dalam jangka waktu 7 –

10 hari seluruhnya adalah kira-kira 250 cc/kgbb. Harus dipakai suatu alat dengan

pengaliran yang terus-menerus (continuous flow machine), dan cairan pengganti plasma

yang dipakai  adalah albumin 5%. Pelaksanaan  PE yang lebih intensif, misalnya setiap

hari tidak dianjurkan, PE biasanya aman dan ditoleransi dengan baik. Untuk melakukan

PE dipilih vena perifer yang baik dan bisa juga dilakukan  didaerah subklavia.11,14

Komplikasi yang bisa timbul adalah  instabilitas otonom, hiperkalsemia dan

perdarahan karena faktor pembekuan ikut  dihilangkan dan infeksi.14     

Sebuah garis pedoman baru dari American Academy of Neurology

merekomendasikan menggunakan kurs tukar plasma untuk mengobati orang dengan

relaps parah di multiple sclerosis (MS) dan penyakit terkait, serta mereka dengan

beberapa jenis gangguan saraf yang dikenal sebagai neuropati. pedoman ini diterbitkan

dalam, 2011, cetak edisi 18 Januari Neurology ®, jurnal medis dari American Academy

of Neurology. Pertukaran plasma, secara resmi dikenal sebagai plasmapheresis, adalah

proses mengambil darah keluar dari tubuh, menghapus konstituen dalam plasma darah itu

10

dianggap berbahaya, dan kemudian transfusi sisa darah (sel darah terutama merah)

dicampur dengan plasma penggantian kembali ke tubuh. Pedoman ini merekomendasikan

dokter mempertimbangkan untuk menggunakan penggantian plasma sebagai pengobatan

sekunder untuk flare parah dalam kekambuhan bentuk MS dan penyakit terkait.

Perlakuan tidak ditemukan efektif untuk bentuk sekunder progresif progresif dan kronis

MS. Menurut pedoman, dokter harus menawarkan pertukaran plasma untuk pengobatan

bentuk parah sindrom Guillain-Barre dan untuk pengobatan sementara polineuropati

demielinasi peradangan kronis. Plasma tukar juga dapat dipertimbangkan untuk

pengobatan beberapa jenis lain neuropati inflamasi. Menurut pedoman pemimpin penulis

Irene Cortese, MD, ahli saraf dengan National Institute of Health di Bethesda, Md, dan

anggota American Academy of Neurology jenis gangguan neurologis yang terjadi ketika

sistem kekebalan tubuh salah menyebabkan kerusakan sistem saraf. Pertukaran plasma

membantu karena menghilangkan faktor dalam plasma diduga berperan dalam gangguan

ini. Para penulis pedoman juga melihat penggunaan pertukaran plasma untuk gangguan

neurologis lainnya, termasuk myasthenia gravis dan pediatrik gangguan neuropsikiatri

autoimun (panda), tapi tidak ada cukup bukti untuk menentukan apakah itu adalah

pengobatan yang efektif.15

BAB 3

11

KESIMPULAN

Plasmaferesis telah dibuktikan dapat memperpendek lamanya paralisa dan

mepercepat terjadinya penyembuhan. Waktu yang paling efektif untuk melakukan PE

adalah dalam 2 minggu setelah munculnya gejala. Sebanyak 95 % pasien dengan GBS

dapat bertahan hidup dengan 75 % diantaranya sembuh total. Kelemahan ringan atau

gejala sisa seperti dropfoot dan postural tremor masih mungkin terjadi pada sebagian

pasien. Plasmaferesis dapat mengurangi kemungkinan terjadinya relapsing inflammatory

polyneuropathy.

Selain itu, pasien dengan SGB atau miastenia gravis yang menerima plasmaferesi,

berisiko terhadap potensial komplikasi karena prosedur tersebut. Infeksi mungkin terjadi

pada tempat akses vaskuler. Hipovolemia dapat mengakibatkan hipotensi. Takikardia,

pening, dan diaphoresis. Hipokalemia dan hipokalsemia dapat mengarah pada disritmia

jantung. Pasien dapat mengalami sirkumolar temporer dan paresis ekstremitas distal,

kedutan otot dan mual serta muntah yang berhubungan dengan pemberian plasma sitrat.

Pengamatan dengan cermat pengkajian penting untuk mencegah masalah-masalah ini.

Oleh itu, sebagai dokter kita harus mempertimbangan indikasi dan kontraindikasi

penatalaksanaan plasmaferesis pada penderita SGB. Menurut American Academy of

Neurologi plasmaferesis belum juga terbukti pengobatan paling efektif pada SGB.

Daftar Pustaka

12

1. Japardi, Iskandar. Sindrom Guillain Barre. http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi46.pdf . FK USU.

2. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.Sindrom Guillain Barre. In: Harsono, editor. Buku Ajar Neurologi Klinis. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press. 2008; p.307-8.

3. Huestis DW, Thomas SF. Presently available plasmapheresis technics. In: Berkman EM, Umlas J. Therapeutic Hemapheresis.

4. .A technical workshop. Washington DC: American Association of Blood Banks. 1980; pp 1-12. 2.Shumak KH, Rock GA. Therapeutic plasma exchange. N Eng J Med 1984; 310: 76271.

5. Moschella SL. Topic of Current Interest in Dermatology. In: Moschella SL, Hurley HJ. Dermatology. 2nd ed, Philadelphia: WB Saunders Co. 1985. pp 21078:

6. McCullough J, Chopek M. Therapeutic plasma exchange. Lab Med 1981; 12: 63442.

7. Auerbach R, Bystryn JC. Plasmapheresis and immunosuppressive therapy. Effect on levels of intercellular antibodies in pemphigus vulgaris. Arch Dermatol 1979; 115: 728-30.

8. Bysuyn JC. Plasmapheresis therapy of pemphigus. Arch Dermatol 1988; 124: 1702-4.

9. King MEE, Breslow JL, Lees RS. Plasma-exchange therapy of homo- zygous familial hyperchelesterolemia. N Engl J Med 1980; 302: 1457-9

10. Roujeau JC et al. Plasma exchange in pemphigus. Arch Dermatol 1983; 119: 215-21.

11. Parry GJ. Diagnosis of-Guillain-Barre Syndrome. In. Parry GJ. Guillain-Barr Syndrome. Thieme Medical Publishers Inc, New York. 1993 : 113-129.

13

12. Adams RD. Victor MR. Guillain Barre Syndrome. Diseases of the PeripheryNerves. In Principles of Neurology. Chapter 46. Mcgraw-Hill. New York. 1991 Page 1312-1318.

13. Johnson Richard T. Viral Infctions Of the Nervous Sistem. Raven Pres, Nev York. 1984: 174

14. Mardjono Mahar, Sidharta Priguna. Sindroma Guillain-Barre : Neurologi Klinis Dasar, Cetakan ke 8. Dian Rakyat, Jakarta, 2000 :42, 87,176,421.

15. American Academy of Neurology. Pedoman Baru Merekomendasikan

Penggunaan Plasmapheresis untuk Mengobati Orang dengan Relaps di MS,

neuropati

14