PRESENTASI KASUS

PLASENTA PREVIA

Di Ajukan Kepada :

Dr. Adi Pramono, Sp. OG

Disusun Oleh :

LURIANDA LARAS WIDARINI (2008.031.0060)

SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

RSUD TIDAR KOTA MAGELANG

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS

MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2014

HALAMAN PENGESAHAN

Disusun Untuk Mengikuti Ujian Stase Ilmu Kebidanan Dan Kandungan

Di RSUD Tidar Magelang

Disusun Oleh:

LURIANDA LARAS WIDARINI (2008.031.0060)

Telah dipresentasikan pada tanggal 2014

dan telah disetujui oleh :

Dosen Pembimbing

Dr. Adi Pramono, Sp. OG

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Ny. S

Umur : 38 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh

Nama suami : Tn. B

Umur : 36 tahun

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Buruh

Agama : Islam

Alamat : Bandongan, Magelang

II. ANAMNESA ( Tanggal 26 januari, pukul 23.00)

Keluhan utama :

Perdarahan dari jalan lahir.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rujukan RSJ dr. Soeroyo dengan perdarahan ante partum banyak. USG

plasenta previa totalis, multigravida hamil 33 minggu.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat asma :disangkal

Riwayat jantung :disangkal

Riwayat hepatitis :disangkal

Riwayat TBC :(+)

Riwayat mondok awal januari

dengan perdarahan.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat jantung : disangkal

Riwayat Haid

Menarche : 14 tahun

Siklus : 28 hari

Lamanya : 7 -10 hari

Jumlah : 5 pembalut dalam sehari

Disertai rasa sakit : Tidak

HPHT : 3 - 7 - 2014

Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali, dengan suami sekarang sudah 9 tahun.

Riwayat Obstetri

No. Keadaan

kehamilan,Persalinan,

Keguguran, dan nifas

Umur

sekarang/

tgl.lahir

Keadaan

anak

Tempat

perawatan

1. Hamil aterm, pp.

spontan, ♀, 3500 gr,

nifas baik.

20 tahun Sehat Bidan

2. Hamil aterm, pp.

spontan, ♂, 3500 gr,

nifas baik.

15 tahun Sehat Bidan

3. Hamil ini

Riwayat Operasi

Disangkal.

Riwayat Keluarga Berencana

Tidak ada.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Compos Mentis

Vital Sign : TD : 140/100 mmHg BB : 100 kg

N : 80x/menit TB : 160 cm

Suhu : 36,4 C

RR : 20x/menit

Kepala : Conjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Thorax : Pulmo dalam batas normal, cardiomegali

Abdomen : Supel, hepar & lien tak teraba

Ektremitas : oedem tungkai (-/-), tidak ada varises (-)

IV. PEMERIKSAAN OBSTETRIK

Pemeriksaan Luar

Inspeksi : Tampak perut membuncit, membujur, dengan striae gravidarum (+).

Palpasi : Leopold I: TFU 26 cm, teraba 1 bagian besar, bulat, lunak.

Leopold II: Kanan: teraba bagian datar, keras, agak melengkung.

Kiri: teraba bagian-bagian kecil

Leopold III: teraba 1 bagian besar, bulat, keras.

Leopold IV: Konvergen

.

Pemeriksaan Dalam

Vaginal Toucher : tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang

USG

Pasien membawa hasil USG dari RSJ Soeroyo: placenta previa totalis.

Laboratorium :

Darah rutin

WBC : 9,2 [10^3/uL] [4,8-10,8]

RBC : 3,45 [10^3/uL] [4,2-5,4]

HGB : 10,2 [g/dL] [ 12-16]

HCT : 31,3 [%] [37-47]

PLT : 273 [10^3/uL] [150-450]

DIAGNOSIS

G3P2A0, usia ibu 38 tahun, hamil 33 minggu.

Janin tunggal, hidup, intrauterin

Presentasi kepala, punggung kanan

Perdarahan ante partum, placenta previa totalis

SIKAP

Infus RL

Injeksi dexamethason 2 amp

Eritromicin 4x500 mg

Nifedipin tab 30 mg

Injeksi kalnex 1 amp

Observasi dan pengawasan KU, VS, PPV

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim

demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian ostium uteri internum.1

Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim

ke arah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim

ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut

bermigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala

satu bisa mengubah luas pembukaan serviks yang tertutup oleh plasenta. Fenomena ini

berpengaruh pada derajat atau klasifikasi dari plasenta previa ketika pemeriksaan dilakukan

baik dalam masa antenatal maupun masa intranatal, baik dengan ultrasonografi maupun

pemeriksaan digital. Oleh karena itu, Pemeriksaan ultrasonografi perlu diulang secara

berkala dalam asuhan antenatal maupun intranatal.1

Plasenta previa diklasifikasikan menjadi beberapa jenis:

1) Plasenta previa totalis

Ostium uteri internum tertutup seluruhnya oleh plasenta.

2) Plaenta previa parsialis

Ostium uteri internum tertutup sebagian oleh plasenta.

3) Plasenta previa marginalis

Pinggir bawah plasenta sampai pada pinggir ostium uteri internum.

4) Plasenta previa letak rendah

Terjadi jika plasenta tertanam di segmen bawah uterus.

2.2 Etiologi

Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belum diketahui

dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di daerah segmen

bawah rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin. Teori lain mengemukakan sebagai

salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi decidua yang tidak memadai, mungkin sebagai

akibat dari proses radang atau atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim, misalnya bekas

bedah sesar, kerokan, miomektomi dan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan

kejadian atrofi di endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai faktor risiko bagi

terjadinya plasenta previa. Cacat bekas bedah sesar berperan menaikkan insiden dua sampai

3 kali lipat. Hipoksemia akibat karbon mono-oksida hasil pembakaran rokok menyebabkan

plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi. Plasenta yang terlalu besar seperti

pada kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta

melebar ke segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri

internum.1

2.3 Epidemiologi

Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia

diatas 30 tahun. Juga lebih terjadi pada kehamilan ganda daripada kehamilan tunggal. Uterus

cacat ikut mempertinggi angka kejadiannya. Pada beberapa rumah sakit umum pemerintah

dilaporkan insiden berkisar 1, 7 % sampai dengan 2,9 %. Di negara maju insidensinya lebih

rendah yaitu kurang dari 1 % mungkin disebabkan berkurangnya perempuan hamil paritas

tinggi. Dengan meluasnya pengunaan USG, deteksi plasenta previa dapat dilakukan lebih

dini sehingga insiden plasenta previa meningkat.1

2.4 Gambaran klinis

Ciri yang menonjol dari plasenta previa adalah perdarahan uterus keluar melaui

vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trimester kedua ke atas.

Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali

terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas setetah beberapa waktu kemudian, jadi berulang. Pada

setiap pengulangan terjadi perdarahan lebih banyak bahkan seperti mengalir. Pada plasenta

letak rendah baru terjadi pada waktu mulai persalinan; perdarahan bisa sedikit sampai

banyak mirip pada solutio plasenta. Perdarahan diperberat berhubung segmen bawah rahim

tidak mampu berkontraksi sekuat segmen atas rahim. Dengan demikian, perdarahan bisa

berlangsung sampai pascapersalinan. Perdarahan juga bisa bertambah disebabkan serviks

dan segmen bawah rahim pada plasenta previa lebih rapuh dan mudah mengalami robekan.

Robekan lebih mudah terjadi pada upaya pengeluaran plasenta dengan tangan misalnya pada

retensio plasenta sebagai komplikasi plasenta akreta.1

Berhubung plasenta terletak pada bagian bawah, maka pada palpasi abdomen sering

ditemui bagian terendah janin masih tinggi di atas simpisis dengan letak janin tidak dalam

letak memanjang. Palpasi abdomen tidak membuat ibu hamil merasa nyeri dan perut tidak

tegang.1

2.5 Diagnosis

1) Anamnesis

Pada anamnesis dapat dinyatakan beberapa hal yang berkaitan dengan

perdarahan antepartum seperti umur kehamilan saat terjadinya perdarahan, apakah

ada rasa nyeri, warna dan kapan saja munculnya pendarahan , frekuensi serta

banyaknya perdarahan.

Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung

tanpa rasa nyeri, tanpa alasan, terutama pada multigravida.2

2) Pemeriksaan luar

Inspeksi

Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak atau sedikit, darah

beku dan sebagainya. Jika telah berdarah banyak maka ibu kelihatan anemis.2

Palpasi

Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah, sering

dijumpai kesalahan letak janin, bagian terbawah janin belum turun, apabila letak

kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak di

atas pintu atas panggul.2

3) Ultrasonografi

Menegakkan diagnosa plasenta previa dapat pula dilakukkan dengan

pemeriksaan ultrasonografi. Penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat

tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya, dan tidak rasa nyeri .2

USG abdomen selama trimester kedua menunjukkan penempatan plasenta

previa. Transvaginal Ultrasonografi dengan keakuratan dapat mencapai 100%

identifikasi plasenta previa. Transabdominal ultrasonografi dengan keakuratan

berkisar 95% .1,2

Dengan USG dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta

terhadap ostium. Bila jarak tepi kurang dari 5 cm disebut plasenta letak rendah. Bila

tidak dijumpai plasenta previa, dilakukan pemeriksaan inspekulo untuk melihat

sumber perdarahan lain.2

4) Pemeriksaan inspekulo

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari

ostium uetri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina. Apabila

perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus

dicurigai.2

2.6 Patofisiologi

Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan mungkin juga

lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan

mengalamu pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan

maternal yaitu bagian desisua basalis yang bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan

melebarnya istmus uteri menjadi segamen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi

disitu sedikit banyak akan mengalami laserasu akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak

plasenta. Demikian pula pada saat serviks mendatar dan membuka ada bagian tapak

plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perubahan yang berasal dari

sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena

pembentukan segmen bawah rahimitu perdarahan pada plasenta previaberapapun pasti akan

terjadi (unavoidable bleeding ). Perdarahan di tempat iturelatif dipermudah dan diperbanyak

oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksidengan kuat karena

elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat

itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi

pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta dimana

perdarahan akan lebih lama dan banyak. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu

akan berlangsuing progresif dan bertahap maka laserasi baru akan mengulang kejadian

perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa suatu sebab lain (causeless).

Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri (painless). Pada plasenta yang

menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan

karena segmen bawah erahim terbentulk lebih dulu pada bagian terbawah yaitu ostium uteri

internum. Sebaliknya pada plasenta previa partialis atau letak rendah, perxdarahan baru

terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit

tetapi cenderung l;ebih banyak pada perdarahan berikutnya. Perdarahan pertama sudah bisa

terjadi pada kehamilan di bawah 30 minggu tetapi lebih dari separuh kejadiannya pada usia

kehamilan 34 minggu ke atas. Berhubung tempat perdarahan terletak pada dekat dengan

ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir keluar rahim dan tidak

terbentuk hematoma retroplasenta yang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan

tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal,=. Dengan demikian sangat jarang terjadi

koagulopati pada plasenta previa.1,3

Gambar 1. Plasenta previa

2.7 Komplikasi

Ada beberapa komplikasi utama yang dapat terjadi pada ibu hamil yang menderita

plasenta previa, diantaranya dapat menimbulakan perdarahan yang cukup banyak dan fatal.1

1. Oleh karena pembentukan segmen rahim yang terjadi secara ritmik, maka pelepasan

plasenta dari tempat melekatnya di uterus dapat berulang dan semakin banyak, dan

perdarahan yang terjadi itu tidak bisa dicegah sehingga penderita menjadi anemia

bahkan syok.

2. Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat segmen

inbi yang tipis mudah terjadi invasi trofoblas menerobos ke dalam miometrium

bahakan sampai perineum dan menjadi sebab plasenta inkrata dan plasenta prakerta.

3. Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya akan pembuluh darah sangat

potensial untuk robek disertai perdarahan yang banyak.

4. Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi. Hal ini memakssa lebih

sering diambil tindakan operasi dengan segala konsekuensinya.

5. Kelahiran prematur dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagian oleh tindakan

terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam kehamilan belum aterm.

2.8 Penanganan

Setiap perempuan hamil yang mengalami perdarahan pada trimester kedua atau trimester

ketiga harus dirawat dalam rumah sakit. Pasien diminta istirahat baring dan dilakukan

[emeriksaan darah lengkap termasuk golongan darah dan faktor Rh. Jika kemudian

perdarahan tidak banyak dan berhenti serta janin dalam keadaan sehat dan masih prematur

dibolehkan pulang dilanjutkan dengan rawat rumah atau rawat jalan dengan syarat telah

mendapat konsultasi cukup dengan pihak ekluarga agar dengan segera kembali ke rumah

sakit bila terjadi perdarahan ulang, walaupun kelihatannyatidak mencemaskan. Pada

kehamilan antara 24 – 34 minggu diberikan steroid dalam perawatan antenatal untuk

pematangan paru janin. Dengan rawat jalan pasien lebih bebas dan kurang stres serta biaya

ditekan, Rawat inap kembali bila keadaan menjadi lebih serius.1

Selama rawat inap mungkin perlu diberikan transfusi darah dan terhadap pasien

dilakukan pemantauan kesehatan janin dan observasi kesehatan maternal yang ketat

berhubung tidak bisa diramalkan pada pasien mana dan bilamana perdarahan ulang terjadi.

Perdarahn plasenta previa berasal dari ibu karenanya keadaan janin tidak sampai

membahayakan. Sebuah laporan menjurkan pemeriksaan maternal serum alfa feto protein

(MSAFP) dalam trimestr kedua sebagai upaya mendeteksi pasien yang perlu diawasi dengan

ketat. Bila kadar MSAFP naik tinggi lebih dari 2 kali median pasien tersebut memilki

peluang 50% untuk memerlukan rawatandalam rumah sakit karena perdarahan sebelum usia

kehamilan 30 minggu, harus dilahirkan prematur sebelum 34 minggu hamil, dan harus

dilahirkan atas indikasi hipertensi dalam kehamilan sebelum 34 minggu. 1,3,4

Perdarahan pada trimester ketiga perlu pengawasan lebih ketat dengan istirahat baring

yang lebuh lama dalam rumah sakit dan dalam keadaan yang serius cukup alasan untuk

merawatnya smapai melahirkan. Jika pada waktu masuk terjadi perdarahan yang banyak

perlu segera dilakukan terminasi bila keadaan janin sudah viabel. Bila perdarahannya tidak

sampai demikian banyak pasien diistirahatkan sampai usia kehamilan 36 minggu dan bila

pada amniosintesis menunjukkan paru janin telah matang terminasi dapat dilakukan dan jika

perlu melalui seksio sesaria. Pasien dengan semua klasifikasi plasenta previa dalam

kehamilan trimester kjetiga yang dideteksi dengan ultrasonografi transvaginal belum ada

pembukaan pada serviks persalinannya dilakukan melalui seksio sesaria. Seksio sesaria juga

dilakukan apabila ada perdarahan banyak yang mengkhawatirkan.

2.9 Terapi

Terapi dalam plasenta previa dibedakan menjadi:3

1. Terapi ekspektatif

Tujuan terapi ini ialah supaya fetus tidak lahir prematur. Penderita dirawat tanpa melakukan

pemneriksaan dalam melalui kanalis servisis dan diawasi sebaik-baiknya.

Syarat-syarat melakukan terapi ekspektatif adalah:

Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit

Belum ada tanda-tanda inpartu

Keadaan umum baik dengan kadar hemoglobin normal.

Fetus masih hidup

2. Tindakan segera

Pada perdarahan banyak pemeriksaan dalam biasanya tidak perlu dilakukan supaya tidak

menambah perdarahan, kecuali jika diduga pembukaan telah lengkap sehingga mungkin

fetus dapat dilakukan pervagiam.

Cara menyelesaikan persalinan adalah:

Seksio sesaria

Seksio sesaria dikerjakan terutama untuk keselamatan ibu, meskipun fetus telah meninggal,

atau fetus tidak mempunyai harapan hidup.

Tujuan:

a) Melahirkan fetus dengan segera sehingga uterus berkontraksi dan dapat

menghentikan perdarahan

b) Mengurangi robekan serviks uteri, yang dapat terjadi bila fetus dilahirkan secara

pervaginam.

Pada plasenta previa terdapat banyak vaskularisasi pada tempat implantasu plasenta

sehingga serviks uteri dan segmen bawah rahimmudah robek, terutama pada plasenta previa

totalis dan plasenta previa lateralis

Pada umumnya seksio sesaria dikerjakan pada kasus-kasusdengan perdarahan banyak, pada

plasenta previa totalis dan pada derajat plasenta lainnya dengan pembukaan serviks yang

masih kecil (kurang dari 5 cm)

Melahirkan pervaginam

Perdarahan akan berhenti jika ada penekanan pada plasenta. Supaya plasenta mendapat

penekanan dilakukan cara:

Memecah ketuban

Dengan memecah ketuban plasenta akan mengikuti segmen bawah rahim pada waktu

pembukaan sehingga tidak ada bagian plasenta yang terlepas.

Pemecahan ketuban dilakukan pada kasus plasenta previa lateralis dan marginalis. Setelah

ketuban dipecahkan kepala fetus ditekan ke bawah supaya menekan plasenta dan segm,en

bawah rahim. Jika his lemah atau his belum ada, ibu diberikan infus pitosin

Versi Baxton Hicks

Tujuan melakukan versi Braxton hicks ialah mengadakan tamponade plasenta dengan

bokong fetus. Jika versi Braxton Hicks dilakuakn pada fetus yang masih hidup, fetus akan

meninggal.

Dengan Cunam Willet

Kulit kepala fetus dijepit dengan cunam willet, kemudian diberi beban secukupnyasampai

perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang mengadakan penekanan pada plasenta da n

seringkali menyebabkan perdarahan pada kulit, karena itu tindakan ini biasanya dilakukan

pada fetus yang telah meninggal dan dengan perdarahan sedikit.

2.10 Prognosis

Prognosis ibu dan anak pada plasenta prevbia dewasa ini lebih baik jika

dibandingkan dengan masa lalu. Hal ini berkat diagnosis yang lebih dini dan tidak invasif

dengan USG disamping ketersediaan transfusi darah dan infus cairan telah ada hampir

disemua rumah sakit kabupaten. Namun, nasib janin masih belum terlepas dari komplikasi

kelahiran prematur baik yang lahir spontan maupun karena intervensi seksio sesaria.4

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta :

Penerbitan PT Bina Pustaka SarwonoPrawirohardjo. 2008

2. Oylese and Smulian JC. Placenta previa, placenta acreta. And vasa previa. Florida:

Guernsey Press Co Ltd. 2006

3. Supono.1985. Ilmu Kebidanan Bagian Patologi Edisi Pertama. Bagian Obstetri dan

Ginekologi Rumah sakit Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya:

Palembang

4. MedlinePlus. 2012. Placenta Previa.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000900.htm (diakses tanggal 2

Oktober 2012)