ABSTRAK

Tujuan: Membahas kasus presentasi bokong dengan riwayat perdarahan antepartum karena plasenta previa totalis pada sekundigravida hamil aterm Tempat : Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD Kabupaten Sragen Bahan dan Cara Kerja: Laporan kasus, seorang wanita G2P1A0, 44 tahun, presentasi bokong dengan riwayat perdarahan ante partum karena plasenta previa totalis pada sekundigravida hamil 38 minggu belum dalam persalinan Tanggal 11-10-2011 jam 18.47 kiriman bidan dengan keterangan sekundigravida hamil aterm dengan plasenta previa dan presentasi bokong Inspekulo: pembukaan (-), KK (+) bagian bawah belum masuk panggul, air ketuban (-), Nitrasin test (-) USG : tampak janin tunggal, intra uterin, punggung kanan, presentasi bokong, memanjang DJJ (+), dengan FB: BPD: 91, AC: 362, FL: 71, EFBW: 3300 gr. Plasenta insersi di segmen bawah rahim menutupi OUI, air ketuban kesan cukup. Kelainan kongenital mayor tidak tampak. Kesan saat ini janin dalam keadaan baik. Kesimpulan : G2P1A0, 44 tahun, umur kehamilan 38 minggu, janin 1 hidup intra uterin, presentasi bokong, puka, in partu. Pada anamnesis didapatkan riwayat perdarahan pada usia kehamilan 32 minggu. Pada pemeriksaan penunjang dengan USG didapatkan gambaran plasenta insersi di segmen bawah rahim menutupi OUE grade III. Dari anamnesis dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien ini, diagnosis mengarah ke perdarahan ante partum karena plasenta previa totalis. Lahir bayi laki-laki dengan persalinan sectio caesarea, panjang badan 50 cm, lingkar kepala 35cm,lingkar dada 32cm, berat badan 3350.gr, APGAR score 6-9-10.

Kata Kunci : Presentasi bokong, perdarahan ante partum, plasenta previa

BAB I STATUS PASIEN 1. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Pendidikan Agama Tanggal masuk Nama suami Umur Pekerjaan Agama Alamat 2. ANAMNESIS Tanggal 11 Oktober 2011, pukul 18.47 WIB 1. Keadaan Sekarang dan Alasan Dirawat G2P1A0 merasa hamil 9 bulan, tidak haid Tanggal 11 Oktober 2011 jam 18.47 kiriman bidan dengan hamil aterm dan plasenta previa Tanggal 11 Oktober 2011 jam 19.30 kenceng-kenceng 1x, gerak anak + Tanggal 11 Oktober 2011 jam 23.45 kenceng-kenceng sering, gerak anak + 2. Riwayat Menstruasi Menarche : 14 tahun 2 : Ny.S : 44 tahun : Perempuan : Ibu Rumah Tangga : SMP : Islam : 11 Oktober 2011 : Tn.T : 39 tahun : Buruh : Islam : Krajan RT 06/2 Kuniran, Sine, Ngawi

Lama menstruasi Siklus menstruasi Darah haid Dismenorea Pendarahan di luar siklus HPHT HPL 3. Riwayat Perkawinan

: 5-7 hari : 28 hari : 25-80 cc (2-3 kali ganti pembalut) : disangkal : disangkal : 20 Januari 2011 : 27 Oktober 2011

Menikah 1 kali. Dengan suami sekarang 9 tahun. 4. Riwayat Obstetrik No 1. 2. Keadaan kehamilan, persalinan, keguguran dan nifas Umur sekarang Laki-laki, sectio caesarea, BBL 3600 gr Sekarang 5. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi/ penyakit jantung/ diabetes melitus/ asma/ alergi obat/ makanan disangkal oleh pasien. 6. Penyakit dan Operasi yang Pernah Dialami Seksio sesarea 7. Riwayat ANC Pasien mulai melakukan ANC mulai usia kehamilan 2 bulan di bidan. Bidan menyarankan pasien untuk sering menungging. 8. Riwayat Kontrasepsi Pasien menggunakan kontrasepsi suntik selama 2 tahun sebelum kehamilan Pendidikan terakhir suami Pendidikan terakhir istri Ingin anak Ingin KB : SMA : SMP : 2 orang : ya 7 tahun Keadaan Anak Baik

3

3.

PEMERIKSAAN FISIK STATUS PASIEN 1. Keadaan umum2. Kesadaran 3. Berat badan/ tinggi badan

: Baik : Kompos mentis : 150 cm/61 kg : kesan cukup : : 100/70 mmHg : 20x/menit : Bentuk mesocephal : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : Tidak ada pembesaran limfonodi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP tidak meningkat Nadi: 96x/menit Suhu: 36,50C

4. Gizi 5. Vital sign Tekanan darah Frekuensi napas6. Kepala 7. Mata 8. Leher

9. Thorax Cor: Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV linea midclavicularis sinistra : SIC II linea midclavicularis sinistra : SIC VII linea axillaris anterior sinistra Batas kanan : SIC VII linea parasternal dextra Batas kiri Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 10. Abdomen Hepar Lien : tidak teraba : tidak teraba 4 : retraksi dada (-), ketinggalan gerak (-), simetris kanan kiri : fremitus kanan kiri sama : sonor/sonor, batas pengembangan paru 2 jari : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-) Auskultasi: B1-B2 murni, bising (-), reguler Perkusi : Batas atas

11. Ekstremitas

: Oedem (-), varices (-), refleks (+)

STATUS OBSTETRI 1. Inspeksi Abdomen 2. Palpasi Leopold I Leopold II : pada fundus teraba bagian besar keras janin : janin memanjang, teraba bagian keras panjang janin di bagian kanan ibu dan teraba bagian kecil-kecil janin bagian kiri ibu Leopold III Leopold IV HIS (-) 3. Perkusi: pekak alih (-), pekak sisi (-), reflek patella (+)4. Auskultasi

: perut tampak membuncit membujur, tidak mengkilat, venetasi (-), tampak striae gravidarum, bundle ring (-)

: teraba bagian besar dan lunak janin, balottemen (-) : konvergen

: (+) 140/140/144/reguler

5. Vaginal toucher: tidak dilakukan pemeriksaan

6. Inspekulo:a. - cm, KK (+), air ketuban (-), Nitrasin test (-)

Bagian bawah bokong belum masuk panggul b. Septum vagina (-), kondoliloma akuminata (-), myoma servikalis (-), kista bartolini (-), kista gardner (-). 4. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium WBC RBC HGB HCT MCV : 7,47 x 103/l : 3,98 x 106/l : 11,7 gr/dl : 32% : 80,4 fl 5

MCH MCHC PLT LYMPH% MONO HbsAg Gol darah CT BT GDS Ureum Creatinin SGOT SGPT

: 29.4 pg : 36,5 g/dl : 199 x 103/l : 30,5 % : 10,4 % : (-) :B : 2 menit : 2 menit : 93 mg/dl : 16,8 mg/dl : 0,72 mg/dl : 25 U/I : 15 U/I

NEUTRO% : 56,3 %

2. USG : tampak janin tunggal, intra uterin, punggung kanan, presentasi

bokong, memanjang DJJ (+), dengan FB: BPD: 91, AC: 362, FL: 71, EFBW: 3300 gr. Plasenta insersi di segmen bawah rahim menutupi OUI grade III, air ketuban kesan cukup. Kelainan kongenital mayor tidak tampak. Kesan saat ini janin dalam keadaan baik. 5. DIAGNOSIS SEMENTARA G2P1A0, 44 tahun, hamil 38 minggu Janin 1 hidup intra uterin Presentasi bokong, In partu kala I fase aktif Perdarahan ante partum karena plasenta previa totalis dan riwayat sectio caesarea 7 tahun yang lalu 6. TINDAKAN 6 punggung kanan

a. Pengawasan 10b. Akhiri persalinan dengan sectio caesarea

c. Injeksi cefotaxime 1 gr/ 12 jam 7. LAPORAN PERSALINAN

7

Tanggal/ jam 11-102011

Nadi Tensi Suhu TD:110/70 mmHg N: 80x/ Rr: 20x/ t: 36,50

His

Detak Jantung

Keadaan umum, dll

(-)

Janin (+) 12-11-12 VT = tidak dilakukan Reguler DIAGNOSIS SEMENTARA G2P1A0, 44 tahun, hamil 38 minggu Janin 1 hidup intra uterin Presentasi bokong, punggung kanan In partu kala I fase aktif Perdarahan ante partum karena plasenta previa totalis dan riwayat sectio caesarea 7 tahun yang lalu Sikap: - Pengawasan 10- Akhiri persalinan dengan sectio

caesarea- Injeksi cefotaxim 1 gr/ 12 jam

19.00 19.30 20.00 20.30 21.00 21.30 22.00 23.00 23.30 24.00 00.30 01.00 01.30 02.00 02.30 03.00 03.30 04.00 04.30 05.00 11-11-12 12-12-12 11-12-12 11-12-12 11-12-12 12-12-12 12-11-11 11-12-11 12-12-11 11-11-12 12-11-11 12-12-12 8 11-12-12 12-12-11 11-12-11 12-12-12 12-11-12 11-12-11 12-11-11

BAB II TINJAUAN PUSTAKA PRESENTASI BOKONG 1. Definisi Presentasi bokong (Breech presentation) merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang atau membujur dengan kepala di fundus uteri dan bokong di bagian bawah kavum uteri 1. Letak sungsang terjadi dalam 3-4% persalinan dan jumlahnya berkurang sesuai dengan bertambahnya umur kehamilan. Sebelum umur kehamilan 28 minggu, letak sungsang terjadi pada 25% persalinan dan hanya sekitar 1-3% yang terjadi pada kehamilan aterm.2,3 2. Patofisiologi Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan preterm, jumlah air ketuban relatif lebih banyak sehingga memungkinkan janin bergerak leluasa dan menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang4. Sementara itu, pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di daerah fundus uteri dan kepala berada di ruangan yang lebih kecil di segmen bawah rahim4. Sayangnya, beberapa fetus berada dalam posisi sungsang yang dibagi menjadi beberapa jenis, yakni1,2,3,4,5,6:a. Presentasi bokong (Frank breech)

Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki janin terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau

9

kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong. Angka kejadiannya sebesar 50-70%.b. Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech)

Pada posisi ini, dapat pula diraba kaki selain bokong yang dapat diraba. Kejadiannya berkisar antara 5 hingga 10%. c. Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling) Pada presentasi jenis ini, hanya satu kaki yang ditemukan di samping bokong sementara kaki yang lain terangkat ke atas. Sementara pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki. Angka kejadiannya mencapai 10-30 %. 3. Etiologi Ada beberapa penyebab yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang, diantaranya adalah5 prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air ketuban masih banyak dan kepala anak relatif besar; hidramnion karena anak mudah bergerak; plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul. Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah fundus4; panggul sempit; kelainan bentuk kepala: hidrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul. 4. Diagnosis Pada pemeriksaan luar, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala, dan kepala teraba di fundus uteri. Seringkali pasien mengeluh merasa penuh di bagian atas dan gerakan janin lebih banyak di bagian bawah. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus4.

10

Apabila diagnosis letak sungsang sulit dibuat dengan pemeriksaan luar karena dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air ketuban maka dapat dipertimbangkan pemeriksaan USG atau MRI4. Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan sebab pada kaki terdapat tumit sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan4. 5. Managemen Dalam Persalinan Jenis pimpinan persalinan sungsang1,2,3,4,5,6: a. Persalinan pervaginam, berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, dibagi menjadi 3 yaitu:1) Persalinan Spontan (spontaneous breech). Janin dilahirkan dengan

kekuatan dan tenaga ibu sendiri, dimulai dengan fase lambat dalam melahirkan bokong sampai pusat (skapula depan), fase cepat berupa lahirnya pusar sampai mulut. Pada fase cepat ini, kepala janin mulai masuk pintu atas panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Fase yang terakhir adalah fase lambat yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. Pengeluaran kepala harus dilakukan secara perlahan untuk menghindari terjadinya perdarahan intra kranial (ruptur tentorium serebelli) karena kepala keluar dari uterus yang bertekanan tinggi ke dunia luar yang bertekanan rendah.2) Manual aid (partial breech extraction) dimana janin dilahirkan

sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. Teknik ini dilakukan atas indikasi persalinan Bracht yang mengalami kegagalan. Terdiri dari tiga tahapan yaitu tahap pertama berupa pelahiran bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri, tahap kedua berupa lahirnya 11

bahu dan lengan dengan menggunakan tenaga penolong, dan yang terakhir adalah tahap ketiga berupa lahirnya kepala dengan menggunakan cara Mauriceau, Najouks, Wigan Martin-Winckel, Prague terbalik, dan cunam Piper. Ekstraksi Parsial dapat dilakukan dengan tiga cara:1 a). Cara Klasik Prinsipnya adalah melahirkan bahu belakang terlebih dahulu. Untuk melahirkan bahu belakang, kedua kaki dipegang dengan satu tangan, di tarik cunam ke atas sejauh mungkin , dan tangan yang satu lagi melahirkan tangan belakang. b). Cara Muller Prinsipnya adalah melahirkan bahu depan terlebih dahulu, kedua tangan penolong memegang panggul bayi secara femuro-pelvik dan ditarik cunam ke bawah sampai bahu depan lahir, kemudian ditarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang c). Cara Lovset Prinsipnya adalah melahirkan bahu depan dengan cara memutar badan janin 180 derajad, kemudian setelah bahu depan lahir, badan janin diputar lagi ke arah berlawanan untuk melahirkan bahu belakang.3) Total Breech Extraction dimana janin dilahirkan seluruhnya

dengan tenaga penolong. Ada dua ekstraksi total, yaitu ekstraksi bokong dan ekstraksi kaki. Ekstraksi bokong dilakukan jika bokong sudah berada di dasar panggul; ekstraksi kaki dilakukan pada presentasi kaki atau bokong masih dapat dibebaskan dari pintu atas panggul. Kaki diturunkan dengan cara Pinard.

12

Penyulit persalinan pervaginam antara lain sufokasi, asfiksia fetalis, kerusakan jaringan otak, dan fraktur pada tulang janin.b. Persalinan per abdominal (seksio sesarea), yang merupakan cara yang

terbaik ditinjau dari janin. Seksio sesarea dipertimbangkan pada presentasi bokong : kelainan panggul (panggul sempit/patologis), janin besar disproporsi kepala panggul (nulipara berat badan janin lebih dari 3630 g, multipara berat badan janin lebih dari 3629-3176 g), riwayat obstetri jelek, cacat rahim, hipertensi dalam kehamilan (preeklamsia berat, eklamsia), ketuban pecah sebelum waktunya, kepala hiperekstensi, gawat janin, pertumbuhan janin terlambat berat, perematuritas, nulipara (primitua/infertil/ presentasi kaki), kemajuan persalinan terganggu, kontraindikasi pervaginam (bekas operasi, fistula), nilai Zatuchni-Andros kurang atau sama dengan 3. Skor Zatuchni-Andros11Keterangan Paritas Umur kehamilan Taksiran berat janin Pernah presentasi bokong Penurunan (station) Pembukaan 0 Nulipara >39 minggu >3630 g Belum pernah 37 minggu, BB janin >2500 gram; perdarahan banyak, 500 ml atau lebih; ada tanda-tanda persalinan; keadaan umum pasien tidak baik, ibu anemik, Hb < 8%.3,8 18

Untuk

menentukan

tindakan

selanjutnya,

SC

atau

partus

pervaginam, dilakukan pemeriksaan dalam (VT) di kamar bedah, infus/tranfusi darah sudah dipasang. Umumnya dilakukan SC. Partus pervaginam dilakukan pada plasenta previa marginalis dan atau anak sudah meninggal. Tetapi bila perdarahan banyak, segera dilakukan SC. Tindakan versi Braxton Hicks dengan pemberat atau pemasangan cunam Willet-Gausz dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin terbadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi 39. Komplikasi :

Komplikasi plasenta previa antara lain perdarahan dan syok, infeksi, laserasi serviks, plasenta akreta, prolaps tali pusat, prolaps plasenta, bayi prematur atau lahir mati3,710. Prognosis

Dengan adanya fasilitas diagnose dini (USG), transfusi darah, tehnik anestesi dan operasi yang baik dengan indikasi sectio caecarea yang lebih liberal, prognosis ibu cukup baik. Prognosis kurang baik jika penolong melakukan VT di luar rumah sakit dan mengirim pasien sangat terlambat dan tanpa infus. 3 Dengan antibiotik, transfusi darah yang cukup, penanganan persalinan baik pervaginam maupun perabdominal (seksio sesaria) yang tepat akan memberikan prognosis yang baik untuk ibu. 7 Mortalitas perinatal yang terkait dengan placenta previa sekitar 1520 % atau sekitar 10 kali dari kehamilan normal. Penanganan obstetrik dan perawatan neonatal yang baik dapat dapat menurunkan angka mortalitas tersebut. 3,7

19

BAB III ANALISIS KASUS Kasus Ny. S, seorang sekundigravida hamil aterm umur 44 tahun dan dengan usia kehamilan 38 minggu. Pasien datang sendiri ke Rumah Sakit setelah kontrol ke dokter kandungan dan dinyatakan plasenta previa. Pada saat anamnesis didapatkan riwayat perdarahan pada umur kehamilan 32 minggu. Kemudian dilakukan USG, pada USG tampak janin tunggal, intra uterine, punggung kanan, presentasi bokong, memanjang, denyut jantung janin (+) dengan FB: BPD 91, AC 362, FL 71, EFBW 3300 gr. Plasenta insersi di segmen bawah rahim menutupi OUI grade III, air ketuban kesan cukup. Kelainan kongenital mayor tidak tampak. Kesan saat ini janin dalam keadaan baik. Dari anamnesis dan pemeriksaan penunjang, dapat ditegakkan diagnosis sebagai plasenta previa. Penyebab terjadinya plasenta previa belum diketahui secara pasti, namun kerusakan dari endometrium dan gangguan vaskularisasi desidua yang terjadi pada tindakan sectio caesarea pada pasien Ny. S 7 tahun yang lalu dianggap sebagai mekanisme yang mungkin menjadi faktor penyebab terjadinya plasenta previa pada kehamilan berikutnya. Plasenta previa yang terjadi dapat mengurangi luas ruangan dalam rahim sehingga menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul sehingga terjadi presentasi bokong pada kasus ini. Pada pasien Ny. S diketahui adanya presentasi bokong dengan pemeriksaan Leopold, di mana pada pemeriksaan Leopold I ditemukan bagian besar dan keras janin (kepala) sedangkan di Leopold III teraba bagian besar lunak (bokong). Hal ini menjadi petunjuk bahwa janin terletak memanjang atau membujur dengan kepala di fundus uteri dan bokong di bagian bawah kavum uteri. 20

Pada kehamilan presentasi bokong, persalinan dilakukan perabdominal apabila ada penyulit yang menyertai. Penyulit yang dimaksud antara lain adalah riwayat obstetri ibu yang jelek, primigravida tua, adanya riwayat infertilitas, kepala janin yang defleksi, ketuban pecah dini, serta sebab letak sungsang adalah karena kelainan pada jalan lahir (tumor jalan lahir, panggul sempit, plasenta previa dan sebagainya). Pada kasus ini, penyulit presentasi bokong yang merupakan indikasi untuk dilakukan tindakan seksio sesaria adalah adanya plasenta previa dan riwayat seksio sesaria 7 tahun yang lalu. Pada kasus ini, penatalaksanaan dilakukan secara aktif, yaitu dilakukan sectio caecarea dengan pertimbangan umur kehamilan > 37 minggu dan berat badan janin > 2500 gr, serta adanya presentasi bokong serta riwayat seksio sesaria 7 tahun yang lalu.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F.G. et al. 2007. Williams obstetricks, 21sted, McGraw-Hill Companies 2. Notobroto dan Hari Basuki, 2002. Insidensi Anemia Kehamilan, Faktor yang Mempengaruhi dan Pengaruhnya Terhadap Terjadinya Komplikasi Kehamilan, Persalinan dan Nifas. Airlangga University Library, Surabaya 3. GS Gozali dan S. Gunardi, Plasenta, Tali Pusat, Selaput Janin dan Cairan Amnion. Kuliah Embriologi FK UI. Jakarta4. Anonim,

2004. Protap Pelayanan Profesi kelompok Staf Medis

Fungsional Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr. Moewardi, 2004. Surakarta 5. Derek LJ, 2002. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi (alih bahasa: Hadyanto). Hipokrates. Jakarta 6. H. Wiknjosastro, 2002. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta7. Abdul Bari Saifudin, 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan

Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 8. Suyono, Y.J., 2007, Dasar-Dasar Obstetri & Ginekologi, edisi 6, Hipokrates, Jakarta 9. Saifuddin, B.A., 2007, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal, JNNPKKR-POGI bekerjasama dengan Yayasan bina pustaka sarwono prawiroharjo, Jakarta10. Winknjosastro, H. 2005. Ilmu Kebidanan. Edisi 4. Jakarta:Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo. 22

11. Zatuchni G.I, Prognostic index for vaginal delivery in breech presentation at term. Am J obstet Ginecol, 1965, 98: 854-7

23