PHYSICAL DIAGNOSIS

Ali Ghanie

Sub Divisi Kardiologi Bagian Penyakit Dalam

FK UNSRI / RSMH Palembang

Physical Diagnosis

• Taking history

• Physical Examination

RIWAYAT PENYAKIT

• Harus dipertahankan hubungan dokter pasien, jangan mendelegasi

• Memperoleh informasi dasar guna rencana dan evaluasi, serta pengobatan

• Bersamaan menimbulkan kepercayaan antar pasien - dokter

KERANGKA DARI RIWAYAT PENYAKIT

• Masalah psikologis• Sumber informasi• Sintesis diagnosis• Landasan rencana pemeriksaan fisik, lab,

pengobatan dan prognosis• Consultant behavior• Mencatat riwayat• Ringkasan dari riwayat

Ringkasan dari Riwayat Penyakit

Problem Primer

Differensial Diagnosis

Kelainan Anatomi

Kelainan Fisiologi

Status Kardiovaskuler, Kompensasi, Stabil / Tidak

Riwayat Pengobatan Lampau, Sekarang

Prognosis

Pertanyaan yang belum terjawab

SUMBER INFORMASI• Telepon, surat, auto / allo-anamnase

PERSIAPAN PEMERIKSAANLAB / FISIK, PROGNOSIS, PENGOBATAN• Lab. Standard ? • sesuai dengan gambaran klinik ?• dapat dipakai atau harus diulang ?

CONSULTANT BEHAVIOUR• Bukan hanya mengumpulkan keluhan, tetapi didasari

oleh pengetahuan yang luas• Memerlukan keahlian untuk dapat mengambil makna dari

riwayat • Harus berkesinambungan, tidak terputus – putus, dapat

juga terpotong, sambil mengevaluasi data yang ada• Pada keadaan tertentu pasien membuat personal

diagnosis, dengan maksud stimulasi diskusi, jangan di kritik, tunjukkan bahwa kita toleran dan tertarik.

• Kadang – kadang respon pasien membuat frustasi, tetapi harus tetap simpati

• Pasien dapat dibantu dalam fikiran dan di bimbing dalam menjelaskan

• Hindari kecenderungan penyempitan dalam perspektif

Etiologi Penyakit Kardiovaskuler

1. Penyakit jantung koroner2. Penyakit jantung hipertensip3. Penyakit jantung katup4. Penyakit miokard, miokarditis5. Hipertensi pulmonal6. Penyakit emboli paru7. Penyakit jantung kongenital8. Aritmia dan gangguan konduksi9. Penyakit perikard10. Endokarditis infektif11. Tumor jantung12. Trauma jantung13. Penyakit jantung endokrin14. Penyakit jantung rematik & jaringan ikat15. Penyakit jantung neuromiopati16. Penyakit jantung karena obat17. Penyakit aorta18. Penyakit arteri perifer19. Penyakit kardiovaskuler berhubungan dengan non kardiak

Diagnosis Sintesis

• Major disabling symptoms, bukan saja Keluhan utama, juga hal lain yang berhubungan dengan sense of well being.

• Berikan kebebasan kepada pasien untuk menyampaikan perasaan dan reaksinya.

• Berdasarkan itu timbul diferensial diagnosis dan usaha klarifikasi diagnosis termasuk kronologis, diskriptip, dan asosiatip.

• Selama wawancara harus di observasi emosi reaksi gerak fisik pasien.

• Apakah simptom benar – benar menggambarkan penyakit, deviasi norma, atau dibesar – besarkan.

• Melalui proses diatas dapat dibuat suatu kesimpulan yang mendasari komplek simptom penderita

Gejala Sebagai Diagnostik Marker

• Sarana canggih tentunya dapat diterima, walaupun bedside clinical examination tetap tidak berubah

• Dulu 70% diagnosis berdasarkan anamnese, 20% fisik, 10% dengan sarana penunjang.

• Lain halnya sekarang, sangat bergantung dengan penyakit yang mendasarinya

• Keadaan tertentu hanya dapat dengan Sarana bantu• Dokter harus dapat menentukan nilai prediksi dari

gejala, sampai sejauh mana pemeriksaan lanjutan diharuskan

HISTORY

• Kenaikan tekanan vena pulmonalis, dispnea, orthopnea, batuk, hemoptisis

• Aliran koroner tidak adekwat, angina pektoris• Shunt dari kanan ke kiri, cyanosis, dispnea,

squattig, sinkope• Gagal jantung kongesti, bengkak kaki, nyeri

hati• Curah jantung rendah, fatigue, dispnea• Aritmia jantung, palpitasi, sinkope.

Simptom Kardiovaskuler

• Nyeri, lokasi, luasnya area, penyebaran nyeri, kwalitas nyeri, sejak kapan, lamanya nyeri, faktor yang menimbulkan dan menghilangkan nyeri.

• Dyspnea, on effort, paroxysmal nocturnal, orthopnea• Batuk• Hemoptysis• Palpitasi• Syncope• Edema• Fatigue, kelelahan• Cyanosis• Anoreksia, nausea, vomitting

Chest Pain

• Angina pektoris, akibat iskemik miokard• Diseksi aneurysma aorta• Perikarditis akut• Emboli paru• Akibat hipertensi pulmonal, iskemik RV ?• Non kardiak, cemas, muskuloskletal, herpes,

esofagus, lambung, shoulder hand syndrome

Nyeri Lain – Lain

• Nyeri tungkai, perifer atherosklerosis, Raynaud, thrombophlebitis, klaudikasio intermitten, emboli

• Nyeri kepala, migraine, hipertensi, nyeri rahang, palatum, pipi, rongga telinga (iskemi miokard)

• Nyeri abdomen, ruptur aneurysma aorta, abdominal angina (a. masenterika), epigastrik (iskemik miokard), nyeri hati karena kongesti

• Nyeri sendi, hampir semua bentuk arthritis disertai kelainan jantung atau perikardium

Dispnea (Kesulitan Nernafas)

• Nafas terasa pendek, sulit untuk mendapatkan udara• Banyak penyebab, faktor penyebab timbul atau

hilang, onset akut atau kronik• Dispnea pada latihan, gagal jantung kongestif, paru

kronik, kondisi fisik buruk, iskemi miokard• Dispnea dan wheezing (mengi), sejak kecil, sesudah

40 th, atau asthma sejak kecil disertai gagal jantung• Orthpnea, nafas lebih enak pada posisi duduk,

umumnya gagal jantung kongestif, dapat juga paru kronis, fatigue lebih dominan pada gagal jantung

• Proxysmal nocturnal dyspnea, prediktor baik untuk gagal jantung, dapat juga hiperventilasi akibat cemas, asthma bronkhial akut, emboli paru

Batuk

• Kering, non produktif, kengesti paru akibat GGJ• Pada edema paru, batuk disertai ‘frothy, pink tinged

sputum’• Sering batuk oleh karena obat ACEI (untuk GGJ)

Palpitasi

• Merasakan denyut jantung, pounding, stopping, jumping, racing, keluhan tidak menggambarkan berat ringannya

• Adanya rasa tidak enak pada leher, kontraksi atrium kanan pada saat trikuspid tertutup

Cardiac Syncope

• Transient kehilangan kesadaran karena inadekwat cerebral blood flow akibat curah jantung menurun

• Terjadi pada ASHD, AS, AI, MS, HCM, miksoma• Paroksismal aritmia, sinus arrest (SSS), Adam Stokes• Postural hupotension, carotid sinus syncope, cough

micturition, vasovagal

PEMERIKSAAN FISIK KARDIOVASKULER

Keadaan Umum• Kesan umum, tampak sakit, ringan / berat• Tanda vital, pernafasan, tekanan darah, nadi, suhu tubuh• Posture badan secara keseluruhan, tinggi, berat badan, yang

berhubungan dengan kelainan kongenital, Mongolism, Marfan’s syndrome

• Cyanosis perifer, central, diferensial cyanosis• Kepala, ektremitas(jari tabuh)

Nadi (‘Arterial Pulse’)• Denyut di perifer • Tentukan isi, tegangan, frekwensi, ritme, bentuk, amplitudo• Harus diperiksa pada seluruh arteri besar secara bilateral

Bentuk Nadi

• Hiperkinetik (water Hamer) arterial pulse, hipertensi, arteriovenous fistula, latihan, demam, PDA, AI, hemodialisa kronik, tirotoksikosis

• Bisferian, dua positif gelombang pada sistole, pada HCM

• Hipokinetik, hipovolemia, AS, MS, GGJ kiri• Parvus et Tardus, lebih mudah di deteksi di carotis, AS• Dikrotik, sering pada orang muda atau demam, dapat

juga GGJ kiri.• Pulsus alternan, GGJ• Pulpus paradoksus, tamponade, perikarditis konstriktif.

Inspeksi dan Palpasi Prekordium

• Bentuk dada• Pulsasi, lokasi sternoklavikula, aorta, pulmonal, RV,

apek, epigastrik, ektopik, tentukan waktunya• Jika hebat dapat diraba• Palpasi lokasi nyeri, S3, S4, ictus, thrill• Posisi kepala 30°, lakukan berbagai perubahan

posisi• Palpasi bersamaan a. carotis dan ictus dapat

menentukan berat ringannya suatu AS

Venous Pulse & Pressure

• Inspeksi vena di leher, v. jugularis externa / interna• Normal terdiri dari ‘a’ (sistole atria), ‘c’ (penutupan

trikuspid), ‘v’ (pembukaan trikuspid)• Posisi dapat 45° sampai horizontal• Pulsasi vena, dua pulsasi positif, arteri satu• Venous pressure (tekanan v. jugularis)

Auskultasi Bunyi Jantung & Murmur

• Stetoskop (bell & diaphragma), phonokardiogram• Area auskultasi, aorta, pulmonal, trikuspid, mitral• Jangan terpaku pada area tersebut, dapat area yang

lebih jauh (penyebaran), aksila, punggung• Pemeriksaan harus dilakukan pada berbagai posisi,

duduk berbaring miring kiri• Tentukan dulu suara normal (suara jantung satu,

dua), baru suara tambahan

Bunyi Jantung Normal

• Suara jantung 1, bersamaan penutupan katup mitral dan trikuspid, dapat mengeras atau melemah

• Suara jantung 2, penutupan katup aorta dan pulmonal

• Suara jantung 3, akhir dari pengisian cepat, normal pada orang muda

• Suara jantung 4

Bunyi Jantung Tambahan

• Irama gallop dapat S3 atau S4• Ejection click, pada AS, Mitral valve prolapse• Opening Snap• Murmur, akibat aliran yang turbulent, tentukan

waktunya dalam silklus jantung, lokasi dan sebaran, intensitas (low, medium, high pitched) dan kwalitas (blowing, rumbling, musical)

• Continouse Murmur• Pericardial friction rub

CIRCULATORY CIRCUIT

Kanan Kiri

PARU