PGK

POMR (Problem Oriented Medical Record) Nama: Ny. Tutik Rahayu Usia : 36 thn Pekerjaan: IRT Alamat : Mojo Sumary of database Clue and cue Problem list In diagnosis Planning Diagnosi s Terapi Monitorin g Education Perempuan, 36 Keluhan Utama : sesak RPS: Pasien mengeluhkan sesak dan kedua tungkai bengkak sejak 1,5 bulan. BAK : sering dan banyak berbusa - RPD: DM (disangkal) HT (disangkal) PGK (disangkal) RPK: DM -, HT -, PGK - Perempuan, 36 tahun Dyspnea Lethargic Anemis BAK + Pitting edem KU: tampak lemah GCS: 456 Status gizi : cukup TD: 160/100 mmHg Th : suara vesikuler menurun Eks : edem tungkai Dyspnea Letargi Azotemia Hipoalbumi n Pitting edem Hipertensi Anemia TD : 160/100 PGK Grade 4 Anemia e.c PGK Anemia e.c penyaki t kronik HT Grade II DL UL RFT Esbach USG ginjal HDT MRS Infus RL 20 tpm Diet rendah garam, rendah protein, tinggi kalori Amlodipine 5 mg 1x1 Valsartan 80 mg 1 x 1 Tranfusi PRC sampai Hb > 10 Fe fumarat 3x1 dc Simvastatin 3 x 1 -Keluhan pasien - vital sign - GCS - DL(Hb) - BUN/ Cr – menjelas kan diagnosi s penyakit pasien – menjelas kan pemeriks aan yang akan dilakuka n kepada pasien – menjelas kan penatala ksanaan yang akan

Upload
purna-saputra
Category

Documents
view
9
download
3

Embed Size (px):

description

pomr ipd

Transcript of PGK

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama: Ny. Tutik RahayuUsia : 36 thnPekerjaan: IRTAlamat : Mojo

Sumary of database Clue and cue Problem list In diagnosisPlanning

Diagnosis Terapi Monitoring EducationPerempuan, 36Keluhan Utama : sesakRPS:Pasien mengeluhkan sesak dan kedua tungkai bengkak sejak 1,5 bulan.BAK : sering dan banyak berbusa - RPD:DM (disangkal)HT (disangkal)PGK (disangkal)

RPK: DM -, HT -, PGK -

Pmx Fisik:KU: tampak lemahGCS: 456Status gizi : cukupTD: 160/100 mmHgN: 96x/mntRR: 24 x/mntt: 36,3 oCK/L: a/i/c/d : +/-/-/+Thorax:Pulmo: Ins: bentuk dada normal,

Perempuan, 36 tahunDyspneaLethargicAnemisBAK +Pitting edem

KU: tampak lemahGCS: 456Status gizi : cukupTD: 160/100 mmHgTh : suara vesikuler menurunEks : edem tungkai

Lab:DL: anemia (7,3)BUN: 47Creatinin: 2,2TG 221Asam urat: 6,5

DyspneaLetargiAzotemiaHipoalbuminPitting edemHipertensi

Anemia

TD : 160/100

PGK Grade 4

Anemia e.c PGKAnemia e.c

penyakit kronik

HT Grade II

DLULRFTEsbachUSG ginjal

HDT

MRSInfus RL 20 tpmDiet rendah

garam, rendah protein, tinggi kalori

Amlodipine 5 mg 1x1

Valsartan 80 mg 1 x 1

Tranfusi PRC sampai Hb > 10

Fe fumarat 3x1 dcSimvastatin 3 x 1Furosemide 1-0-0

-Keluhan pasien - vital sign- GCS- DL(Hb) - BUN/ Cr

– menjelaskan diagnosis penyakit pasien

– menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan kepada pasien

– menjelaskan penatalaksanaan yang akan dilakukan kepada pasien

– menjelaskan prognosis pengobatan dan penyakit pasien.

pergerakan dinding dada simetris, retraksi otot -/-, pola pernapasan normalPal: Stem fremitus N/N, Deviasi trachea –Per: Son/Son, batas paru hati: ICS 5 DAus: wh -/-, rh -/-Cor: Ins: Ictus cordis +, pulsasi epigastrium –Pal: kuat angkat -, luas 2 jari, fremismen –Aus: S1S2 tunggal regular, gallop -, murmur -.Abdomen: Ins: cembung, darm kontur -, darm steifung -, Cullen sign –Pal: supel, Hepar –lien tak teraba, undulasi + NT - - -

- - -- - -

Per: timpani, shifting dullness -, peranjakan +, Aus: BU + N

Eks:An ++/++, Edema -+/-+, clubbing finger --/--,Akral: merah,kering, hangatLaboratorium:GDA: 93DL: