A N E M I A pada

Penyakit Ginjal Kronik

Era MedinaDivisi Ginjal Hipertensi 2012

Penyakit Ginjal Kronik (PGK)

PGK setiap kerusakan ginjal atau penurunan

LFG

<60 ml/menit/1,73m2 untuk jangka waktu ≥ 3 bln.

Kerusakan ginjal setiap kelainan patologis, atau

petanda kerusakan ginjal, termasuk kelainan dlm

darah, urin, atau studi pencitraan.

Klasifikasi PGK

Stadium Deskripsi LFG

1 Kerusakan ginjal dg LFG normal atau meningkat

≥ 90%

2 Kerusakan ginjal dg penurunan LFG ringan

60-89

3 Penurunan LFG sedang 30-59

4 Penurunan LFG berat 15-29

5 Gagal ginjal < 15(atau dialisis)

Anemia

Kadar Hemoglobin (Hb) < 14 g/dl ( laki-laki) atau < 12 g/dl (perempuan)

Anemia renal anemia pada PGK yg terutama disebabkan penurunan kapasitas produksi eritropoietin.

• Penyebab anemia renal: - Defisiensi eritropoietin- Defisiensi besi ( asupan kurang, flebotomi berulang utk

pemeriksaan laboratorium, retensi darah pada dialiser atau tubing, perdarahan saluran cerna )

- Umur eritrosit yg memendek- Hiperparatiroid berat- Inflamasi dan infeksi- Toksisitas aluminium- Defisiensi asam folat- Hipotiroid- Hemoglobinopati

Evaluasi Anemia Renal

- Skrining Hb pada PGK minimal 1x setahun- Jika didapatkan anemia dilanjutkan pemeriksaan:• Darah lengkap : Hb, Ht, Indeks eritrosit, leukosit dan

hitung jenis, trombosit.• Apusan darah tepi• Hitung retikulosit• Uji darah samar feses• Evaluasi status besi : Besi serum ( serum iron/SI),

TIBC, Saturasi Transferin (ST), Feritin serum (FS) • Evaluasi penyebab lain

Pengkajian Status besi

Sebelum terapi ESA (erythropoetin stimulating agents) hrs dilakukan pemeriksaan status besi agar respon eritropoiesis optimal.

Status besi yg diperiksa meliputi SI, TIBC, ST, FS.

ST = SI / TIBC x 100%

Defisiensi Besi Pada Anemia Renal

Anemia Renal

PGK- non D/ PD PGK- HD

ST(%) FS (ng/ml)

ST(%) FS (ng/ml)

Besi cukup ≥ 20 ≥ 100 ≥ 20 ≥ 100

Defisiensi besi fungsional

< 20 ≥ 100 < 20 ≥ 200

Defisiensi besi absolut

< 20 < 100 < 20 <200

Terapi Anemia Defisiensi Besi

Indikasi terapi besi : Anemia defisiensi besi absolut Anemia defisiensi besi fungsional Tahap pemeliharaan status besi

Kontraindikasi terapi besi : Hipersensitifitas besi Gangguan fungsi hati berat Kandungan besi tubuh berlebih (iron overload)

Sediaan Besi

a. Parenteral iron sucrose, iron dextran

b. Oral ferrous gluconate, ferrous sulphate, ferrous fumarate, iron polysaccharide

Terapi besi oral

Untuk PGK – non D dan PGK-PD dg anemia defisiensi besi.

Jika 3 bln ST tdk dpt dipertahankan ≥ 20%

dan atau FS ≥ 100 ng/ml dianjurkan terapi besi parenteral

Terapi besi perenteral

Terutama utk PGK-HD

Terapi besi fase koreksi Tujuan koreksi anemia defisiensi besi absolut,

sampai status besi cukup yaitu:

ST ≥ 20% dan FS ≥ 100 ng/ml (PGK-nonHD dan PGK-PD), ≥ 200 ng/ml (PGK-HD)

Dosis uji coba

Dilakukan sebelum terapi besi intravena pertamakali (mengetahui hipersensitivitas)

Cara : Iron sucrose atau iron dextran 25 mg dilarutkan dlm 25 ml NaCl 0,9% drip selama 15 menit

Dosis terapi besi fase koreksi: 100 mg 2x perminggu, saat HD , dosis total 1000 mg ( 10x pemberian)

Terapi besi intravena Iron sucrose atau iron dextran

100 mg diencerkan dg 100 ml NaCl 0,9%, drip IV 15-30 menit atau suntikkan IV atau melalui venous blood line tanpa diencerkan dalam waktu 15 menit.

Evaluasi status besi : 1 mgg pasca terapi fase koreksi.

Terapi besi fase pemeliharaan Tujuan menjaga kecukupan kebutuhan besi untuk

eritropoiesis selama pemberian ESA Target terapi : ST 20-50% FS 100-500 ng/ml (PGK-nonD dan PGK-PD), dan

200-500 ng/ml (PGK-HD) Status besi diperiksa setiap 1-3 bulan Dosis terapi besi disesuaikan dg ST dan FS ST > 50% tunda terapi besi, terapi ESA dilanjutkan

Terapi besi IV pada ST 20-50%

Feritin (ng/ml)

Iron sucrose atau dextran Terapi ESA

Dosis Interval Lama evaluasi

< 200 100 mg Tiap 2 mgg 3 bln Lanjutkan

200-300 100 mg Tiap 4 mgg 3 bln Lanjutkan

301-500 100 mg Tiap 6 mgg 3 bln Lanjutkan

>500 Tunda

Terapi besi IV pada ST < 20%

Feritin (ng/ml)

Iron sucrose atau dextran Terapi ESA

Dosis Interval Lama evaluasi

< 200 100 mg Tiap HD 1-2 bln Tunda

200-300 100 mg Tiap 1 mgg 3 bln Lanjutkan

301-500 100 mg Tiap 2 mgg 3 bln Lanjutkan

501-800 Tunda Lihat ket 1 bln

>800 Tunda Lihat ket

Keterangan: •Jika ST < 20% dan FS 501-800 ng./ml lanjutkan terapi ESA dan tunda terapi besi, observasi 1 bulan. Bila Hb tidak naik, berikan iron sucrose atau iron dextran 100 mg 1x dalam 4 mgg, observasi 3 bulan.•Bila ST < 20% dan FS > 800ng/ml, terapi besi tunda. Cari kemungkiinan penyebab infeksi-inflamasi

Efek samping terapi besi Reaksi hipersensitifitas

Target Hemoglobin Pada Terapi ESA Terapi ESA dimulai pada kadar Hb < 10 g/dl Target Hb PGK-HD, PGK-PD, dan PGK-nonD yg

mendapat ESA 10-12 g/dl Kadar Hb tidak boleh > 13 g/dl

Indikasi Terapi ESA Hb < 10 g/dl dan penyebab lain anemia sudah

disingkirkan

Syarat pemberian : Tidak ada anemia defisiensi besi absolut yaitu: ST < 20% dan FS < 100 ng/ml (PGK-nonD dan PGK-PD), < 200 ng/ml

(PGK-HD) Jika dengan anemia defisiensi besi absolut, harus

dikoreksi dulu.

Kontraindikasi terapi ESA Hipersensitivitas

Keadaan yg perlu diperhatikan pada terapi ESA Tekanan darah tinggi Hiperkoagulasi

Terapi ESA

Terapi ESA fase koreksi Tujuan mengoreksi anemia sampai target Hb

tercapai Dianjurkan secara subkutan

Dosis : Epoetin α dan ᵝ dimulai 2000-5000 IU 2x

seminggu atau 80-120 unit/kgBB/minggu SC Continuous Erythropoiesis Receptor Activator

(CERA) 0,6 μg setiap 2 minggu.

Target respon yg diharapkan : Hb naik 0,5-1,5 g/dl dalam 4 minggu

Monitor Hb tiap 4 minggu Jika target respon tercapai : pertahankan dosis

ESA sampai target Hb tercapai (10-12 g/dl) Jika target respon belum tercapai : naikkan dosis

25% Jika Hb > 1,5 g/dl dalam 4 minggu atau Hb 12-13

g/dl turunkan dosis 25% Jika Hb > 13 g/dl : hentikan ESA Monitor status besi : berikan suplemen sesuai

panduan terapi besi

Terapi ESA fase pemeliharaan: Dilakukan jika target Hb tercapai (Hb 10-12 g/dl) Dosis epoetin α dan ᵝ 2000-5000 IU/minggu

dosis CERA = dosis fase koreksi dengan interval pemberian 4 minggu.

Monitor Hb tiap bulan Periksa status besi sesuai dg panduan terapi besi. Jika dosis pemeliharaan Hb > 12 g/dl maka dosis ESA

diturunkan 25 %.

Respon Tidak Adekuat Terhadap ESA

Apabila pada dosis 800-10.000 IU/minggu SC: Gagal mencapai target kenaikan Hb 0,5-1,5 g/dl dalam

4 minggu berturut-turut selama 12 minggu ( fase koreksi)

Gagal mempertahankan Hb dalam rentang target pemeliharaan.

Penyebab respon tidak adekuat terhadap ESA:

Defisiensi besi absolut dan fungsional

Kehilangan darah kronik (clotting pada dialiser,

perdarahan post dialisis, pengambilan darah berulang,

perdarahan saluran cerna)

Malnutrisi

Dialisis tidak adekuat

Hiperparatiroid sekunder

Inflamasi ( infeksi dan noninfeksi)

Kehilangan darah akut (perdarahan intra abdomen,

pembedahan

Obat-obatan (ACE inhibitor, ARB, Renin inhibitor)

dosis tinggi

Lain-lain ( defisiensi asam folat dan vit B12,

hemoglobinopati, MM, hemolisis dan keganasan)

Pure red cell aplasia

Efek Samping Terapi ESA

1. Hipertensi Terutama jika kenaikan Hb terlalu cepat atau

menggunakan ESA dosis tinggi Perhatian khusus terutama pada fase koreksi Pasien kemungkinan membutuhkan peningkatan

dosis antihipertensi.

2. Trombosis Dapat terjadi jika Hb meningkat cepat melebihi

target

3. Kejang Jarang Biasanya pada Hb > 10 g/dl dengan peningkatan

yg cepat disertai tekanan darah yg tidak terkontrol Terutama pada terapi ESA fase koreksi/

4. Pure red cell aplasia (PRCA) Dicurigai jika pasien dalam terapi ESA >4 minggu

ditemukan semua gejala:

4. Pure red cell aplasia (PRCA)Dicurigai jika pasien dalam terapi ESA >4 minggu ditemukan

semua gejala: Penurunan Hb mendadak 0,5-1 g/dl/minggu atau

membutuhkan tranfusi 1-2 kali/minggu.

Hitung leukositd dan trombosit normal.

Hitung retikulosit absolut <10.000/μl. Diagnosis PRCA ditegakkan berdasarkan pemeriksaan Anti

erythropoietin antibody yg positif dan/atau pada biopsi sumsum tulang ditemukan Erythroid progenitor cells yang berkurang.

Pada PRCA : ESA harus dihentikan

Indikasi Tranfusi darah pada PGKa. Hb <7 g/dl dengan atau tanpa gejala anemia

b. Hb <8 g/dl dengan gangguan kardiovaskular yg nyata.

c. Perdarahan akut dengan gejala gangguan hemodinamik

d. Pasien yg akan menjalani operasi

Target Hb Target Hb dengan tranfusi : 7-9 g/dl ( tdk sama dg

ESA)

Tranfusi Pada Calon resipien transplantasi Tranfusi darah sedapat mungkin dihindari. Bila

harus mendapatkan tranfusi darah dianjurkan menggunakan filter leukosit.

Risiko tranfusi darah Circulation overload Transmisi penyakit infeksi ( hepatitis, HIV, malaria) Febrile non hemolytic reaction Reaksi alergi atau anafilaktik Iron overload Alloimunisasi Tranfusi Related Acute Lung injury (TRALI)

Cara pemberian Tranfusi darah Dianjurkan dalam jumlah kecil dan bertahap Pada pasien HD sebaiknya diberikan pada saat

HD Sebaiknya diberikan dengan kecepatan 1 ml/menit

pada 15 menit pertama dan jika tdk ada reaksi tranfusi dilanjutkan 4 ml/menit.

Terapi Penunjang Untuk Meningkatkan Optimalisasi terapi ESATerapi nutrisi Pada PGK Nutrisi adekuat berperan dlm pengelolaan anemia

renal Asupan energi yg dianjurkan 35 kal/kgbb/hr (umur

<60 th) dan 30-35 kal/kgbb/hr (umur ≥60 th) Asupan protein pre-HD 0,6-0,75 g/kgbb/hr, pada

HD 1,2 g/kgbb/hr dan pada PD 1,2-1,3 g/kgbb/hr. Malnutrisi energi protein hrs dievaluasi berkala

dan dikoreksi. Pemberian nutrisi memperhatikan asupan besi yg

adekuat.

Terapi penunjang lain

Androgen tdk diberikan untuk meningkatkan

optimalisasi ESA

Tdk ada bukti ilmiah pengguan asam folat, vit B6,

B12, C, D dan vitamin E, serta carnitin utk

meningkatkan optimalisasi ESA.

Terima Kasih