Peserta Pelopor Kebangsaan 2014

SURAT KESEDIAAN SEBAGAI PESERTAPelatihan Sekolah Pelopor Kebangsaan

Cianjur, Kamis-Minggu, 17 – 20 April 2014 Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : SARIF HIDAYATULLOHTempat, Tanggal Lahir : Cianjur, 24 Maret 1996Jenis Kelamin : LAKI LAKI (L)Alamat Rumah : Kp. Cijujung Rt. 03/06, Desa Bobojong, Kec. Mande,

Kabupaten CianjurTelp./HP : 0896 7376 9230Email : [email protected] : SMAN 1 MANDE Kelas : XI.IPS.2 Bersedia / Tidak Bersedia)* untuk menjadi peserta aktif dalam Pelatihan Sekolah Pelopor Kebangsaan, yang bertempat di Wisma Arga Mulya Kemdikbud RI (Jl. Raya Puncak 293, Cisarua, Bogor 16750), pada tanggal 17 – 20 April 2014. Saat ini saya dalam kondisi sehat / penyakit yang sedang saya derita)* ______________________________________, dan saya akan membawa obat-obatan yang direkomendasikan oleh dokter yang menangani saya yang harus saya konsumsi. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, 15 April 2014. Menyetujui, Tertanda

Orangtua/Wali Siswa

_______________________________

Kepala SekolahSMAN 1 MANDE

JARWOTO, S.Pd, M.PdNIP. 19641106 198903 1 007

________________________________

Catatan: - )* coret salah satu kalimat yang dibuat tebal. - Mohon data diisi dengan huruf cetak dan kapital.


Cianjur, Kamis-Minggu, 17 – 20 April 2014 Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : SITI JULFITRI ARDIANTITempat, Tanggal Lahir : Cianjur, 16 April 1997Jenis Kelamin : PEREMPUAN (P)Alamat Rumah : Kp. Lanjung, Rt. 02/02, Desa Sukajadi, Kec. Karangtengah

Kabupaten CianjurTelp./HP : 0877 2835 6230Email : [email protected] : SMAN 1 MANDE Kelas : XI.IPS.1 Bersedia / Tidak Bersedia)* untuk menjadi peserta aktif dalam Pelatihan Sekolah Pelopor Kebangsaan, yang bertempat di Wisma Arga Mulya Kemdikbud RI (Jl. Raya Puncak 293, Cisarua, Bogor 16750), pada tanggal 17 – 20 April 2014. Saat ini saya dalam kondisi sehat / penyakit yang sedang saya derita)* ______________________________________, dan saya akan membawa obat-obatan yang direkomendasikan oleh dokter yang menangani saya yang harus saya konsumsi. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


Orangtua/Wali Siswa

UKAS SUKAESIH



SITI JULFITRI ARDIANTI



Cianjur, Kamis-Minggu, 17 – 20 April 2014 Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : MUHAMAD RIZALTempat, Tanggal Lahir : Cianjur, 21 Desember 1996Jenis Kelamin : LAKI LAKI (L)Alamat Rumah : Kp. Argamulya Rt. 02/04 Telp./HP : 0896 9098 9363Email : [email protected] : SMAN 1 MANDE Kelas : XI.IPS.3 Bersedia / Tidak Bersedia)* untuk menjadi peserta aktif dalam Pelatihan Sekolah Pelopor Kebangsaan, yang bertempat di Wisma Arga Mulya Kemdikbud RI (Jl. Raya Puncak 293, Cisarua, Bogor 16750), pada tanggal 17 – 20 April 2014. Saat ini saya dalam kondisi sehat / penyakit yang sedang saya derita)* ______________________________________, dan saya akan membawa obat-obatan yang direkomendasikan oleh dokter yang menangani saya yang harus saya konsumsi. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


Orangtua/Wali Siswa

_______________________________



MUHAMAD RIZAL



Cianjur, Kamis-Minggu, 17 – 20 April 2014 Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : SITI SOPIAHTempat, Tanggal Lahir : Cianjur, 25 Agustus 1996Jenis Kelamin : PEREMPUAN (P)Alamat Rumah : Kp. Lanjung, Rt. 03/02 Desa Sukajadi, Kec. Karangtengah,

Kabupaten CianjurTelp./HP : 0857 9332 7750Email : [email protected] : SMAN 1 MANDE Kelas : XI.IPA.2 Bersedia / Tidak Bersedia)* untuk menjadi peserta aktif dalam Pelatihan Sekolah Pelopor Kebangsaan, yang bertempat di Wisma Arga Mulya Kemdikbud RI (Jl. Raya Puncak 293, Cisarua, Bogor 16750), pada tanggal 17 – 20 April 2014. Saat ini saya dalam kondisi sehat / penyakit yang sedang saya derita)* ______________________________________, dan saya akan membawa obat-obatan yang direkomendasikan oleh dokter yang menangani saya yang harus saya konsumsi. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


Orangtua/Wali Siswa

N E N A H



SITI SOPIAH



Cianjur, Kamis-Minggu, 17 – 20 April 2014 Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : YUDA MUHAMMAD HARPINTempat, Tanggal Lahir : Cianjur, 13 September 1995Jenis Kelamin : LAKI LAKI (L)Alamat Rumah : Kp. Pertani, Rt. 01/01Telp./HP : 0857 9506 6153Email : Sekolah : SMAN 1 MANDE Kelas : XI.IPA.2 Bersedia / Tidak Bersedia)* untuk menjadi peserta aktif dalam Pelatihan Sekolah Pelopor Kebangsaan, yang bertempat di Wisma Arga Mulya Kemdikbud RI (Jl. Raya Puncak 293, Cisarua, Bogor 16750), pada tanggal 17 – 20 April 2014. Saat ini saya dalam kondisi sehat / penyakit yang sedang saya derita)* ______________________________________, dan saya akan membawa obat-obatan yang direkomendasikan oleh dokter yang menangani saya yang harus saya konsumsi. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


Orangtua/Wali Siswa

B A H R U D I N



YUDA M. HARPIN


Peserta Pelopor Kebangsaan 2014

Documents

Transcript of Peserta Pelopor Kebangsaan 2014