FORMULIR PERUBAHAN MAJOR POLIS NON SYARIAH/SYARIAH UNTUK PEMEGANG POLIS INDIVIDU

I. DATA POLIS

Nomor Polis : Tanggal Pengajuan : - - (tgl-bln-thn)

Nama Pemegang Polis :

Tertanggung/Peserta Utama :

Tertanggung/Peserta Tambahan 1 :

Tertanggung/Peserta Tambahan 2 :

Setuju untuk mengajukan perubahan atas Polis saya di atas sebagai berikut:

Saya bersedia untuk melakukan pembayaran biaya perubahan major sebesar Rp 50.000,00 dengan cara: (beri tanda pada pilihan Anda).

Pembatalan Unit*) Tunai Transfer

*) Pembatalan Unit khusus untuk Polis dalam mata uang Rupiah dilakukan pada saat perubahan major disetujui dan nilai Unit mencukupi, sesuai dengan Ketentuan Khusus Pembayaran Biaya Perubahan Major dengan Cara Pembatalan Unit yang tercantum pada halaman 4 Formulir ini.

Perubahan Polis Unit Link Non Syariah/Syariah dengan ilustrasi yang berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar Premi/Kontribusi, Jangka Waktu:

Segala ketentuan yang terkait dengan Manfaat Asuransi Dasar dan Asuransi Tambahan, Sampai Dengan Usia Tertanggung, Uang Pertanggungan, status Merokok/Tidak merokok, Premi Berkala, Premi Top-up Berkala dan Kelas Pekerjaan adalah sebagaimana yang terdapat pada ilustrasi yang terlampir pada Formulir Perubahan Polis Major ini yang disajikan oleh:

Nama Tenaga Pemasaran :

Kode Tenaga Pemasaran :

Tanggal ilustrasi*) : - - (tgl-bln-thn) Pukul*) : : : (jam:menit:detik)

*Mohon diisi sesuai dengan tanggal dan jam yang tercantum pada ilustrasi yang telah ditandatangani oleh Tenaga Pemasaran dan Pemegang Polis.

Perubahan Polis Tradisional tanpa ilustrasi yang berhubungan dengan Penurunan Uang Pertanggungan dan Pembatalan Asuransi Tambahan:

Jenis Perubahan Mata Uang Jenis Asuransi Dasar/Tambahan Uang Pertanggungan

Penurunan Uang Pertanggungan IDR

USD

Pembatalan Manfaat Asuransi Tambahan IDR

USD

Perubahan Status Merokok Tertanggung/Peserta Utama:

Lebih dari 12 bulan terakhir, dari merokok menjadi tidak merokok yaitu sejak:

Dari tidak merokok menjadi merokok, yaitu sejak:

Berapa jumlah rokok yang dihisap setiap harinya? 1-30 batang/hari 31-40 batang/hari Lebih dari 40 batang/hari

Perubahan Pekerjaan/Kelas Pekerjaan/Hobi atas nama:

Tertanggung/Peserta Utama Tertanggung/Peserta Tambahan 1 Tertanggung/Peserta Tambahan 2

Jenis Pekerjaan yang baru :

Kelas Pekerjaan sesuai ketentuan Underwriting*): Kelas I Kelas II Kelas III

Uraian Pekerjaan (Job desc.)*) :

Hobi/Aktifitas yang baru :

Tanda Tangan Pemegang Polis sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan

PT Prudential Life Assurance Prudential Tower Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910 Customer Line: 500085 E-mail: customer.idn@prudential.co.id Website: www.prudential.co.id

- Formulir pengajuan ini dikhususkan bagi Pemegang Polis Individu. Untuk Pemegang Polis Badan Usaha mohon mengisi formulir perubahan khusus Badan Usaha. - Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, jelas dan memberi tanda pada kotak jawaban yang sesuai. - Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan. - Untuk mempercepat proses pengajuan Anda, wajib mengisi formulir ini secara lengkap dan menyertakan seluruh persyaratan yang tertera pada formulir ini. - Mohon tidak menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum menandatanganinya.

Halaman 1/4

PHS/MJR/04/0512

* Hanya untuk Tertanggung Utama/Peserta Utama. Kriteria Kelas Pekerjaan sesuai ketentuan Underwriting:

Kelas I Kriteria: bekerja 100% di dalam ruangan dan bersifat administratif.

Kelas II Kriteria: sebagian besar waktunya bekerja di dalam ruangan dan kadang-kadang di lapangan, atau pekerjaan di dalam ruangan di mana terdapat banyak alat berisiko menimbulkan kecelakaan fisik.

Kelas III Kriteria: sebagian besar waktunya bekerja di lapangan dengan keselamatan kerja yang terjamin

II. DATA DAN SUMBER PENGHASILAN PEMBAYAR PREMI/KONTRIBUTOR

1. Pembayar Premi/Kontributor adalah:

Pemegang Polis Tertanggung/Peserta Utama Orang tua Pemegang Polis

Tertanggung/Peserta Tambahan 1 Tertanggung/Peserta Tambahan 2 Suami/Istri Pemegang Polis

Perusahaan tempat Pemegang Polis bekerja

2. Apakah Pembayar Premi/Kontribusi memiliki pekerjaan/usaha/bisnis lain di luar pekerjaan utama?

Ya, sebutkan apa saja: Tidak

3. Penghasilan dan sumber penghasilan Pembayar Premi/Kontribusi

Apabila Pembayar Premi/Kontributor adalah Ibu Rumah Tangga/Pelajar/kondisi lain dimana yang bersangkutan tidak berpenghasilan, mohon melengkapi data berikut (no.3 dan 4) dengan data pasangan/orang tua yang berpenghasilan.

a. Sumber penghasilan rutin per bulan : Gaji Hasil Investasi Lainnya:

(pilihan dapat lebih dari satu) Penghasilan Suami/Istri Bisnis Pribadi

Orang Tua Laba Perusahaan

b. Sumber pendapatan non-rutin per tahun : Bonus Penjualan Aset Hadiah/Warisan

Komisi Hasil Investasi Lainnya:

Jumlah Pendapatan :

Kurang dari

Rp 5 juta Rp 5 juta s/d < Rp 10 juta

Rp 10 juta s/d < Rp 25 juta

Rp 25 juta s/d < Rp 50 juta

Rp 50 juta s/d < Rp 100 juta

Rp 100 juta atau lebih

:

c. Jumlah pendapatan rutin Total per bulan*)

:

d. Jumlah pendapatan non-rutin Total per tahun*)

*) Apabila penghasilan yang diperoleh adalah dalam mata uang asing, maka yang dicantumkan adalah ekuivalen Rupiah dengan menggunakan kurs yang berlaku pada saat pengisian Formulir ini.

e. Mohon berikan estimasi nilai kekayaan (asset) dan kewajiban (liability) Pembayar Premi/Kontribusi

Jenis Mata Uang : IDR US Dollar

Kekayaan (Asset) :

Kewajiban (Liability) :

4. Data Pembayar Premi/Kontribusi

a. Nama Lengkap (sesuai kartu ID) :

b. Tempat Lahir : Tanggal lahir : - -

c. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Kewarganegaraan : Indonesia Asing,sebutkan:

d. Jenis Kartu Identitas Diri : KTP SIM Paspor

e. Nomor Kartu Identitas Diri : Berlaku s/d : - -

f. Status tempat tinggal : Milik Sendiri Milik Keluarga Rumah Dinas Sewa Kost

Lainnya, sebutkan:

g. Alamat Tempat Tinggal Terkini :

h. Kota : Kode Pos:

i. Provinsi :

j. No. Tel. Rumah : - No. HP GSM : -

k. No. HP Non-GSM : - No. Faksimili : -

l. Bidang/Jenis Pekerjaan :

l.1. Wiraswasta l.4. Ibu Rumah Tangga l.7. Pegawai BUMN/BUMD/Perusahaan Negara l.10. Lainnya, sebutkan:

l.2. Pegawai Swasta l.5. Pelajar/Mahasiswa l.8. Pegawai Negeri/Pejabat Pemerintah

l.3. Profesional l.6. TNI/Polri l.9. Pegawai Lembaga Keuangan

m. Jabatan/Pangkat/Golongan :

n. Instansi/Departemen :

o. No. NPWP :

5. Tujuan Peningkatan Uang Pertanggungan, Premi/Kontribusi adalah : (pilihan dapat lebih dari satu)

Proteksi Tabungan Pendidikan Investasi Dana Pensiun Lainnya (sebutkan) :

=

Tanda Tangan Pemegang Polis sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan

PERNYATAAN (Harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani Formulir Perubahan Major Polis Non Syariah/Syariah) Pemegang Polis (selanjutnya disebut Saya) menyatakan bahwa: 1. Saya sendiri yang menandatangani formulir ini setelah formulir pengajuan ini terisi lengkap dan benar. 2. Saya telah membaca, memahami, dan menyetujui seluruh persyaratan dan ketentuan yang terdapat di halaman 3 pada formulir ini. 3. Semua keterangan yang diberikan di dalam formulir ini adalah benar telah saya tuliskan dan tidak ada keterangan maupun hal-hal lain yang saya sembunyikan. 4. Seluruh informasi yang tertera di dalam formulir ini dan termasuk yang tercantum pada ilustrasi yang terlampir bersama dengan formulir ini adalah benar dan dibuat atas keinginan dan

persetujuan saya. 5. Transaksi keuangan yang dilakukan pada PT Prudential Life Assurance (selanjutnya disebut Prudential) tidak berasal dari/untuk tujuan tindak pidana pencucian uang (money

laundering) sebagaimana dimaksud UU No 8 tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang. Apabila transaksi yang dilakukan terindikasi sebagai transaksi keuangan yang mencurigakan maka Prudential akan melaksanakan kewajibannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku, termasuk melakukan kewajiban pelaporan atas transaksi keuangan yang mencurigakan.(Lanjutkan ke halaman berikutnya)

Halaman 2/4

Akibat hukum dan/atau kerugian yang timbul karena ditandatanganinya formulir ini dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap merupakan tanggung jawab Pemegang Polis.

Ditandatangani di :

Tanggal : - - (tgl-bln-thn)

Tanda Tangan Pemegang Polis*)

(__________________________________) Nama Jelas

TandaTangan Tenaga Pemasaran**)

(_________________________________) Nama Jelas

*) Tanda tangan sesuai dengan SPAJ atau Formulir Spesimen Tanda Tangan.

**) Pernyataan Tenaga Pemasaran : Saya sebagai Agen/Sales Representative menyatakan bahwa Saya mengetahui Pemegang Polis mengajukan dan menandatangani Formulir Perubahan Major Polis Non Syariah/Syariah ini.

PERSYARATAN DAN KETENTUAN PERUBAHAN MAJOR POLIS INDIVIDU NON SYARIAH/SYARIAH

Persyaratan/Dokumen Umum yang harus diserahkan ke Kantor Pusat untuk setiap Perubahan Major

1. Formulir Perubahan Major Polis Non Syariah/Syariah asli yang telah diisi lengkap dan jelas serta ditandatangani oleh Pemegang Polis, disertai dengan ilustrasi. 2. Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pemegang Polis, Tertanggung/Peserta Utama, Tertanggung/Peserta Tambahan (jika ada), dan Pembayar Premi/kontribusi (jika berbeda

dengan Pemegang Polis) yang masih berlaku.

3. Bukti pembayaran biaya perubahan major sebesar Rp 50.000,00 (jika pembayaran dilakukan selain dengan cara pembatalan Unit). Persyaratan/Dokumen Khusus untuk masing-masing Perubahan Major Polis Non Syariah/Syariah

Perubahan Major yang dilakukan Formulir Pernyataan

Kesehatan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa Tambahan (SPAJT)

Non Syariah/Syariah

Quotation/ Ilustrasi

Dokumen Lainnya

Penambahan Asuransi Tambahan *

Pembatalan Asuransi Tambahan - - - Amendment pembatalan

asuransi tambahan

Perubahan Jangka Waktu ** -

Penurunan Uang Pertanggungan - -

Penambahan Uang Pertanggungan -

Perubahan Premi/Kontribusi khusus PRU (PAA) Non Syariah/Syariah

*** -

Perubahan Premi PRU (Top-up Premi Berkala)/ Kontribusi PRU (Kontribusi Top-up Berkala) *** - ****

Perubahan Pekerjaan atau Kegiatan (hobby) - - ***** Kuesioner pekerjaan atau

kegiatan (hobi)

* Khusus Penambahan Tertanggung/Peserta Tambahan. ** Khusus Perpanjangan Jangka Waktu manfaat Asuransi Tambahan. *** Khusus Polis dengan Manfaat Bebas Premi/Kontribusi (Khusus untuk Penambahan Premi/Kontribusi). **** Jika Premi/Kontribusi PRU meningkat dan ada manfaat PRUPRUPRU PRUPRUPRU

dan PRUPRUPRU***** Jika kelas pekerjaan meningkat.

Halaman 3/4

PERNYATAAN (Lanjutan dari halaman sebelumnya) 6. Saya mengerti dan telah mendapatkan penjelasan sepenuhnya dari Tenaga Pemasaran dan selanjutnya menyatakan setuju mengenai hal-hal yang tersebut di bawah ini:

a. Semua informasi yang tertulis di dalam Formulir Perubahan Major dan kepada Pemeriksa Kesehatan yang ditunjuk oleh Prudential (jika ada) akan menjadi dasar dari ketentuan-ketentuan dalam Polis.

b. Pertanggungan sesuai perubahan atas Polis tidak akan berlaku sebelum perubahan Polis disetujui yang ditandai dengan dikeluarkannya Endosemen sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Polis. Pertanggungan menjadi batal apabila keterangan, pernyataan atau pemberitahuan yang disampaikan ternyata keliru yang sifatnya sedemikian rupa sehingga pertanggungan tidak akan diadakan atau tidak diadakan dengan syarat-syarat yang sama bila Prudential mengetahui keadaan yang sesungguhnya dari hal itu.

7. Apabila ternyata saya atau Tertanggung/Peserta melakukan pemeriksaan kesehatan atau mengajukan klaim sebelum perubahan Polis disetujui di luar pengetahuan Prudential di mana hasil pemeriksaan atau data pada klaim tersebut dapat mempengaruhi/mengubah keputusan underwriting, maka pengajuan perubahan Polis akan ditinjau ulang oleh Prudential dan penilaian ulang tersebut dapat menyebabkan pembatalan pengajuan perubahan Polis Major atau pembatalan Polis.

8. Dengan ini saya atau Tertanggung/Peserta memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali atau dibatalkan kepada dokter, klinik/laboratorium, rumah sakit, perusahaan asuransi, instansi lain atau perorangan yang mempunyai catatan/keterangan tentang diri saya dan/atau Tertanggung/Peserta berhubungan dengan riwayat kesehatan, penyakit, atau perawatan saya dan/atau Tertanggung/Peserta untuk diberikan kepada Prudential atau petugas yang ditunjuk oleh Prudential. Kuasa ini tidak berakhir dengan sebab apapun, termasuk meninggalnya saya dan/atau Tertanggung/Peserta, maupun sebab-sebab yang disebutkan dalam pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia. Salinan Kuasa ini berlaku sama kuatnya dengan aslinya.

9. Ilustrasi yang terlampir hanya berlaku sepanjang berkaitan dengan kecukupan Premi/Kontribusi jika Premi/Kontribusi dibayar sampai dengan asumsi masa pembayaran Premi/Kontribusi tersebut. Ilustrasi mengenai Nilai Tunai tidak berlaku.

10. Frekuensi Pembayaran dan Alokasi dana Investasi yang tertera di dalam halaman ilustrasi yang terlampir dianggap tidak berubah apabila saya tidak melampirkan Formulir Perubahan Minor (untuk perubahan Frekuensi Pembayaran) dan Formulir Pengajuan Pengalihan Dana Investasi/Perubahan Penempatan Premi untuk PRU Non Syariah/Syariah (untuk perubahan alokasi investasi).

11. Saya setuju untuk mengesampingkan Ketentuan Butir 11.3 dari Ketentuan Umum Polis terkait dengan cara pembayaran biaya perubahan Polis.

Ketentuan Umum Perubahan Polis Major

1. Polis dalam status aktif (inforce). 2. Perubahan Major dapat melalui proses underwriting sehingga terdapat kemungkinan untuk diminta melakukan pemeriksaan kesehatan atau persyaratan lainnya. 3. Sebelum perubahan sebagaimana diatur dalam formulir ini disetujui, kami akan memberlakukan setiap Premi/Kontribusi yang PT Prudential Life Assurance terima sesuai

dengan data yang saat ini tercatat dan telah disetujui oleh PT Prudential Life Assurance.

4. Sejak disetujuinya pengajuan ini maka akan berlaku ketentuan baru yang menggantikan ketentuan lama sesuai dengan perubahan Polis major yang diajukan pada ilustrasi (quotation) yang terlampir.

5. Tanggal berlaku Premi/Kontribusi baru adalah pada Tanggal Jatuh Tempo Premi/Kontribusi berikutnya. 6. Tanggal berlaku perubahan Uang Pertanggungan dan perubahan Manfaat Asuransi Tambahan adalah pada tanggal pembebanan Biaya Asuransi/Iuran Tabarru dan Biaya

Administrasi berikutnya.

7. Khusus untuk pengajuan peningkatan Manfaat Asuransi Tambahan dengan manfaat rawat inap pada Polis PRU Non Syariah/Syariah dan PRU termasuk namun tidak terbatas pada PRU/PRU PRUhanya diperkenankan pada saat 1 (satu) bulan menjelang Ulang Tahun Asuransi Tambahan yang bersangkutan.

8. Untuk penurunan Manfaat Asuransi Tambahan dengan manfaat rawat inap dapat dilakukan sewaktu-waktu tanpa harus menunggu saat Ulang Tahun Asuransi Tambahan yang bersangkutan.

9. PT Prudential Life Assurance dapat meminta Pemegang Polis untuk melakukan pembayaran sebesar selisih kenaikan Premi/Kontribusi yang akan diberlakukan sebagai Premi/kontribusi Top-up Tunggal dalam hal tanggal efektif peningkatan Premi/Kontribusi melampaui tanggal pembebanan Biaya Asuransi/Iuran Tabarru sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku di PT Prudential Life Assurance.

10. Pengajuan Perubahan Major Polis Non Syariah/Syariah yang telah disetujui tidak dapat dibatalkan kembali. Ketentuan Khusus Pembayaran Biaya Perubahan Major dengan cara Pembatalan Unit 1. Pembatalan Unit akan menggunakan harga Unit pada tanggal perhitungan terdekat berikutnya setelah perubahan disetujui oleh PT Prudential Life Assurance. 2. Minimum sisa Nilai Tunai Polis setelah pemotongan biaya perubahan major adalah sebesar Rp 500.000,00. 3. Apabila terdapat lebih dari 1 (satu) alokasi dana investasi, maka pemotongan biaya perubahan major akan diambil secara proporsional berdasarkan jumlah dana investasi

yang tersedia pada setiap alokasi investasi yang ada. 4. Pembatalan Unit untuk pembayaran biaya perubahan major hanya akan dilakukan setelah perubahan disetujui oleh PT Prudential Life Assurance. 5. Perubahan major akan ditunda prosesnya dan Pemegang Polis akan diminta untuk melakukan pembayaran biaya perubahan major dengan cara tunai, apabila Nilai Tunai

tidak mencukupi pada saat pembatalan Unit dilakukan.

Halaman 4/4

PERHATIAN:

Ada kemungkinan setelah pembayaran Biaya Perubahan Polis PRU Non Syariah/Syariah disetujui, unit yang tersedia tidak mencukupi lagi untuk membayar Biaya Asuransi/Iuran Tabarru dan Biaya Administrasi sehingga Polis menjadi batal/lapsed. Mohon Pemegang Polis selalu memonitor kecukupan Unit sehingga pertanggungan dapat terus berjalan.