Pertumbuhan janin terhambat

Pertumbuhan Janin Terhambat

Oleh:

Rezdy Tofan Bhaskara

Definisi

• Ketidakmampuan janin mempertahankan pertumbuhan yang diharapkan sesuai dengan kurva pertumbuhan yang telah terstandarisasi dengan atau tanpa adanya KMK.

• Janin KMK diartikan sebagai janin dengan taksiran berat janin (TBJ) atau lingkar perut janin pada pemeriksaan USG yang kurang dari persentil 10

• Pertumbuhan janin terhambat menunjukkan terhambatnya potensi pertumbuhan secara genetik yang patologis, sehingga didapatkan adanya bukti-bukti gangguan pada janin seperti gambaran Doppler yang abnormal, dan berkurangnya volume cairan ketuban.

Klasifikasi

• PJT simetris adalah janin yang secara proporsional berukuran badan kecil. Gangguan pertumbuhan janin terjadi sebelum umur kehamilan 20 minggu yang sering disebabkan oleh kelainan kromosom atau infeksi

• PJT asimetris adalah janin yang berukuran badan tidak proporsional, gangguan pertumbuhan janin terjadi pada kehamilan trimester III, sering disebabkan oleh insufisiensi plasenta

PJT Simetris

• Faktor yang menghambat pertumbuhan terjadi pada awal kehamilan yaitu saat fase hiperplapsia (biasanya akibat kelainan kromosom dan infeksi), akan menyebabkan PJT yang simetris.

• Jumlah sel berkurang dan secara permanen akan menghambat pertumbuhan janin dan prognosisnya jelek

• Penampilan klinisnya berupa proporsi tubuh yang tampak normal karena berat dan panjangnya sama-sama terganggu, sehingga indeks ponderalnya normal.

PJT Asimetris

• Faktor yang menghambat pertumbuhan terjadi pada saat kehamilan lanjut, yaitu saat fase hipertrofi (biasanya akibat gangguan fungsi plasenta, misalnya pada preeklampsia), akan menyebabkan ukuran selnya berkurang, menyebabkan PJT yang asimetris yang prognosisnya lebih baik.

• Lingkaran perutnya kecil, skeletal dan kepala normal, dan indeks ponderalnya abnormal.

Faktor Resiko PJT Simetris dan Asimetris

SVD:Spontaneous Vaginal Delivery Operative vaginal are either forceps

or vacuum. Connor, et al., 2015

Fisiologi Kehamilan

• Adaptasi kardiovaskular ibu harus memberikan perfusi uterus yang diperlukan untuk memenuhi persyaratan dari janin yang berkembang dan tumbuh dengan menyediakan transportasi nutrisi dan oksigen ke plasenta dan janin.

• Perfusi uterus pada manusia meningkat dari 50 ml / menit dalam sepuluh minggu kehamilan sebanyak 1300 ml / menit pada akhir kehamilan (Sankaran dan Kayle, 2009).

Sirkulasi Plasenta

• Sirkulasi plasenta manusia digambarkan sebagai hemokorial yang dibandingkan dengan epitheliochorial di beberapa hewan coba. Jenis khusus ini dari plasentasi adalah untuk memastikan bahwa kapiler janin-plasenta dilindungi dari fluktuasi perfusi aliran darah plasenta ibu, termasuk tingkat aliran dan tekanan.

Sirkulasi Plasenta

• Sirkulasi janin memungkinkan pasokan istimewa nutrisi, pertama ke hati (70-80%) dan kemudian ke jantung, dengan aliran darah yang kaya nutrisi dalam atrium kanan ke myocardium dan otak (Kiserud, 2001).

Sankaran dan Kyle, 2009

Transer Nutrien (Cettin, 2001; Battalia, 2001)

• Pertumbuhan dan perkembangan janin tergantung pada penyediaan oksigen yang memadai dan substrat dari sirkulasi ibu ke janin melalui plasenta.

• Asam amino dan glukosa adalah substrat utama, yang memiliki peran penting dalam pertumbuhan janin. kebutuhan asam amino terkait dengan sintesis protein, konversi ke substrat lain dan oksidasi.

• Mekanisme plasenta yang terlibat dalam asam amino hasil transportasi di kedua konsentrasi intraseluler tinggi asam amino dalam plasenta dan rasio ibu / janin lebih besar dari 1 untuk hampir semua asam amino.

• Beberapa asam amino tidak dikirimkan ke janin tetapi bukan dimetabolisme dalam plasenta.

Faktor Endokrin

• Plasenta dan pertumbuhan janin dikendalikan dan diatur oleh kombinasi dari ketersediaan substrat dan sinyal endokrin.

– Insulin-like growth factor I and II

– Leptin

– Prolactin

– Adrenomedullin

Hogard, et al., 2001; Jansson et al., 2003; Freemark et al., 2006

Kontribusi Genetik pada sistem uteroplasenta PJT

• Kontribusi genetik diperkirakan mempertanggungjawabkan 30-70% dari variabilitas dalam ukuran saat lahir.

• Kombinasi patut disayangkan dari polimorfisme genetik umum diperkirakan mengakibatkan cacat pertumbuhan pra dan pasca melahirkan.

• Cacat gen utama adalah lebih mungkin terjadi pada anak-anak yang lahir kecil untuk usia kehamilan (KMK) yang gagal untuk mengejar ketinggalan pada pertumbuhan.

Dunger et al., 2006


• Insulin-like growth factor (IGF) -I dan II baik merangsang pertumbuhan dengan mengikat IGF-1 reseptor (IGF-1r).

• Ketika IGF-II mengikat IGF-2 reseptor (IGF-2r) ini tidak mengakibatkan stimulasi pertumbuhan.

• IGF-I dan IGF-II dikodekan oleh gen masing IGF-1 dan 2. IUGR telah ditemukan pada individu dengan cacat di IGF-1 gen atau IGF-1r

Woods et al., 1996; Abuzzahab et al., 2003; Haig, 1996; Ludwig et al., 1996; Fowden et al.,2006


• Sebuah peningkatan besar dalam ekspresi gen dari IGFBP1 dan IGFBP2 terjadi disertai dengan peningkatan besar dalam kadar IGFBP-1 dan IGFBP-2 di IUGR.

• Dalam IUGR, sebuah jaringan spesifik IGF-II ekspresi mRNA berkurang di hati dan paru-paru janin, meningkat tajam dalam miokardium janin dan tidak berubah di ginjal janin menunjukkan bahwa replikasi jaringan spesifik dari sel DNA dimediasi melalui perubahan IGF-II selama insufisiensi plasenta dan hipertensi kronis janin.

• Meskipun sulit untuk menjelaskan mekanisme molekuler sebagai penyebab atau efek dari IUGR, mekanisme ini terkait dengan efek jangka panjang dari IUGR pada kehidupan dewasa.


Disfungsi Vaskuler Plasenta



• Kerusakan dalam perkembangan pembuluh plasenta menyebabkan gangguan pertumbuhan janin.

• Penurunan aliran darah umbilikalis dapat disebabkan oleh penurunan aliran darah uteroplasenta, struktur vili normal pada sisi antara ibu dan sirkulasi janin dan kelainan utama dalam perfusi umbilical-plasenta.

• Penurunan jumlah dan luas permukaan arteriol dari vili induk tersier, penurunan lilitan kapiler terminal dengan vili memanjang dan pengurangan vili telah ditunjukkan dalam studi tentang plasenta pada IUGR.

• Kerusakan vaskuler sekunder karena adanya antibodi pada sindrom antifosfolipid lupus juga dapat menyebabkan penurunan aliran darah. Trudinger et al., 1996; Jackson

et al., 1996; Khamashta dan Hughes, 1996.


• Tingkat keparahan disfungsi vaskular plasenta dinilai secara klinis oleh ultrasound doppler.

• Doppler pada arteria uterina menilai suplai darah ibu ke rahim, sedangkan pengukuran Doppler janin memberikan informasi tentang fungsi plasenta dan tanggapan janin terhadap deplesi nutrisi.

• Bentuk gelombang arteri umbilikalis berkorelasi dengan hambatan aliran darah plasenta dan arsitektur vili tersier.

• Indeks resistensi Doppler arteri umbilikalis akan muncul ketika sekitar 30% janin pembuluh darah vili tidak normal dan tidak ada atau sebaliknya.

• Kecepatan aliran akhir diastolik (EDFV) menunjukkan bahwa 60-70% dari pembuluh darah vili rusak.

Baschat, 2006.

Sekuens Respon Janin terhadap Penurunan Perfusi Plasenta

• Pembatasan aliran darah uterus reproducibly menghasilkan pembatasan umum dalam perkembangan janin yang ditandai dengan penyusutan dari otak dan tulang aksial.

• Dalam rangka untuk beradaptasi dengan lingkungan intrauterin berubah, janin harus mampu merasakan sinyal itu.

• Peneliti telah mengemukakan baru-baru bahwa plasenta mungkin bertindak sebagai sensor gizi dengan target mamalia dari rapamycin kinase (mTOR) memainkan peranan utama dalam jalur penginderaan nutrisi

Jansson, 2006.

Perubahan Kardiovaskuler Janin • Dalam IUGR, afterload meningkat yang terlihat sebagai

hipertrofi jantung, elevasi awal output ventrikel kiri dan kadar fraksi serum natriuretik otak peptida (BNP).

• Fraksi curah jantung janin terkombinasi dengan sirkulasi plasenta berkurang. Hal ini menyebabkan peningkatan resirkulasi darah tali pusat terdeoksigenasi dalam tubuh janin.

• Derajat shunting melalui Ductus venosus tampaknya lebih tinggi pada janin dengan IUGR. Dalam kasus ekstrem hemodinamik tidak stabil, tingkat rata-rata shunting melalui ductus venosus adalah 57% berbeda dengan 30% pada kehamilan normal.

• Dalam kasus IUGR dengan volume rendah aliran pusar, fraksi aliran berkurang menuju liver fetus.

Boldt et al., 2003

Perubahan Paru pada PJT

• Ada kematangan paru dipercepat karena meningkatnya kadar hormon adrenocorticotrophic (ACTH) dan akibat penurunan bersihan oleh plasenta.

• Di satu sisi, ini adalah mekanisme adaptif mempersiapkan janin untuk bertahan hidup awal ekstra uterin.

• Dalam sebuah studi eksperimental, domba berat lahir rendah yang agak hipoksemia dan paru-parunya dan compliance dinding dada yang masing-masing, menurun dan meningkat relatif terhadap kontrol.

• Protein surfaktan paru A, B dan C tidak berkurang, menunjukkan bahwa penurunan compliance paru-paru yang paling mungkin memiliki dasar struktural.

Harding, Cock, dan Louey, 2000

Perubahan Ginjal, Otot Lurik, dan Traktus Gastro

• Ginjal (Bauer et al., 2003) – Protein maternal ↓ menyebabkan berkurangnya

jumlah nefron, perubahan dalam aksis renin-angiotensin-aldosteron, hipertensi, akselerasi nephrosclerosis dan memperpendek rentang hidupnya.

• Otot Lurik – Percepatan struktur dan fungsi otot lurik oleh sekresi

tiroksin.

• Traktus Gastro – Alterasi arteri mesenterika

Perubahan di Otak pada PJT

• Pada periode kekurangan oksigen, otak pada janin dengan PJT lebih tahan daripada janin sehat.

• Peningkatan aliran darah otak lebih sampai dua hingga tiga kali lipat disertai penghentian pertumbuhan pada tubuh dan pengurangan laju metabolik tubuh.

• Insufisiensi dari plasenta memodulasi dari produksi nitrit oksida dengan menghambat ekspresi gen nitrit oksida. Hal ini berkaitan antara neuroproteksi ataupun bisa menimbulkan jejas pada otak.

• Bisa menimbulkan sistem dopamin yang meningkat, yang kemudian hari bisa menimbulkan sindrom ADHD (defisit atensi)


Kesimpulan

• Perubahan fisiologis ibu, pengembangan pembuluh darah plasenta, transfer nutrisi dan adaptasi janin sangat penting untuk pertumbuhan janin.

• Pertumbuhan Fetus diatur oleh berbagai faktor endokrin dan faktor genetik.

• Penyebab tersering merupakan insufisiensi uteroplasenta.

• Mekanisme kompensasi diarahkan mempersiapkan janin untuk mengatasi cadangan yang berkurang dan akselerasi yang dapat membantu kelangsungan hidup ekstra uterin.

• Keadaan dekompensasi gawat janin.

Daftar Pustaka

• Connor, et al., 2015, ‘Comparison of asymmetric versus symmetric IUGR results from a national prospective trial’, American journal of Obstetrics and Gynecology, supplement, S.173.

• Kiserud T. The ductus venosus. Semin Perinatol 2001 Feb; 25(1): 11–20.

• Jansson N, Greenwood SL, Johansson BR et al. Leptin stimulates the activity of the system A amino acid transporter in human placental villous fragments. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 1205–1211.

• Freemark M. Regulation of maternal metabolism by pituitary and placental hormones: roles in fetal development and metabolic programming. Horm Res 2006; 65(Suppl. 3): 41–49.

• Dunger DB, Petry CJ & Ong KK. Genetic variations and normal fetal growth. Horm Res 2006; 65(Suppl. 3): 34–40.

• Woods KA, Camacho-Hubner C, Savage MO et al. Intrauterine growth retardation and postnatal growth failure associated with deletion of the insulin-like growth factor I gene. N Engl J Med 1996; 335: 1363–1367.

• Abuzzahab MJ, Schneider A, Goddard A et al. IGF-I receptor mutations resulting in intrauterine and postnatal growth retardation. N Engl J Med 2003; 349: 2211–2222.

Daftar Pustaka

• Haig D. Altercation of generations: genetic conflicts of pregnancy. Am J Reprod Immunol 1996; 35: 226–232.

• Ludwig T, Eggenschwiler J, Fisher P et al. Mouse mutants lacking the type 2 IGF receptor (IGF2R) are rescued from perinatal lethality in Igf2 and Igf1r null backgrounds. Dev Biol 1996; 177: 517–535.

• Fowden AL, Sibley C, Reik Wet al. Imprinted genes, placental development and fetal growth. Horm Res 2006; 65(Suppl. 3):50–58.

• S. Sankaran, P.M. Kyle, Aetiology and Pathogenesis of IUGR, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 23 (2009) 765–777

Pertumbuhan janin terhambat

Health & Medicine

Transcript of Pertumbuhan janin terhambat