Persyaratan Bwt k Dinkes

7/21/2019 Persyaratan Bwt k Dinkes

http://slidepdf.com/reader/full/persyaratan-bwt-k-dinkes 1/14

Bandung, September 2014

Kepada Yth :

Nomor : - Kepala Dinas Kesehatan

Perihal : Permohonan Izin Apotik Kabupaten Bandung

ampiran : 1 !satu" ber#as $alan Soreang Km 1%

Di

S&'()N*

Bersama ini #ami menga+u#an permohonan untu# mendapat#an in )poti# dengan

data-data sebagai beri#ut :

1. Pemohon

Nama Pemohon : 'ia /riana Sis#a, S. arm,. )pt

Nomor S/') : 10413S/')-5N$)N201222642

Nomor K/P : 62046233040001

)lamat dan No./elp : 'an7aman8ar 'egen78 2 $l. 9urai No. 1 't'

004002 #el. 'an7aman8ar #e7. Baleendah

Pe#er+aan Se#arang : /ida# Be#er+a

2. )poti#

Nama )poti# : )pote# )#aa

)lamat : $l. 'an7aman8ar No. 2; Bo+ong#oneng, terusan

<ibadu8ut rtr0420 Kel. 'an7aman8ar

Nomor /elepon : !022" 6;030;;

Ke7amatan : Baleendah

Kabupaten : Bandung

Pro=insi : $aa Barat

Dengan 9engguna#an Sarana 9ili# Sendiri > 9ili# Piha# ain

Nama Pemili# Sarana dr. $oan raan )#aa

)lamat 'an7aman8ar 'egen78 2 $l. 9urai No.

1 't' 004002 Kel. 'an7aman8ar

Ke7. Baleendah

Nomor Po#o# ?a+ib Pa+a#

!NP?P"

Bersama permohonan ini #ami lampir#an :

1. oto7op8 Surat in Ker+a )pote#er S/').

2. Surat Keterangan baha )pote#er tida# be#er+a di luar ila8ah Kabupaten

Bandung

6. oto7op8 K/P dari )pote#er Pengelola )poti# dan n=estor.

4. Denah bangunan dan denah lo#asi )poti#.3. oto7op8 +aah )pote#er.

;. oto7op8 SP)



%. Surat 8ang men8ata#an status tanah bangunan dalam bentu# )#te @a# 9ili#

Sea Kontra#

. DaAtar )sisten )pote#er dengan data : nama, alamat, tanggal lulus, dan Nomor

S/'//K

. DaAtar terperin7i alat perleng#apan )pote#10. Surat pern8ataan dari )pote#er Pengelola )poti# baha tida# be#er+a tetap

pada perusahaan armasi lain dan tida# men+adi )pote#er Pengelola )poti# di

)poti# lain.

11. )#te per+an+ian #er+asama )pote#er Pengelola )poti# dengan n=estor.

12. Surat pern8ataan pemili# sarana tida# terlibat pelanggaran peraturan perundang

undangan dibidang obat.

16. @& 8ang masih berla#u

14. Surat 'e#omendasi dari ) <abang Kabupaten Bandung

13. Pas Aoto 4>; seban8a# 2 lembar.

1;. oto7op8 SertiAi#at Bangunan

Demi#ian permohonan #ami, atas perhatian dan persetu+uan bapa#ibu, #ami sampai#an

terima #asih.

9engetahui 9en8etu+ui

n=estor Pemohon

! dr. $oan raan )#aa" ! 'ia /riana Sis#a, S. arm,. )pt"

S/'). 10413S/')-5N$)N201222642

SURAT PERNYATAAN INVESTOR

Sa8a 8ang bertanda tangan dibaah ini :

Nama : dr. $oan raan )#aa



)lamat dan No./elp : 'an7aman8ar 'egen78 2 $l. 9urai No. 1 't' 004002

#el. 'an7aman8ar #e7. Baleendah

Dengan ini men8ata#an sesungguhn8a, baha sa8a :

/ida# ber#eberatan 'umah sa8a 8ang beralamat di $l. 'an7aman8ar No. 2; Bo+ong#oneng,

terusan <ibadu8ut rtr0420 Kel. 'an7aman8ar

5ntu# di+adi#an sebagai Sarana )poti# )#aa Selama 2 /ahun.

Demi#ian surat pern8ataan ini sa8a buat dengan sesungguhn8a untu# meleng#api pers8aratan

penga+uan Permohonan in )poti# )#aa

Demi#ian agar 8ang ber#epentingan men+adi ma#lum.


Yang 9embuat Pern8ataan

!dr. $oan raan )#aa"

Ket : untu# sarana 8ang di#ontra#, agar di7antum#an laman8a di#ontra#

DAFTAR NAMA ASISTEN APOTEKER

)P&/K : )#aa

)lamat : $l. 'an7aman8ar No. 2; Bo+ong#oneng, terusan <ibadu8ut rtr0420



Kel. 'an7aman8ar

No

.

Nama Alamat Tahn !l" #an A"al

Sekolah

STRTTK

1

2

)pote#er Pengelola )pote# )#aa

!'ia /riana Sis#a, S. arm., )pt"

S/').10413S/')-5N$)N201222642

SURAT PERNYATAAN APOTEKER


Nama : 'ia /riana Sis#a, S. arm,. )pt



Nomor S/') : 10413S/')-5N$)N201222642

No.K/P : 62046233040001

)lamat dan No./elp : 'an7aman8ar 'egen78 2 $l. 9urai No. 1 't' 004002 #el.

'an7aman8ar #e7. Baleendah

Dengan ini men8ata#an sesungguhn8a baha sa8a :

- /ida# be#er+a di )poti# lain sebagai )pote#er Penangung $aab )poti# ataupun di

Perusahaan armasi lainn8a.

- /ida# pernah terlibat dengan pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang

obat.

Sa8a bersedia menerima san#si apabila di#emudian hari di#etahui, baha surat pern8ataan

ini tida# benar.

Demi#ian surat pern8ataan ini sa8a buat sesungguhn8a untu# meleng#api pers8aratan

penga+uan in )poti# )#aa beralamat di $l. 'an7aman8ar No. 2; Bo+ong#oneng, terusan

<ibadu8ut rtr0420 Kel. 'an7aman8ar Kab.Bandung.



!'ia /riana Sis#a, S. arm., )pt"

S/').10413S/')-5N$)N201222642

SURAT PERNYATAAN INVESTOR




Nama : dr. $oan raan )#aa

$abatan : Pemili# Sarana )poti# )#aa n=estor )poti# )#aa




Ti#ak pernah terli$at #en%an pelan%%aran peratran pern#an%&n#an%an #i $i#an%

o$at.


ini tida# benar.


penga+uan in )poti# )#aa beralamat di $l. 'an7aman8ar No. 2; Bo+ong#oneng, terusan

<ibadu8ut rtr0420 Kel. 'an7aman8ar Kab.Bandung.



!dr. $oan raan )#aa"


ampiran : 1 !satu" ber#as Kepada Yth :

Perihal : Permohonan Srat Izin Ker'a Kepala Dinas Kesehata

Tena%a Tekni" Ke(arma"ian )SIKTTK* Kabupaten Bandung

Di



Soreang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di baah ini :

Nama : ...............................................................................................

)lamat : ................................................................................................

/empat/anggal ahir : ................................................................................................

)sal Se#olahulusan /hn : ............................................................................... ................

N&.S/'//K : .................................................................................................

Dengan ini berma#sud menga+u#an surat permohonan untu# mendapat#an Surat in Ker+a

pada:

Nama Sarana KeAarmasian : ...............................................................................................

)lamat : ........................... Ke7amatan................... Kabupaten

Bandung.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini #ami lampir#an :

1. oto7op8 K/P Pemohon

2. oto7op8 S/'//K 8ang masih berla#u

6. oto7op8 +aah 8ang dilegalisir

4. PasAoto 5#uran 4>; !dua lembar"

3. Surat Keterangan Sehat dari do#ter

Demi#ian permohonan surat re#omendasi ini #ami buat, atas perhatiann8a #ami u7ap#an

terima #asih.


Pemohon

!..............................."



DAFTAR PERIN+IAN A!AT,SARANA APOTIK

Nama )poti# : )#aa

)lamat: : $l. 'an7aman8ar No. 2; Bo+ong#oneng, terusan <ibadu8ut

rtr0420 Kel. 'an7aman8ar Kab.Bandung.

NO. NAMA -ARAN UKURAN /UM!A0

A. A!AT , SARANA

1. emari (talase Buah ;2 'a# &bat Buah %

6 9e+a 'a7i# Buah 1

4 emari Khusus Nar#oti#a Buah 1

3 emari Khusus Psi#otropi#a Buah 1

; emari (s Buah 1

% emari )rsip Buah 1

9e+a Ker+a )pote#er Buah 1

ampu Darurat Buah 1

10 Pemadam Keba#aran BesarKe7il 2

11 Dispenser )Cua Buah 112 Kal#ulator Buah 2

16 /imbangan *ram Set 1



14 /imbangan 9iligram Set 1

-. 1ADA0 PENEMAS DAN PEM-UNKUS


1 (ti#et &bat uar embar Sample

2 (ti#et S8rup&bat &ral embar Sample

6 Plasti# Klip Ke7il Buah Se7u#upn8a

4 Plasti# Klip Sedang Buah Se7u#upn8a

3 Plasti# Klip Besar Buah Se7u#upn8a

; Kantong Plasti# Buah Se7u#upn8a

% Kertas Per#amen embar Se7u#upn8a

DAFTAR PERIN+IAN A!AT,SARANA APOTIK

Nama )poti# : )#aa

)lamat: : $l. 'an7aman8ar No. 2; Bo+ong#oneng, terusan <ibadu8ut

rtr0420 Kel. 'an7aman8ar Kab.Bandung.


+. PER!ENKAPAN UNTUK PENO!A0AN , PERA+IKAN

1. *elas 5#ur 30 ml 12 *elas 5#ur 100 ml 1

6 *elas 5#ur 230 ml 1

4 *elas Piala 100 ml 1

3 *elas Piala 230 ml 1

; *elas Piala 1000 ml 1

% <orong Ke7il 1

<orong Sedang 1

<orong Besar 1

10 Stemper 9ortir 7m 1

11 Stemper 9ortir 10 7m 112 Stemper 9ortir 13 7m 1

16 Spatel ogam Buah 1



14 <aan Penguap 63 ml Buah 1

13 <aan Penguap 100 ml Buah 1

1; Batang Pengadu# Buah 1

1% Pan7i Sedang Buah 1

1 Pot &bat Plasti# Besar Ke7il Se7u#upn8a1 ?ashtaAel Set 1

20 Kompor *as Set 1

21 'a# Pengering Set 1

D. A!AT ADMINISTRASI


1 Blang#o Pesanan &bat embar Sample

2 Blang#o Kartu Sto# embar Sample

6 Blang#o Salinan 'esep Kitansi embar Sample

4 Blang#o a#tur Nota Pen+ualan embar Sample3 Blang#o <atatan Nar#oti#a embar Sample

; orm aporan Nar#oti#a embar Sample

% Bu#u arma#ope ndonesia Buah 1

Bu#u Peraturan 55 di bidang )poti# Buah 1

)/K lain-lain Set 1

SURAT PERNYATAAN



Nomor S/') : 10413S/')-5N$)N201222642

No.K/P : 62046233040001




Akan ha#ir,$eker'a #i Apotek Aka2a "etiap hari "e"ai #en%an /a#2al Praktik 3an%

telah #i$at.


ini tida# benar.




penga+uan in )poti# )#aa beralamat $l. 'an7aman8ar No. 2; Bo+ong#oneng, terusan

<ibadu8ut rtr0420 Kel. 'an7aman8ar Kab.Bandung



!!'ia /riana Sis#a, S. arm., )pt"

S/').10413S/')-5N$)N201222642


ampiran : 1 !satu" ber#as Kepada Yth :

Perihal : Permohonan Srat Izin Kepala Dinas Kesehatan

Praktek Apoteker )SIPA* Kabupaten Bandung

Di

S&'()N*

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di baah ini :

Nama : 'ia /riana Sis#a, S.arm,. )pt

)lamat : 'an7aman8ar 'egen78 2 $l. 9urai No. 1 't' 004002 #el.


/empat/anggal ahir : Bu#ittinggi, 13 )pril 1

)sal Se#olahulusan /hn : 5ni=ersitas $enderal )hmad Yani 2012

N&.S/') : 10413S/')-5N$)N201222642



Dengan ini berma#sud menga+u#an surat permohonan untu# mendapat#an Surat in Pra#te#

)pote#er pada:

Nama Sarana KeAarmasian : )pote# )#aa

)lamat : $l. 'an7aman8ar No. 2; Bo+ong#oneng, terusan <ibadu8ut

rtr0420 Kel. 'an7aman8ar Kab.Bandung

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini #ami lampir#an :

1. oto7op8 K/P Pemohon

2. oto7op8 S/') 8ang dilegalisir

6. oto7op8 +aah 8ang dilegalisir

4. PasAoto 5#uran 4>; !dua lembar"3. Surat Keterangan Sehat dari do#ter

Demi#ian permohonan surat re#omendasi ini #ami buat, atas perhatiann8a #ami u7ap#an

terima #asih.


Pemohon

!'ia /riana Sis#a, S.arm,. )pt"



Kepada Yth.

Ka. Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung

Di E

/empat

Dengan @ormat,

Sa8a 8ang bertanda tangan di baah ini :


$abatan : )pote#er Pengelola )pote#

)lamat : 'an7aman8ar 'egen78 2 $l. 9urai No. 1 't' 004002

#el. 'an7aman8ar #e7. Baleendah

No. S) : 440%-)P/F-14-Din#es

No. SP) : 4400%.F.14SP)Din#es

9en8ata#an baha nama di baah ini :

Nama : 9eri 9eida



No. S/'//K :

)dalah benar sebagai /enaga /e#nis KeAarmasian di )pote# )#aa. Demi#ian surat

pern8ataan ini, atas perhatian dan per#enaann8a #ami u7ap#an terima #asih.

Bandung,

'ia /riana Sis#a, S. arm,. )pt

Persyaratan Bwt k Dinkes

Documents

Transcript of Persyaratan Bwt k Dinkes